成撒諾，何坪*，鄧宇，潘倫，胡彬，吳建華，鄧忠泉

2016年，國家衛(wèi)生計生委、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好2016年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕27號）指出：縣區(qū)級是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目組織實施管理主體。省、市兩級衛(wèi)生計生和財政部門要加大對縣區(qū)級的考核力度，包括項目組織管理情況，資金的保障、管理和使用情況，各項任務(wù)完成情況等。強化縣區(qū)本級考核工作，縣區(qū)級每年要對轄區(qū)內(nèi)所有承擔(dān)項目任務(wù)的機構(gòu)開展一次綜合考核。目前由于各個地區(qū)的經(jīng)濟、地域的差異，我國的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)缺乏有效的績效評估體系［1］。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核評估體系需要結(jié)合不同地區(qū)、不同規(guī)模機構(gòu)的特點，才能真實有效地起到績效考核的作用。重慶市是西部唯一的直轄市和國家中心城市，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)特征非常典型［2］。近年來重慶各區(qū)縣績效考核的實施方案差異較大，缺乏有效且規(guī)范的反應(yīng)性指標(biāo)和效率性指標(biāo)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的激勵作用有待加強［3］。因此，制定具有重慶市特點的、科學(xué)的、可量化的績效評估體系，是充分響應(yīng)國家政策、強化縣區(qū)級基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的重要舉措。本研究結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求和重慶市實際情況，采用德爾菲法（Delphi method）構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)體系，以期為重慶市及西部各地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評估提供理論依據(jù)和實踐經(jīng)驗。

1 研究方法

1.1 德爾菲法

1.1.1 成立課題工作組 本研究課題工作組共由11人組成，工作組成員分別來自高校、衛(wèi)生行政機關(guān)、基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。課題工作小組成員中博士1名，碩士5名，學(xué)士5名，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核非常熟悉。其主要任務(wù)包括：初步擬定績效考核指標(biāo)群、遴選咨詢專家、編制專家咨詢表、組織咨詢活動并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.1.2 確定咨詢專家 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事公共衛(wèi)生服務(wù)或全科醫(yī)生培養(yǎng)相關(guān)工作5年以上；（2）熟悉基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核評估過程；（3）具有豐富的實踐經(jīng)驗；（4）熱心支持本課題研究；（5）中級以上職稱。共選取重慶市來自衛(wèi)生行政管理部門、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的6名專家作為咨詢對象。

1.1.3 初步擬定績效考核評估指標(biāo)體系 通過文獻分析法查詢國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)績效考核指標(biāo)體系的文獻，緊密結(jié)合重慶市實際情況，明確影響重慶市公共衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)績效的因素。本課題工作組借鑒現(xiàn)階段我國已建成的、重慶市正在使用的重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評估指標(biāo)體系［4］，初步擬定評估指標(biāo)體系。

1.1.4 開展專家咨詢活動 于2016年9月—2017年3月，根據(jù)德爾菲法的流程，通過紙質(zhì)信函的方式發(fā)放和回收問卷，進行了兩輪專家咨詢。根據(jù)初步擬定的重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)體系，設(shè)計第1輪專家咨詢表。第1輪專家咨詢表內(nèi)容包括問卷填寫說明和要求；專家基本信息，包括專家的一般情況（性別、年齡、工作年限、職稱、工作單位等）；績效考核評估指標(biāo)，包括5項一級指標(biāo)、25項二級指標(biāo)、65項三級指標(biāo)，每個條目的重要性按照Likert 5級評分法分為很不重要、不重要、一般重要、重要、十分重要5個等級，分別計1、3、5、7、9分［5］。并設(shè)專家意見欄，專家可對條目進行補充、刪減及修改。還要求專家對初步擬定的指標(biāo)進行熟悉程度和判斷依據(jù)打分。將專家對指標(biāo)的熟悉程度分為5個等級，分別為非常熟悉、比較熟悉、一般、了解一點、不熟悉，對應(yīng)的量化值分別為1、0.8、0.6、0.4、0.2［6］。專家的判斷依據(jù)及其影響程度見表1［6］。根據(jù)每項指標(biāo)的重要性得分計算出每項指標(biāo)的滿分頻率、變異系數(shù)。對第1輪咨詢結(jié)果整理后，結(jié)合專家意見和建議對指標(biāo)進行修改后形成了包含5項一級指標(biāo)、26項二級指標(biāo)、65項三級指標(biāo)的第2輪專家咨詢表。并將第1輪指標(biāo)的重要性平均得分和專家的書面建議匿名反饋給進行第2輪咨詢的專家，第2輪專家再次對指標(biāo)的重要性進行打分。最后對專家咨詢的結(jié)果進行統(tǒng)計描述，計算出指標(biāo)體系的信度，確定最后的指標(biāo)體系。

表1 判斷依據(jù)的等級化量表Table 1 Quantized values of the bases for the experts' judgments

1.2 指標(biāo)篩選和權(quán)重的確立 根據(jù)指標(biāo)重要性得分的算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)及滿分頻率，結(jié)合專家建議，篩選指標(biāo)。采用百分位數(shù)法，確定指標(biāo)的界值。以滿分頻率第15位百分位數(shù)、算術(shù)均數(shù)第15位百分位數(shù)、變異系數(shù)的第85位百分位數(shù)為界值。本研究計算得出，以滿分頻率數(shù)值＞16.67%或算術(shù)均數(shù)數(shù)值＞6.33，且變異系數(shù)數(shù)值＜0.28為各指標(biāo)的入選標(biāo)準(zhǔn)，但僅當(dāng)上述條件均不滿足時才考慮刪除，刪除指標(biāo)時應(yīng)謹慎處理，結(jié)合實際情況并充分結(jié)合專家的意見和建議。課題組對兩輪咨詢結(jié)果再次進行分析和討論，并以百分權(quán)重法確定各級入選指標(biāo)的權(quán)重［7］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，計算指標(biāo)得分的算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)，專家對指標(biāo)的判斷系數(shù)（Ca）、熟悉程度系數(shù)（Cs）、權(quán)威程度系數(shù)（Cr）。采用SPSS 20.0計算專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)（W）、Cronbach'sα系數(shù)。并對其檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用百分權(quán)重法計算各級指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 共6名專家參與了兩輪咨詢，其中男3名，女3名；年齡40～58歲，平均年齡（49.0±8.1）歲；工作年限均為15年以上；均為副教授或副主任醫(yī)師以上職稱；工作單位為衛(wèi)生行政機關(guān)者3名，基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)者3名；對指標(biāo)體系均非常熟悉且實踐經(jīng)驗豐富。

2.2 德爾菲法專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家的積極程度 專家的積極程度可影響咨詢的客觀性和可靠性，采用專家積極程度系數(shù)表示專家對研究的關(guān)心程度和參與研究的積極程度，通過專家咨詢表的回收率來衡量［8］。若積極系數(shù)不高，說明專家對本研究積極性不高，這可能會影響咨詢結(jié)果的客觀性及可靠性。本研究以專家咨詢表回收率＞70%為專家積極程度較高［9］。本研究第1輪和第2輪均發(fā)放咨詢表6份，每位專家對咨詢表的指標(biāo)條目均按要求給予回答和評價，兩輪均全部回收，有效回收率為100.0%。

2.2.2 專家的權(quán)威程度 專家組的權(quán)威程度是影響咨詢結(jié)果的重要因素。在咨詢中，不是每一位專家對咨詢的問題都具有權(quán)威性，因此，在處理咨詢結(jié)果時，必須考慮專家對問題的權(quán)威性。Cr一般由兩個因素決定，分別為專家對指標(biāo)進行判斷的依據(jù)——Ca，以及專家對指標(biāo)的熟悉程度——Cs。權(quán)威程度計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2［10］。本研究采用自我評價的方式確定專家的權(quán)威程度，專家填寫咨詢問卷的同時，填寫“判斷依據(jù)及其影響程度表”，并就自己對指標(biāo)體系內(nèi)容的熟悉程度做出評價。Cr＞0.7認為權(quán)威性較高，研究結(jié)果可信［11］。本研究 Ca=0.897，Cs=0.859，Cr=0.878，專家對咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度較高。

2.2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 W是檢測測量結(jié)果信度的方法之一，用來檢驗專家對指標(biāo)評分結(jié)果的一致性。W為0～1，W值越大，表示專家意見協(xié)調(diào)程度越好［12］。本研究第1輪專家咨詢對所有指標(biāo)的總體W為0.320（χ2=125.500，P＜0.001），第2輪專家咨詢對所有指標(biāo)的總體W為0.386（χ2=126.623，P＜0.001），表明所有專家對指標(biāo)評價意見的協(xié)調(diào)程度逐漸變高。

2.2.4 各指標(biāo)的信度 各指標(biāo)之間的相關(guān)程度采用Cronbach'sα系數(shù)表示，其是檢測指標(biāo)內(nèi)部信度的常用系數(shù)，一般認為Cronbach'sα＞0.8為信度極好，0.6～0.8為較好，＜0.6為較差［13］。本研究對整個指標(biāo)體系進行信度檢驗，Cronbach's α系數(shù)為0.666，指標(biāo)之間的相關(guān)程度較高，信度較好。

2.3 兩輪專家咨詢指標(biāo)修改情況及指標(biāo)權(quán)重 經(jīng)過第1輪的專家咨詢，統(tǒng)計結(jié)果并結(jié)合專家意見，所有指標(biāo)均入選。區(qū)縣級公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心是疾病預(yù)防控制、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生資源的有效整合［14］，全面負責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查、績效考核及信息管理等工作。專家認為，區(qū)縣級公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心既是基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的管理者，也是參與者，起著承上啟下的作用。因此，只考核區(qū)縣衛(wèi)生計生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是不充分的，而應(yīng)該加入對指導(dǎo)中心的評價考核。因此，第1輪專家咨詢增加了1項二級指標(biāo)“專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)考核”。經(jīng)過第2輪的專家咨詢，統(tǒng)計結(jié)果并結(jié)合專家意見，所有指標(biāo)均入選。專家認為，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)雖然對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員開展了大量的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作，但在以往的績效考核中發(fā)現(xiàn)，部分基層人員對一些基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的知識和技術(shù)掌握得不夠好，這不僅與基層人員有關(guān)，與專業(yè)公共機構(gòu)人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)的能力也有一定的相關(guān)性，因此需要考核業(yè)務(wù)指導(dǎo)能力，從而起到推進指導(dǎo)工作、提高人員素質(zhì)的作用。另外，專家還認為，現(xiàn)有的績效考核指標(biāo)體系僅考核了區(qū)縣衛(wèi)生計生行政部門是否進行過督導(dǎo)檢查和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否進行過問題整改，但是沒有有針對性地考核各個指導(dǎo)中心，即專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的督導(dǎo)檢查和督導(dǎo)效果。因此，第2輪專家咨詢共增加了2項三級指標(biāo)“業(yè)務(wù)指導(dǎo)能力”和“督導(dǎo)效果”。經(jīng)過兩輪專家咨詢，根據(jù)計算出的篩選指標(biāo)的界值，保留滿分頻率數(shù)值＞16.67%或算術(shù)均數(shù)數(shù)值＞6.33，且變異系數(shù)數(shù)值＜0.28的指標(biāo)，結(jié)合專家意見和建議，經(jīng)課題工作組討論，最終確定了由5項一級指標(biāo)、26項二級指標(biāo)、67項三級指標(biāo)組成的重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)體系?？冃Э己酥笜?biāo)體系的一級、二級、三級指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重見表2。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系擬定的科學(xué)性 近年來，德爾菲法被廣泛應(yīng)用于指標(biāo)體系的構(gòu)建中［15］。德爾菲法是一種定性預(yù)測方法，通過匿名的方式進行幾輪咨詢，征求專家們的意見，直到專家組成員的意見趨于一致，以達到預(yù)測的目的［16］。選擇合適的咨詢專家是采用德爾菲法科學(xué)客觀擬定評估指標(biāo)體系的關(guān)鍵［17］。本研究通過文獻分析、結(jié)合重慶市實際情況，基于已有的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)評估體系，初步構(gòu)建了評估指標(biāo)體系。并采用兩輪德爾菲法對初步擬定的評估指標(biāo)進行篩選和修改。第1輪和第2輪專家問卷的回收率均為100.0%，且在咨詢過程中專家也提出了若干建設(shè)性建議，說明專家的積極程度很高。由于本研究的目的是制定重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評估指標(biāo)體系，遴選的專家均為重慶地區(qū)研究該領(lǐng)域的專家，并對專家的工作年限、職稱以及對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評估指標(biāo)的熟悉程度進行了限定，保證了專家的高權(quán)威性。但遴選專家人數(shù)較少，可能為本研究的局限之一。兩輪專家咨詢統(tǒng)計分析結(jié)果表明，專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度、熟悉程度較高，可認為構(gòu)建的指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性。從專家W的統(tǒng)計結(jié)果來看，第1輪W為0.320，第2輪W為0.386，在0.5左右波動，可認為專家意見協(xié)調(diào)性較好［18］。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，專家對體系評估的意見協(xié)調(diào)程度逐漸升高。從三級指標(biāo)的變異系數(shù)來

看，第2輪中大多數(shù)指標(biāo)的變異系數(shù)均小于第1輪，這一點也說明專家對指標(biāo)評價的協(xié)調(diào)程度逐漸升高。但本研究中評估指標(biāo)個數(shù)較多，尤其是三級指標(biāo)，專家協(xié)調(diào)程度還有進一步提高的空間。這也是在今后的研究中應(yīng)進一步加強改進和完善的地方。

表2 重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)體系及權(quán)重Table 2 Indicators and corresponding weight coefficients of the PASEPHSDIC

3.2 指標(biāo)的重要性分析 本研究應(yīng)用德爾菲法，根據(jù)專家咨詢結(jié)果，將各指標(biāo)進行匯總整理，并對滿分頻率數(shù)值＜16.67%或算術(shù)均數(shù)數(shù)值＜6.33，且變異系數(shù)數(shù)值＞0.28的指標(biāo)進行重點討論。不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)如下：二級指標(biāo)：1.1管理體系、5.1簽約服務(wù)覆蓋率、5.2復(fù)核情況；三級指標(biāo)：1.1.2分工協(xié)作、3.11.3復(fù)核情況、5.1.1常住人口簽約覆蓋率、5.2.1復(fù)核情況。經(jīng)課題組成員綜合討論，交換意見，結(jié)合重慶市實際情況，重點討論專家提出的新增指標(biāo)、重要性較小指標(biāo)以及不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)。但由于考慮到指標(biāo)體系的完整性以及指標(biāo)的實際意義，未刪除沒有滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)。例如其中一條指標(biāo)：1.1 管理體系，如果刪除了二級指標(biāo)，就會涉及刪除二級指標(biāo)下面的三級指標(biāo)，但是三級指標(biāo)1.1.1制度建設(shè)經(jīng)專家討論是非常重要的績效考核指標(biāo)，不能刪除，因此就保留了1.1管理體系這項指標(biāo)。對于二級指標(biāo)5.1簽約服務(wù)覆蓋率、5.2復(fù)核情況以及其下面的三級指標(biāo)均存在不滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)的情況，經(jīng)專家分析，可能是因為重慶開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時間不長，且家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在2016年未參與重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核，所以這兩項二級指標(biāo)也應(yīng)該保留，為今后重慶成熟地進行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核做好準(zhǔn)備。因此，本研究最終建立包含了5項一級指標(biāo)、26項二級指標(biāo)、67項三級指標(biāo)的績效評估體系。采用百分權(quán)重法計算各級指標(biāo)的權(quán)重，一級指標(biāo)按照權(quán)重排序，權(quán)重從小到大的指標(biāo)依次為項目執(zhí)行（0.730）、項目效果（0.130）、組織管理（0.069）、資金管理（0.049）、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（0.022）。二級指標(biāo)中，權(quán)重排在前10位的指標(biāo)分別為知曉率與滿意度（0.093）、預(yù)防接種（0.083）、老年人健康管理（0.072）、0～6歲兒童健康管理（0.071）、孕產(chǎn)婦健康管理（0.071）、高血壓患者健康管理（0.069）、糖尿病患者健康管理（0.069）、健康檔案（0.057）、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處置服務(wù)（0.055）、嚴重精神障礙患者管理（0.048）。從以上權(quán)重大小可以看出，本研究的指標(biāo)體系更加注重基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目執(zhí)行、項目效果、疾病預(yù)防及重點人群的健康管理等方面的評估。另外，由于本研究績效考核指標(biāo)體系的最初框架基于2016年重慶市進行基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核時使用過的指標(biāo)體系，因此更具有時效性和可操作性。

3.3 本研究的意義 自健康中國納入國家戰(zhàn)略之后，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)就成為政府與人民最關(guān)心的話題。然而，要更好地落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的各項要求，亟待解決以下三大難題：一、資金問題；二、人員問題；三、績效考核問題。2016年國務(wù)院印發(fā)了《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，指出，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平穩(wěn)步提高，重大疾病防治成效顯著。基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)提高到40元，服務(wù)內(nèi)容增加到12類45項［19］。為推動國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目全面、規(guī)范地實施，不斷提高國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，各地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，盡快建立一套科學(xué)有效的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)體系與評估方法，客觀、真實地反映國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施情況，就顯得極其重要和十分必要。本研究構(gòu)建的評估體系有助于重慶市建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評估指標(biāo)體系與評估方法，有助于促進重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的發(fā)展，對于推動我國其他城市，尤其是中西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理體制的綜合改革和可持續(xù)發(fā)展提供有效的借鑒和參考。

構(gòu)建指標(biāo)體系只是研究工作的第一步［20］，之后需在該績效評估指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，通過對全市進行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評估，開展進一步的實證性研究，驗證指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的設(shè)置，遴選可操作性的指標(biāo)，建立科學(xué)合理的、適合重慶市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評估指標(biāo)體系。

作者貢獻：成撒諾進行試驗設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；成撒諾、鄧宇、潘倫、胡彬、吳建華、鄧忠泉進行試驗實施、評估、資料收集；何坪進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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