張金偉，崔元濤，宋世輝

原 發(fā) 自 發(fā) 性 氣 胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）是指無(wú)外源性因素或肺部基礎(chǔ)疾病的情況下，氣體在胸膜腔的自發(fā)蓄積。其常見(jiàn)于年輕瘦高體型男性，超過(guò)80%的患者的發(fā)病年齡在16～25周歲，男性和女性年發(fā)病率分別約（18～24）/10萬(wàn)和（6～9.8）/10萬(wàn)［1］。氣胸量＜20% 的PSP患者的治療方法為觀察、吸氧法；氣胸量＞20%采用胸腔閉式引流、手術(shù)治療。但對(duì)于首次發(fā)作的PSP，氣胸量＞20%，或雖＜20%但伴有胸痛、憋氣等臨床癥狀，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）及英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（British Thoracic Society Pleural Disease，BTS）臨床指南均推薦胸腔閉式引流為首選治療方法，手術(shù)治療僅適用于持續(xù)漏氣＞5 d、血?dú)庑?、高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)暴露（如潛水員、空乘）情況［2-3］。因此，臨床上多數(shù)PSP患者，尤其是首次發(fā)病患者，首要治療方法仍為胸腔閉式引流，加之多數(shù)患者年齡偏?。▽?shí)際上未成年患者亦不在少數(shù)），家屬對(duì)于手術(shù)治療顧慮較大，而更傾向于創(chuàng)傷更小的保守治療。采用的治療方法不同，PSP的復(fù)發(fā)率也不同，大致在20%～60%［4］。PSP復(fù)發(fā)的研究多數(shù)集中于胸腔鏡/開胸手術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素，而占相當(dāng)大比例的保守治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素研究報(bào)道較少［5-6］。另外，多數(shù)既往研究納入患者年齡跨度較大，可能會(huì)混雜著潛在的繼發(fā)氣胸的患者［5］。本研究旨在探討13～25歲青少年P(guān)SP胸腔閉式引流后復(fù)發(fā)的影響因素，以使高危患者盡快接受手術(shù)治療，降低后續(xù)復(fù)發(fā)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年5月—2015年5月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科收治的青少年P(guān)SP患者123例。主要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及X線檢查進(jìn)行確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PSP為首次發(fā)作；（2）年齡13～25歲；（3）接受胸腔閉式引流治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因引流后并發(fā)癥（長(zhǎng)期漏氣、血?dú)庑兀┗蚧颊弑救藦?qiáng)烈意愿行手術(shù)治療者；（2）繼發(fā)自發(fā)性氣胸（SSP）〔肺氣腫、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘等〕；（3）創(chuàng)傷性氣胸；（4）對(duì)側(cè)再發(fā)氣胸者。本研究納入患者均知情同意。

1.2 研究方法 患者復(fù)發(fā)情況通過(guò)電話隨訪，其中15個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者為病情復(fù)發(fā)。根據(jù)病情是否有復(fù)發(fā)，將患者分為未復(fù)發(fā)組（n=96）和復(fù)發(fā)組（n=27）。收集并比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、氣胸發(fā)生的部位（左、右、雙側(cè)）、引流管帶管時(shí)間、肺大皰病變程度分級(jí)、氣胸量。

1.2.1 肺大皰病變程度分級(jí) 患者常規(guī)肺復(fù)張后，由本院醫(yī)師行胸部高分辨率（HR）CT檢查，詳細(xì)記錄患者HRCT上肺大皰的直徑、數(shù)量及分布情況。并對(duì)肺大皰病變程度分級(jí)：肺大皰直徑＜1 cm，僅出現(xiàn)1次，出現(xiàn)在同側(cè)，分別計(jì)1分；肺大皰直徑＞1 cm，出現(xiàn)多于1次，出現(xiàn)在雙側(cè)，分別計(jì)2分。按照大皰直徑、數(shù)量、分布情況得分將其病變程度分為3級(jí)，輕度為1～2分，中度為 3～4 分，重度為 5～6 分［7］。

1.2.2 氣胸量判斷 根據(jù)BTS臨床指南，按照肺門水平肺邊界到胸壁的距離，＜2 cm者為少量氣胸，＞2 cm者為大量氣胸［3］。由本院醫(yī)師對(duì)患者行胸腔閉式引流術(shù)，局部麻醉，經(jīng)腋前線第3肋間置入20～28 F引流管，若患者持續(xù)漏氣＞7 d，建議患者接受手術(shù)治療，即胸腔鏡肺大皰切除+胸膜固定術(shù)，若患者接受手術(shù)，則自動(dòng)出組；若患者拒絕手術(shù)，則繼續(xù)帶管引流。所有患者均順利拔管出院，未出現(xiàn)血胸、膿胸并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、吸煙史、氣胸發(fā)生部位、引流管帶管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、BMI、肺大皰病變程度分級(jí)、氣胸量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。2.2 青少年P(guān)SP胸腔引流后復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析 以青少年P(guān)SP胸腔閉式引流后是否復(fù)發(fā)為因變量，根據(jù)單因素分析結(jié)果與臨床實(shí)際，將年齡、BMI、吸煙史、肺大皰病變程度分級(jí)、氣胸量為自變量（各變量賦值見(jiàn)表2）進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，年齡、肺大皰病變程度分級(jí)、氣胸量為青少年P(guān)SP胸腔閉式引流后是否復(fù)發(fā)的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 青少年原發(fā)自發(fā)性氣胸胸腔閉式引流后復(fù)發(fā)影響因素的變量賦值情況Table 2 Assignment for the associated factors for PSP recurrence after closed chest drainage in adolescents

表3 青少年原發(fā)自發(fā)性氣胸胸腔閉式引流后復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for the associated factors for PSP recurrence after closed chest drainage in adolescents

3 討論

首次發(fā)病PSP治療需達(dá)到2個(gè)目的：排除胸膜腔積氣；如有必要，防止復(fù)發(fā)。PSP引流后如何防止復(fù)發(fā)是一個(gè)臨床爭(zhēng)議的熱點(diǎn)話題。CHEN等［8］在常規(guī)引流后給予二甲胺四環(huán)素，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率明顯降低。CHEN等［8］研究所用的胸膜固定劑，我國(guó)目前應(yīng)用較少，且應(yīng)用化學(xué)性胸膜固定術(shù)造成胸膜粘連，是否增加后期可能的開胸手術(shù)難度，粘連劑遠(yuǎn)期安全性等都是目前爭(zhēng)議的話題［9］。BTS臨床指南推薦化學(xué)性胸膜固定術(shù)僅適用于單純引流失敗以及不愿意或不適宜手術(shù)治療的患者［3］。綜合上述情況，本研究入組患者胸腔閉式引流術(shù)后均未常規(guī)給予化學(xué)性胸膜粘連劑。

對(duì)于胸腔引流管的選擇，早期ACCP臨床指南推薦所有氣胸量＞20%的PSP患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的20～32 F引流管［2］，而2010年BTS臨床指南則建議可考慮用細(xì)管（豬尾巴管），可起到同等的引流效果［3］。近期隨機(jī)對(duì)照研究采用16 G中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流，與傳統(tǒng)粗管引流相比，引流成功率更高、術(shù)后并發(fā)癥更少、患者住院時(shí)間更短［10］。但關(guān)于兩種引流方式對(duì)于復(fù)發(fā)率的影響尚未明確，鑒于對(duì)該問(wèn)題的爭(zhēng)議，且本中心有細(xì)管引流后堵塞的情況，本研究所有入組患者均接受20～28 F的引流管行胸腔閉式引流，全組未出現(xiàn)引流管堵塞、及血胸、胸腔感染并發(fā)癥。首發(fā)PSP引流后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析，既往文獻(xiàn)報(bào)道較少，SADIKOT等［11］回顧性研究了153例PSP經(jīng)單純閉式引流患者，隨訪4年，發(fā)現(xiàn)氣胸復(fù)發(fā)率在女性及高瘦型男性中較高，并發(fā)現(xiàn)戒煙可降低氣胸復(fù)發(fā)率。LIPPERT等［12］研究發(fā)現(xiàn)年齡偏小和吸煙史是單純引流后PSP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。CHAN等［13］研究發(fā)現(xiàn)初始?xì)庑亓康拇笮?duì)于復(fù)發(fā)率有影響，認(rèn)為氣胸量＞40%者相對(duì)于氣胸量小者引流后有更高的復(fù)發(fā)率，這點(diǎn)與本研究結(jié)果一致。

PSP的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是胸頂肺大皰破裂所致［14］。接受手術(shù)治療的氣胸患者多數(shù)可在胸頂發(fā)現(xiàn)大皰樣改變。CT尤其是HRCT是術(shù)前確診此類大皰樣改變的最重要手段。關(guān)于大皰樣改變與復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)，既往文獻(xiàn)報(bào)道爭(zhēng)議較大。SMIT等［15］的病例對(duì)照研究比較了首發(fā)與復(fù)發(fā)PSP患者HRCT上大皰樣改變的不同，發(fā)現(xiàn)并無(wú)顯著差異，認(rèn)為此不能作為PSP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。相反，CASALI等［7］研究發(fā)現(xiàn)HRCT上胸頂大皰樣改變與同側(cè)氣胸的復(fù)發(fā)關(guān)聯(lián)密切，而且，多發(fā)大皰相比于單發(fā)更能增加復(fù)發(fā)幾率，這與本次研究結(jié)果類似。另一個(gè)爭(zhēng)議話題是首發(fā)PSP患者對(duì)側(cè)大皰樣改變是否是對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素？HUANG等［16］研究得出了肯定的結(jié)論，指出CT可用來(lái)預(yù)測(cè)PSP患者對(duì)側(cè)氣胸的復(fù)發(fā)。但該問(wèn)題受限于患者數(shù)量少，目前研究相對(duì)較少，仍然需要更有力的論證。

關(guān)于吸煙與PSP復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)，既往研究報(bào)道，吸煙可分別使男女性自發(fā)性氣胸風(fēng)險(xiǎn)增加9倍和22倍［17］。CHENG等［18］研究了115例患者肺大皰切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)吸煙者與不吸煙者相比，肺組織呼吸性細(xì)支氣管炎的病理改變更明顯，術(shù)前及術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率均更高。SAYAR等［19］研究發(fā)現(xiàn)吸煙患者及吸煙指數(shù)大者所患?xì)庑亓扛?。本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙與PSP復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)，鑒于既往研究多將PSP與SSP綜合分析，而SSP可能與吸煙的關(guān)系更加密切。因此，本研究認(rèn)為吸煙甚至吸煙指數(shù)對(duì)氣胸復(fù)發(fā)的影響應(yīng)該將PSP與SSP單獨(dú)分析，以減少偏倚發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)PSP復(fù)發(fā)患者有更低的BMI、更小的年齡，既往研究指出，青少年時(shí)期胸廓垂直距離的增加大于水平距離，這種垂直徑的快速增長(zhǎng)造成胸頂負(fù)壓，進(jìn)而形成大皰樣改變，大皰破裂造成氣胸。這就解釋了為什么PSP好發(fā)于瘦高體型的青少年［20］，但仍然需要有力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)年齡和體型對(duì)于復(fù)發(fā)的影響。

氣胸量與復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性研究相對(duì)較少，RYU等［21］研究發(fā)現(xiàn)在肺被完全壓縮的氣胸患者較部分壓縮者，其復(fù)發(fā)率及持續(xù)漏氣時(shí)間均顯著升高。SAYAR等［19］的前瞻性研究將181例PSP患者按照氣胸量大?。ǎ?0%、＜50%）分組，發(fā)現(xiàn)大量氣胸者肺漏氣時(shí)間延長(zhǎng)，建議此類患者及早接受手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組患者大量氣胸比例明顯大于未復(fù)發(fā)組，且發(fā)現(xiàn)大量氣胸為復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于大量氣胸患者保守治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高，應(yīng)加強(qiáng)重視。

本研究綜合既往文獻(xiàn)情況，綜合選取可能與PSP初始治療后復(fù)發(fā)的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素。結(jié)合本中心病例情況發(fā)現(xiàn)，年齡小、發(fā)病時(shí)大量氣胸及肺部重度大皰樣病變是首發(fā)PSP患者引流后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此建議對(duì)于此類患者早期積極手術(shù)治療，以減輕復(fù)發(fā)造成的臨床風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究局限性在于為回顧性研究，有一定局限，另外，樣本量偏小，因影響復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素較多，建議進(jìn)行更有力的多中心前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步論證各個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)于PSP復(fù)發(fā)的影響。

作者貢獻(xiàn)：張金偉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；張金偉、崔元濤、宋世輝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，進(jìn)行論文的修訂，進(jìn)行英文的修訂；張金偉、崔元濤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；崔元濤、宋世輝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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