張新玉，安帥，黃江，劉利民

髖部（股骨頸和股骨粗隆間）是老年人好發(fā)骨折部位之一，2000年全球60歲以上老年人髖部骨折者約150萬(wàn)，2050年將達(dá)到630萬(wàn)，而亞洲將占到50%以上［1］，我國(guó)60歲以上老年人髖部骨折發(fā)生率高達(dá)30%［2］。由于年老體弱、疾病纏身，髖部骨折后常常容易引發(fā)各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，研究顯示老年人髖部骨折患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)17%～33%［3-5］。髖部骨折的危險(xiǎn)因素有很多，部分是不可控制的，而部分是可以控制的，可控因素包括術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后照護(hù)者、康復(fù)訓(xùn)練等。國(guó)外對(duì)老年人髖部骨折1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素有較全面的研究，而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究尚不夠全面［6-7］。本研究選取了24項(xiàng)因素進(jìn)行分析研究，力求尋找出導(dǎo)致我國(guó)老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014—2015年于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院治療的一側(cè)髖部（包括股骨頸及股骨粗隆間）骨折患者285例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲者；（2）行內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者；（3）骨折前有一定的活動(dòng)能力，認(rèn)知功能正常者；（4）致傷原因?yàn)樯顐?。排除?biāo)準(zhǔn)：（1）車(chē)禍、高空墜落等高能量傷或多發(fā)傷者；（2）病理性骨折者；（3）既往有骨折手術(shù)史者；（4）失訪者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過(guò)查閱病歷收集患者一般資料（包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、居住地、收入水平、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)模式），住院相關(guān)資料〔包括住院天數(shù)、術(shù)前合并內(nèi)科疾病、入院時(shí)血紅蛋白水平、入院時(shí)清蛋白水平、受傷到手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、住院期間肺部感染情況〕，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。于術(shù)后1年通過(guò)電話隨訪、門(mén)診復(fù)查或社區(qū)協(xié)助訪視收集術(shù)后親屬照護(hù)情況、抗骨質(zhì)疏松治療情況、康復(fù)訓(xùn)練情況，對(duì)于死亡者記錄其死亡時(shí)間和死亡原因。

1.2.2 相關(guān)定義 將以下內(nèi)科疾病納入術(shù)前內(nèi)科合并癥進(jìn)行分析：（1）高血壓：既往專(zhuān)科診斷為高血壓；（2）冠心病：既往有心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師診療史，明確診斷為冠心??；（3）陳舊性心肌梗死：既往心肌梗死史、心電圖提示病理性Q波；（4）糖尿?。?型糖尿病或2型糖尿病史，既往專(zhuān)科診斷明確；（5）腦血管疾?。孩倌X梗死：顱腦CT或MRI提示腦梗死灶；②腦血管意外后遺癥：既往腦梗死或腦出血病史并遺留有后遺癥。所有以上指標(biāo)均取離術(shù)前最近的結(jié)果，并詳細(xì)記錄。

術(shù)前ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)：健康，除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾??；Ⅱ級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾??；Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力；Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；Ⅴ級(jí)：病情危篤，生命難以維持的瀕死患者［8］。本研究無(wú)V級(jí)者。

術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：依據(jù)骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）診療指南［9］進(jìn)行診斷和治療，包括僅使用基礎(chǔ)藥（如鈣制劑+維生素D）至少3個(gè)月，或結(jié)合應(yīng)用如降鈣素等抗骨吸收藥物者。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：包括養(yǎng)老院、社區(qū)、醫(yī)院或接收過(guò)培訓(xùn)的家庭照護(hù)者指導(dǎo)下的康復(fù)鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Cox回歸分析老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率的比較 不同年齡、收入水平、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)模式、術(shù)前合并內(nèi)科疾病的數(shù)量、合并冠心病情況、入院時(shí)血紅蛋白水平、入院時(shí)清蛋白水平、術(shù)前ASA分級(jí)、住院期間肺部感染情況、有無(wú)親屬照護(hù)、是否術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療、是否康復(fù)訓(xùn)練的老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、居住地、住院天數(shù)、合并高血壓/糖尿病/陳舊性心肌梗死/腦血管疾病情況、受傷到手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、BMI老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的Cox回歸分析 以老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)是否死亡為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡（賦值：60～74歲=1，75～84歲=2，≥85歲= 3）、收入水平（賦值：＜1 500元 =1，1 500～3 000元 =2，＞3 000元 =3）、婚姻狀況（賦值：有配偶=1，無(wú)配偶=2）、文化程度（賦值：文盲=1，小學(xué)及初中=2，高中及以上=3）、醫(yī)療保險(xiǎn)模式（賦值：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)=1，農(nóng)村合作醫(yī)療=2）、術(shù)前合并內(nèi)科疾病的數(shù)量（賦值：≤2種=1，≥3種=2）、骨折前合并冠心?。ㄙx值：是=1，否=0）、入院時(shí)血紅蛋白水平（賦值：＜120 g/L=1，≥120 g/L=2）、入院時(shí)清蛋白水平（賦值：≤35 g/L=1，＞35 g/L=2）、術(shù)前ASA分級(jí)（賦值：Ⅰ～Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ～Ⅳ級(jí)=2）、住院期間肺部感染情況（賦值：是=1，否=0）、有無(wú)親屬照護(hù)（賦值：有親屬照護(hù)=1，無(wú)親屬照護(hù) =2）、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療（賦值：是=1，否=0）、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練（賦值：是=1，否=0）為自變量，進(jìn)行Cox回歸分析。結(jié)果顯示，無(wú)親屬照護(hù)、術(shù)后未接受抗骨質(zhì)疏松治療是老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表 2）。

表1 不同特征老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率的比較Table 1 Univariate analysis of the risk factors for 1-year mortality in elderly patients after hip fracture surgery by sociodemographic data

3 討論

髖部是老年人高發(fā)骨折部位之一，由于老年人多體弱多病，并存病多，活動(dòng)能力差，多伴有骨質(zhì)疏松，骨折愈合慢，非手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致老年人長(zhǎng)期臥床，并且并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已非首選［10］。但是，手術(shù)治療又存在諸如高齡、圍術(shù)期肺部感染、低血紅蛋白、高ASA分級(jí)等死亡危險(xiǎn)因素，即便順利出院還存在如各種并發(fā)癥、并存病、不能被良好照護(hù)等高危因素。因此，老年人髖部骨折亦常被稱(chēng)為老年人的“最后一次骨折”［3］。既往對(duì)老年人髖部骨折術(shù)后的研究較多的危險(xiǎn)因素是年齡、入院時(shí)血紅蛋白和清蛋白等因素，但對(duì)于收入情況、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等研究較少，故本研究主要對(duì)一些人們?nèi)菀缀鲆暤囊蛩剡M(jìn)行探討。

表2 老年人髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的Cox回歸分析Table 2 Cox regression analysis of the possible factors associated with 1-year mortality in elderly patients after hip fracture surgery

3.1 年齡 本研究285例髖部骨折老年人中，60～74歲93例，占32.6%；75～84歲141例，占49.5%；85歲及以上51例，僅占17.9%。有研究顯示年齡＞60歲是老年人髖部骨折死亡的危險(xiǎn)因素［3，11］。年齡越大，其機(jī)能越老化，抗打擊能力越差，死亡率越高。本研究結(jié)果顯示，60～74歲者死亡率為4.3%，75～84歲死亡率為16.3%，85歲及以上死亡率高達(dá)27.5%。75～84歲及為老年人髖部骨折的高發(fā)年齡段，85歲以上為高死亡率年齡組，對(duì)于高齡患者無(wú)論是住院還是出院期間均應(yīng)給予高度關(guān)照。

3.2 收入 本研究結(jié)果顯示死亡患者收入都在3 000元以下，而3 000元以上者死亡率為0。MAGAZINER等［12］亦發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)狀況差的老年人，不能為其提供更好的家庭護(hù)理，影響術(shù)后康復(fù)效果。收入太低者，支付能力差，對(duì)康復(fù)的要求較消極，治療信心亦不足，均可能是影響患者死亡率的原因。

3.3 住院期間肺部感染 髖部骨折術(shù)后以肺部感染并發(fā)癥危害最大。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭是髖部骨折患者最主要的死亡原因［4，13］，老年人一旦肺部感染，其缺氧即可引起全身器官的功能失常，或?qū)е露嗥鞴俟δ芩ソ?，甚至死亡。本研究患者住院期間出現(xiàn)肺部感染者，術(shù)后1年內(nèi)的死亡率為25.3%，高于無(wú)肺部感染者的0.8%。另外也有研究表明術(shù)后新發(fā)肺部感染在所有的髖部骨折患者中發(fā)生率為4%～9%，合并肺部感染患者30 d的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)肺部感染者的8.2倍［14］。因此，術(shù)前、術(shù)后采取積極預(yù)防措施，并將措施延伸到社區(qū)或家庭以避免肺部感染發(fā)生，是降低老年人髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率的重要方法。

3.4 入院時(shí)血紅蛋白與清蛋白水平 本研究中發(fā)現(xiàn)血紅蛋白＜120 g/L、清蛋白≤35 g/L的患者術(shù)后1年內(nèi)的死亡率高于血紅蛋白≥120 g/L、清蛋白＞35 g/L的患者，與KIEFFER等［15］及MAXWELL等［16］得出的結(jié)論一致。入院后積極糾正貧血及低蛋白血癥，對(duì)患者術(shù)后的生存有重大意義。

3.5 抗骨質(zhì)疏松治療 老年人髖部骨折是骨質(zhì)疏松患者的最嚴(yán)重后果，本研究顯示未接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者術(shù)后1年內(nèi)的死亡率高于抗骨質(zhì)疏松治療的患者。178例給予抗骨質(zhì)疏松治療者僅1例死亡，死亡率為0.6%，而107例未行抗骨質(zhì)疏松治療者死亡40例，死亡率高達(dá)37.4%。這與DEBOTTIS等［17］得出的抗骨質(zhì)疏松治療可降低老年人髖部骨折死亡風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論相一致?？构琴|(zhì)疏松治療既有利于促進(jìn)骨愈合，增加肌肉功能，也有利于提高患者自信。雖然本研究不能顯示抗骨質(zhì)疏松治療本身能降低患者術(shù)后1年內(nèi)的死亡率，但有利于引起照護(hù)者的注意，其綜合效應(yīng)一定有利于患者康復(fù)和生存率的提升。

3.6 有無(wú)親屬照護(hù) 本研究有親屬照護(hù)的老年人術(shù)后1年內(nèi)的死亡率為2.6%，無(wú)親屬照護(hù)的老年人術(shù)后1年內(nèi)的死亡率為67.3%。髖部骨折后的疼痛、活動(dòng)障礙、能否康復(fù)的不確定感都會(huì)影響老年人的心理，如抑郁既是老年人髖部骨折術(shù)后常見(jiàn)心理問(wèn)題，國(guó)外報(bào)道抑郁發(fā)生率達(dá)9%～47%［18］；再者，家庭是提供照護(hù)、經(jīng)濟(jì)、精神與情感等方面支持的主要來(lái)源，與配偶同住者的日常生活活動(dòng)能力顯著高于無(wú)配偶陪護(hù)的患者［19-20］。因此，髖部骨折術(shù)后提高照護(hù)者的參與率，尤其鼓勵(lì)家人參與，對(duì)降低術(shù)后病死率幫助較大。

3.7 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 本研究結(jié)果顯示，54例行康復(fù)鍛煉者3例死亡，死亡率僅5.6%；231例未進(jìn)行康復(fù)者死亡38例，死亡率達(dá)16.5%。SMITH等［21］研究亦發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練有利于骨折術(shù)后康復(fù)，有利于降低術(shù)后死亡率。由于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受平均住院日等制約，術(shù)后2周大部分已出院，出院后康復(fù)訓(xùn)練也不被重視，致使大部分患者得不到任何康復(fù)訓(xùn)練［22］。本研究中285例患者僅54例（18.9%）得到康復(fù)鍛煉。因此，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練也是減少術(shù)后1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)的重要手段。

本研究涉及的24項(xiàng)影響因素，14項(xiàng)為危險(xiǎn)因素，無(wú)親屬照護(hù)、術(shù)后未接受抗骨質(zhì)疏松治療為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除年齡、收入情況等不可控因素?zé)o法干預(yù)外，人們往往更習(xí)慣于對(duì)貧血、低蛋白血癥、肺部感染等圍術(shù)期問(wèn)題進(jìn)行積極處理，而忽視是否有照護(hù)者、是否抗骨質(zhì)疏松治療、是否行康復(fù)訓(xùn)練，以上因素亦是老年髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)高死亡率的危險(xiǎn)因素，甚至為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以，提倡術(shù)后重視匹配照護(hù)者，鼓勵(lì)家人參與；強(qiáng)調(diào)術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)訓(xùn)練；提高家庭及社區(qū)等患者出院后管理者的認(rèn)識(shí)，以降低老年髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率。

本研究不足之處在于研究為回顧性研究，收集數(shù)據(jù)時(shí)可能會(huì)有一定的偏差，且僅對(duì)北京市1家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，可以反映該醫(yī)院的髖部骨折術(shù)后的死亡情況及影響因素，研究結(jié)果外推時(shí)需結(jié)合醫(yī)院具體情況進(jìn)行分析。

作者貢獻(xiàn)：張新玉負(fù)責(zé)分析數(shù)據(jù)和論文撰寫(xiě)；安帥負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析和文章修改；黃江負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的組織實(shí)施和數(shù)據(jù)收集；劉利民負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、組織、實(shí)施及數(shù)據(jù)整理工作。

本文無(wú)利益沖突。

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