姚永治，　權(quán)　濤，　管　生，　劉　朝，　李冬冬，　陳　振，　徐浩文

近年來顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療得到迅猛發(fā)展，但術(shù)后缺血并發(fā)癥仍有發(fā)生［1］，發(fā)生率為 5%～6%［2］。主要原因包括支架內(nèi)血栓形成、彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈、血管痙攣、導(dǎo)絲導(dǎo)管不當(dāng)操作所致血管損傷形成血栓等。經(jīng)顱多普勒（TCD）儀通過栓子高強(qiáng)度信號監(jiān)測微栓子，是微栓子監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)［3］。由于靈敏度與特異度較高，微栓子監(jiān)測成為頸動(dòng)脈支架成形術(shù)及動(dòng)脈瘤外科術(shù)中術(shù)后有效監(jiān)測手段。然而關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后微栓子監(jiān)測研究甚少［4-6］，支架植入、彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤不完全栓塞、動(dòng)脈瘤大小等是否與術(shù)后產(chǎn)生微栓子相關(guān)尚不清楚。為了探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)微栓子產(chǎn)生機(jī)制及其對預(yù)后的影響，本研究前瞻性分析術(shù)后即刻微栓子監(jiān)測、術(shù)后3 d頭顱MR彌散加權(quán)成像（DWI）檢查結(jié)果。

1　材料與方法

1.1　研究方法

2016年1月至2017年8月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院共對介入栓塞術(shù)后連續(xù)140例頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤患者嘗試進(jìn)行微栓子監(jiān)測（知情同意下于術(shù)后即刻實(shí)施），術(shù)后3 d作DWI檢查、神經(jīng)功能評估。收集患者臨床資料：①年齡、性別；②動(dòng)脈瘤大小、瘤頸、是否破裂、栓塞方式（支架輔助、單純栓塞）、即刻栓塞效果、手術(shù)時(shí)間；③住院期間藥物治療（包括肝素鈉、阿司匹林和氯吡格雷）；④血管危險(xiǎn)因素，如伴高血壓、糖尿病、吸煙史；⑤住院期間檢查（術(shù)后即刻微栓子監(jiān)測，術(shù)后1、5 d神經(jīng)系統(tǒng)檢查，術(shù)后3 d內(nèi)DWI檢查）。（表1）

1.2　治療過程

動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，全身肝素化（普通肝素，50～70 U/kg）。對瘤體破裂患者植入支架釋放時(shí)，靜脈給予負(fù)荷量鹽酸替羅非班（8 μg/kg，推注時(shí)間 3 min）［7］，并予以 0.1 μg·kg-1·min-1維持 24 h，替羅非班泵完前 2 h給予口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，后續(xù)每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg；對術(shù)中植入支架的瘤體未破裂患者，術(shù)前給予口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg至少 5 d。

表1　140例介入栓塞術(shù)微栓子產(chǎn)生機(jī)制分析

1.3　微栓子監(jiān)測方法及神經(jīng)功能評估

采用2000S型TCD診斷儀（北京悅琦創(chuàng)通科技公司）監(jiān)測微栓子。一2 MHz脈沖波監(jiān)護(hù)探頭通過彈性頭帶置于患側(cè)顳窗，待獲得同側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）最佳血流信號后固定探頭；MCA取樣深度50～60 mm，取樣容積8.0 mm，以盡可能低的增益清晰顯示多普勒頻譜圖。根據(jù)第九屆國際腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議制訂的微栓子信號（microembolic signal，MES）識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置MES相對強(qiáng)度閾值≥9 dB。微栓子隨著血流流動(dòng)在M模上可見，它是一種呈傾斜、單方向的高信號，在特定選擇深度光譜波形中可同時(shí)觀察。微栓子監(jiān)測時(shí)探頭需固定于載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，如頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤需固定于MCA M1段，并持續(xù)監(jiān)測30 min。

術(shù)后DWI檢查顯示散在點(diǎn)狀梗死灶為陽性結(jié)果。根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分評估神經(jīng)功能。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間數(shù)據(jù)比較依據(jù)資料性質(zhì)，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2　結(jié)果

術(shù)后即刻TCD儀監(jiān)測顯示24例（17.1%，24/140）患者有82個(gè)MES，平均每臺(tái)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（3.42±1.98）個(gè)，DWI檢查顯示 96 例（68.6%，96/140）有梗死灶（包括TCD儀監(jiān)測MES陽性24例），見圖1。術(shù)后出現(xiàn)缺血并發(fā)癥13例（9.3%），DWI梗死灶均陽性，其中MES陽性9例，平均每臺(tái)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（3.67±1.66）個(gè)；患者缺血癥狀均較輕（術(shù)后1周mRS評分均≤2分）。支架輔助栓塞患者M(jìn)ES陽性率顯著高于單純彈簧圈栓塞患者（25.8%對 2.0%，χ2=13.491，P＜0.000 1）。MES、DWI梗死灶與缺血并發(fā)癥均呈相關(guān)性（Kendall相關(guān)系數(shù)分別為0.404、0.217，P值分別為＜0.000 1、0.011）；MES 與 DWI梗死灶也呈相關(guān)性（Pearson 相關(guān)系數(shù) 0.470，P＜0.001）。

圖1　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后微栓子監(jiān)測和DWI檢查影像

比較術(shù)后即刻MES數(shù)和術(shù)后DWI梗死灶患者間年齡、性別、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤是否破裂、栓塞效果、手術(shù)時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；比較兩者伴有高血壓、糖尿病和吸煙史因素，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3　討論

栓塞缺血事件仍然是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)主要問題之一。MES監(jiān)測可預(yù)測缺血事件發(fā)生。一項(xiàng)關(guān)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者前瞻性研究表明，微栓子是早期缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的強(qiáng)力預(yù)測因素［6］，其陽性患者復(fù)發(fā)是陰性患者的10倍。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者同側(cè)MCA MES發(fā)生率＞2 個(gè)/h 時(shí)，局部缺血風(fēng)險(xiǎn)增加［8］。Klotzsch 等［9］報(bào)道對35例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者彈簧圈栓塞治療前后腦動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端微栓子進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)癥狀性缺血患者檢出MES數(shù)較高，這似支持了暫時(shí)性神經(jīng)功能缺陷由微栓塞事件引起之假設(shè)。有關(guān)未破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后MES與DWI陽性病變間統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性已見報(bào)道［10］，但MES和DWI陽性病灶與缺血并發(fā)癥間統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性尚未見報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻MES和DWI陽性病灶與栓塞事件有相關(guān)性。研究表明，動(dòng)脈瘤支架內(nèi)或鄰近血管血栓形成主要發(fā)生于栓塞后 6～12 h，可發(fā)現(xiàn)較多 MES［11］。目前微栓子監(jiān)測最為準(zhǔn)確的方法是監(jiān)測MCA，因?yàn)楸O(jiān)測過程中須佩戴監(jiān)護(hù)頭架，最少需30 min，手持探頭監(jiān)測則會(huì)引起干擾。本研究入組動(dòng)脈瘤均位于頸內(nèi)動(dòng)脈，研究結(jié)果可能適用于其它顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈瘤大小與DWI檢測陽性病灶有關(guān)［12］。大動(dòng)脈瘤易形成湍流，導(dǎo)致血栓形成。對于大或?qū)掝i動(dòng)脈瘤（≥4 mm），通常術(shù)中需應(yīng)用更多彈簧圈，或應(yīng)用雙導(dǎo)管、球囊重塑或支架輔助技術(shù)。支架輔助顯著增加微栓子風(fēng)險(xiǎn)，可能源于血管表面血栓形成和血管壁損傷［13］；支架作為異物，也可能是微栓子產(chǎn)生原因之一。本研究中支架輔助栓塞術(shù)后顯示更多MES和DWI陽性病灶。

基于本研究結(jié)果，擬提出3個(gè)臨床應(yīng)用。首先，高M(jìn)ES可作為密切關(guān)注患者術(shù)后病情之依據(jù)；第二，早期MES檢測結(jié)果可預(yù)測術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療方案選擇；第三，早期高M(jìn)ES可作為進(jìn)一步DWI檢查的陽性指標(biāo)，DWI陽性率高達(dá)55%。但有癥狀的神經(jīng)功能缺損患者DWI陽性率僅為3%～6%［14］。

表2　術(shù)后即刻MES數(shù)、DWI梗死灶影響因素比較

盡管MES與圍手術(shù)期缺血并發(fā)癥關(guān)系密切，但其檢測技術(shù)尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。其原因可能在于缺乏大型多中心、前瞻性研究，缺少分析、解釋和記錄所需專業(yè)知識(shí)，以及缺乏可靠的MES檢測系統(tǒng)（TCD儀不能區(qū)分小的無聲微栓子）。

本研究不足之處在于缺乏TCD和DWI檢查術(shù)前術(shù)后對比；未予區(qū)分氣體和紅細(xì)胞微栓子；受TCD設(shè)備限制，較多患者（12.5%，20/160）顳窗不透聲而排除；未予分析未破裂動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期口服抗血小板藥物是否有減少M(fèi)ES作用（患者術(shù)前3 d均因接受阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg治療）。

本研究結(jié)論認(rèn)為，支架輔助栓塞是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后產(chǎn)生微栓子的主要危險(xiǎn)因素，缺血癥狀多較輕。TCD微栓子監(jiān)測可作為預(yù)測顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后缺血并發(fā)癥的非侵入性、便捷、有效方法。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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