王正君，周郁秋，孫玉靜，高源

精神分裂癥（schizophrenia，SZ）是一種病因未明的重性精神疾病，病程遷延，是引發(fā)精神殘疾的首要原因，正日益引起全社會的廣泛關(guān)注?？咕癫∷幬锬苡行Ц纳芐Z患者的精神癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，是目前治療SZ最主要的方法。但患者由于對不良反應(yīng)的顧慮、經(jīng)濟(jì)狀況不佳、認(rèn)知功能受損和缺乏自知力等原因，30%～60%的SZ患者對抗精神病藥物持一定的負(fù)性信念［1-2］。多項(xiàng)研究證實(shí)，SZ患者對服藥的負(fù)性信念會對服藥依從性和臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增高，發(fā)生精神殘疾的風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療及其照顧者負(fù)擔(dān)亦隨之增高［2-4］。服藥信念是指患者對服用藥物維持健康必要性的認(rèn)知及對藥物治療潛在不良反應(yīng)的顧慮，可反映患者對藥物治療的利益分析［5］。國外系統(tǒng)評價(jià)顯示，SZ患者對服藥的認(rèn)知是唯一影響其服藥依從性的穩(wěn)定因素［6］。服藥信念可在陰性癥狀、自知力與服藥依從性間起部分中介作用［7-8］。然而，目前國內(nèi)對SZ患者的服藥信念狀況及影響因素的研究較少，缺乏對服藥信念影響因素的全面評價(jià)。本研究調(diào)查112例恢復(fù)期SZ患者服藥信念狀況，并分析其影響因素，為臨床進(jìn)一步給予干預(yù)措施提供依據(jù)，以幫助SZ患者建立積極服藥信念，改善其服藥依從性和臨床結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2016年5月—2017年5月，選取黑龍江省大慶市第三醫(yī)院112例恢復(fù)期住院SZ患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊》SZ的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，年齡18～65歲；（2）口服抗精神病藥物；（3）自愿參與本研究，意識清楚，經(jīng)主治醫(yī)生證實(shí)其自知力部分或完全恢復(fù)，有一定的理解、語言表達(dá)能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）調(diào)查時(shí)處于疾病急性期者；（2）嚴(yán)重軀體疾病無法作答者；（3）腦器質(zhì)性疾病及其他精神障礙者。

1.2 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查表：采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者社會人口學(xué)資料（性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、戶籍、家庭類型、家庭人均月收入、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等）和臨床疾病相關(guān)資料（診斷類型、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、所服藥物、身體狀況等）。（2）簡明藥物影響與信念量表（Brief Evaluation of Medication Influence and Beliefs，BEMIB）：該量表由DOLDER等［10］于2004年編制，中文版由張?jiān)剖纾?1］翻譯，用于測量SZ患者對藥物治療所持信念。原作者選取63例SZ患者進(jìn)行BEMIB評定，同時(shí)分析抗精神病藥物處方記錄，結(jié)果顯示該量表信效度良好。量表共8個(gè)條目，采用5級評分法，從1（完全不同意）到5（完全同意），在調(diào)整反向計(jì)分問題后，1個(gè)或多個(gè)“1”或“2”表明對服藥治療持消極信念。本研究中，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.703。（3）陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）：該量表由KAY等［12］于1987年研制，中文版由何燕玲等［13］引進(jìn)。PANSS由陽性癥狀量表7項(xiàng)、陰性癥狀量表7項(xiàng)和一般癥狀量表16項(xiàng)共30項(xiàng)組成，用于評定不同類型SZ癥狀的嚴(yán)重程度，主要適用于成年人，評定的時(shí)間范圍為評定前1周內(nèi)的全部信息，整個(gè)評定需用時(shí)30～40 min。本研究中，陽性癥狀、陰性癥狀和一般癥狀3個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.729、0.747、0.819。（4）功能大體評定量表（Global Assessment Function，GAF）：GAF只有一個(gè)項(xiàng)目，用于評估病情嚴(yán)重程度及社會功能水平。分成（1～90分）9個(gè)等級，分?jǐn)?shù)越高，病情愈輕。張明園［14］選取100例神經(jīng)性抑郁癥患者，對量表結(jié)果間相關(guān)性進(jìn)行評定，顯示GAF與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）呈高度負(fù)相關(guān)（r=-0.62），提示GAF的平行效度良好。（5）簡易智力狀態(tài)檢查表（Mini-mental State Examination，MMSE）：由FOLSTEIN等［15］于1975年編制，中文版由張明園［14］翻譯，用于評定認(rèn)知缺損。MMSE共19項(xiàng)，總分0～30分，25～30分為認(rèn)知功能完好，18～24分為輕度認(rèn)知功能受損，16～17分為中度認(rèn)知功能受損，≤15分為重度認(rèn)知功能受損。該量表具有良好的信效度，重測信度0.80～0.99，是目前應(yīng)用最廣的認(rèn)知功能狀態(tài)的篩查工具之一。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷方式進(jìn)行橫斷面調(diào)查。由經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對納入患者進(jìn)行問卷調(diào)查，包括一般資料調(diào)查表、BEMIB、PANSS、GAF、MMSE 5部分。其中，一般資料調(diào)查表從住院電子信息系統(tǒng)中收集患者的社會人口學(xué)資料和臨床疾病相關(guān)資料；BEMIB由患者本人填寫，如患者不識字，由調(diào)查員口述問題和選擇方法，并代為填寫；PANSS和GAF由精神科醫(yī)師根據(jù)患者前1周狀況予以評定；MMSE由調(diào)查員詢問患者各題項(xiàng)并完成評定。調(diào)查員現(xiàn)場核對問卷的完整性并收回。共發(fā)放問卷120份，由于被試中途退出調(diào)查，回收問卷112份，問卷有效回收率為93.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 完成調(diào)查的112例SZ患者中，男64例（57.1%），女48例（42.9%）；年齡18～64歲，平均年齡（43.2±10.9）歲；婚姻狀況：未婚45例（40.2%），已婚29例（25.9%），離異或喪偶38例（33.9%）；職業(yè)：工人53例（47.3%），農(nóng)民16例（14.3%），無業(yè)或退休36例（32.1%），其他職業(yè)7例（6.3%）；文化程度：初中及以下41例（36.6%），初中以上71例（63.4%）；戶籍：農(nóng)村36例（32.1%），城鎮(zhèn)76例（67.9%）；家庭類型：單身家庭24例（21.4%），夫妻家庭11例（9.8%），核心家庭54例（48.2%），主干家庭20例（17.9%），其他家庭3例（2.7%）；家庭人均月收入≤1 500元57例（50.9%），＞1 500元55例（49.1%）；宗教信仰：無宗教信仰82例（73.2%），有宗教信仰30例（26.8%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：全部公費(fèi)70例（62.5%），部分自費(fèi)37例（33.0%），全部自費(fèi)5例（4.5%）；診斷類型：偏執(zhí)型81例（72.3%），單純型12例（10.7%），青春型1例（0.9%），緊張型1例（0.9%），未分型17例（15.2%）；病程0.5～40.0年，平均病程（17.4±10.4）年；復(fù)發(fā)次數(shù)0～23次，平均復(fù)發(fā)次數(shù)（6.9±6.2）次；所服藥物：經(jīng)典抗精神病藥物4例（3.6%），非經(jīng)典抗精神病藥物108例（96.4%）；身體狀況：有重大或慢性疾病39例（34.8%），身體健康73例（65.2%）。

2.2 服藥信念 112例SZ患者BEMIB得分為（29.3±5.1）分，對服藥持積極信念的有62例，占55.4%；對服藥持消極信念的有50例，占44.6%。

2.3 PANSS、GAF、MMSE評分 PANSS陽性癥狀評分7～19分，平均（12.6±2.3）分；PANSS陰性癥狀評分11～27分，平均（17.5±3.2）分；PANSS一般癥狀評分23～43分，平均（30.7±3.6）分。GAF得分40～60分，平均（50.8±3.9）分。認(rèn)知功能：重度認(rèn)知功能受損5例（4.4%），中度認(rèn)知功能受損6例（5.4%），輕度認(rèn)知功能受損42例（37.5%），認(rèn)知功能完好59例（52.7%）。

2.4 SZ患者服藥信念的單因素分析 不同婚姻狀況、職業(yè)、家庭類型、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、診斷類型、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、所服藥物的SZ患者服藥信念比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、年齡、文化程度、戶籍、家庭人均月收入、身體狀況、PANSS陽性癥狀評分、PANSS陰性癥狀評分、PANSS一般癥狀評分、GAF得分、認(rèn)知功能的SZ患者服藥信念比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 SZ患者服藥信念單因素分析Table 1 Univariate analysis of the possible influencing factors for medication belief of SZ patients

2.5 SZ患者服藥信念的多因素分析 以服藥信念為因變量（賦值：消極信念=0、積極信念=1），以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：性別（賦值：男=0、女=1）、年齡、文化程度（賦值：初中及以下=0、初中以上=1）、戶籍（賦值：農(nóng)村=0、城鎮(zhèn)=1）、家庭人均月收入（賦值：≤1 500元=0、＞1 500元=1）、身體狀況（賦值：有重大或慢性疾病=0、身體健康=1）、PANSS陽性癥狀評分、PANSS陰性癥狀評分、PANSS一般癥狀評分、GAF得分、認(rèn)知功能（賦值：重度認(rèn)知功能受損=1、輕度認(rèn)知功能受損=2、中度認(rèn)知功能受損=3、認(rèn)知功能完好=4）為自變量，按照α入=0.05，α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)，采用向前LR法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、家庭人均月收入、PANSS一般癥狀評分、GAF得分與患者服藥信念有回歸關(guān)系（P＜0.05，見表2）。

表2 SZ患者服藥信念影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the possible influencing factors for medication belief of SZ patients

3 討論

3.1 SZ患者服藥信念狀況不容樂觀 本研究結(jié)果顯示，112目的，尚無法達(dá)到病因治療。對于不具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的患者，易對服藥的必要性產(chǎn)生懷疑，故服藥信念水平較低。健康信念模式認(rèn)為人們對疾病易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)知與預(yù)防疾病的行為相關(guān)，其核心部分是關(guān)于疾病的個(gè)人信念，該信念調(diào)節(jié)著對威脅的感知，從而影響采用對抗疾病行為的可能性［18］。若SZ患者認(rèn)為需要抗精神病藥物來維持目前或未來健康狀況的信念越強(qiáng)烈，則患者會更傾向于遵醫(yī)囑服藥，反之則服藥不依從的可能性大。本研究提示，醫(yī)護(hù)人員和照顧者有必要給予SZ患者服藥信念更多的關(guān)注。近期，GRAY等［19］一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，基于動機(jī)訪談的認(rèn)知行為干預(yù)可通過與患者探討和解決服藥過程中的矛盾情緒，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知繼而引發(fā)行為轉(zhuǎn)變。對于改善患者的服藥信念和臨床結(jié)局具有良好效果。有條件的醫(yī)院也可考慮在臨床工作中將依從性干預(yù)作為藥物治療的輔助治療措施，進(jìn)一步推廣和開展。

3.2 SZ患者服藥信念的影響因素分析與建議

3.2.1 根據(jù)患者文化程度進(jìn)行有針對性服藥知識宣教 本研究顯示，初中及以下文化程度的患者服藥信念較初中以上文化程度的患者差，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，文化程度是患者服藥信念的獨(dú)立影響因素?？赡芘c文化程度低的患者獲取疾病相關(guān)知識的能力較低、對自身疾病及藥物治療缺乏正確認(rèn)知，導(dǎo)致服藥信念較差有關(guān)。同時(shí)，文化程度低的患者對自身疾病較為輕視，當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)獲得相關(guān)知識的渠道局限并缺乏有效的應(yīng)對策略，易使其對服藥的顧慮極大提高，從而產(chǎn)生消極服藥信念。HUANG等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受教育水平可以預(yù)測患者的服藥依從性。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將文化程度低的患者鎖定為重點(diǎn)人群，采用形式多樣、易于理解同時(shí)具有吸引力的方法向患者詳細(xì)講解藥物知識、藥物維持治療與疾病預(yù)后的關(guān)系，同患者一起討論維持治療的重要作用，引導(dǎo)患者把病情好轉(zhuǎn)與服用抗精神病藥聯(lián)系起來，使其領(lǐng)悟到藥物帶來的好處，從而建立積極的服藥信念，對保證患者規(guī)范化用藥，改善臨床預(yù)后具有重要作用。

3.2.2 幫助患者建立對藥物治療的正確認(rèn)識并減輕經(jīng)濟(jì)壓力本研究結(jié)果表明，家庭人均月收入會影響SZ患者的服藥信念。家庭是SZ患者出院后維持治療和康復(fù)的基本單元，我國超90%的SZ患者與家人共同生活，約46%的家庭在長期治療過程中存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［21］，加之SZ患者職業(yè)功能不佳，多重經(jīng)濟(jì)壓力易使患者感到無法承受，從而對藥物治療產(chǎn)生消極信念。WANG等［22］發(fā)現(xiàn)社區(qū)SZ患者的服藥依從性差與家庭經(jīng)濟(jì)狀況不良有密切關(guān)系，本研究結(jié)果與其一致。國內(nèi)一項(xiàng)隨訪3年的研究顯示，免費(fèi)服藥有助于貧困精神疾病患者進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)治療［23］。但近期針對云南邊遠(yuǎn)地區(qū)的調(diào)查中，SZ患者免費(fèi)服藥參與率僅為70.4%，而不參與免費(fèi)服藥首要原因?yàn)榛颊呋蚣覍倬芙^治療，拒絕治療原因中又以患者及監(jiān)護(hù)人對疾病認(rèn)識不足為首要原因［24］。因此，當(dāng)面對家庭經(jīng)濟(jì)水平較差的患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先幫助患者建立對于藥物治療的正確認(rèn)知，之后再評估其服藥信念。此外，對于貧困患者應(yīng)給予政策傾斜，提供多種途徑的救治救助，減低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2.3 關(guān)注患者癥狀和自知力的動態(tài)變化 本研究表明，PANSS一般癥狀評分對SZ患者服藥信念產(chǎn)生負(fù)向作用。這可能是由于SZ患者受癥狀的支配，對其正確理解堅(jiān)持服藥的重要性產(chǎn)生障礙。HUI等［1］研究得出PANSS中，僅一般癥狀可以預(yù)測患者的服藥態(tài)度，有學(xué)者進(jìn)一步研究顯示，一般癥狀量表中沖動控制缺乏、先占觀念2個(gè)因子得分越高，患者的服藥依從性越差，提示這2個(gè)因子可能是SZ患者一般癥狀的核心［25］。BRAIN等［26］研究應(yīng)用PANSS一般癥狀量表G12條目測量患者自知力水平，結(jié)果表明，自知力可預(yù)測其服藥依從性。BECK等［8］應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，患者對于服藥的信念可在自知力與服藥依從性間起部分中介作用，該研究建議當(dāng)對自知力的干預(yù)效果不佳時(shí)應(yīng)考慮以患者的服藥信念為干預(yù)目標(biāo)進(jìn)而提高患者服藥依從性。BALOUSHKLEINMAN等［7］研究發(fā)現(xiàn)，患者服藥信念還可在感知治療的必要性、陰性癥狀與服藥依從性間起中介效應(yīng)，再次強(qiáng)調(diào)服藥信念在患者癥狀與服藥依從性間所起到的重要作用。CHANG等［27］對中國臺灣地區(qū)10例SZ患者服藥動機(jī)進(jìn)行深度訪談，所有患者肯定抗精神病藥物對控制精神癥狀的療效，同時(shí)經(jīng)歷過疾病復(fù)發(fā)的患者感知到服藥必要性更強(qiáng)。因此，臨床上醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者病情和自知力的動態(tài)變化，維持SZ患者服藥信念處在較高水平。

3.2.4 提高患者的大體功能 本研究結(jié)果表明，患者GAF評分對SZ患者服藥信念產(chǎn)生正向作用。這可能是由于大體功能良好的患者更能知覺服藥治療的必要性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。有研究表明對未來抱有希望、渴望恢復(fù)正常生活和生活滿意度水平高的患者能夠持有正確的服藥認(rèn)識與信念［27］。多項(xiàng)研究證明，患者功能是服藥態(tài)度和服藥依從性的影響因素［2，26］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者建立服藥信念和功能間良性發(fā)展的循環(huán)路徑，以實(shí)現(xiàn)促使患者社會交往，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，延緩精神殘疾，改善患者的社會功能。

綜上所述，本研究運(yùn)用BEMIB對SZ患者服藥信念狀況進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素，結(jié)果表明SZ患者服藥信念狀況不容樂觀，亟須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。文化程度、家庭人均月收入、PANSS一般癥狀評分、GAF得分為SZ患者服藥信念的影響因素。臨床醫(yī)護(hù)人員可針對以上影響因素開展有針對性的干預(yù)措施，幫助患者建立積極的服藥信念，以提高其服藥依從性，間接改善患者的精神癥狀、降低復(fù)發(fā)率。本研究只選取了單中心進(jìn)行調(diào)查存在一定的區(qū)域局限性，且橫斷面調(diào)查研究無法闡明服藥信念與相關(guān)影響因素的因果關(guān)系。下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行隨訪研究，探討不同時(shí)點(diǎn)間各因素動態(tài)變化對患者服藥信念的累積效應(yīng)，構(gòu)建SZ患者服藥信念保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素的預(yù)測模型。

作者貢獻(xiàn)：王正君進(jìn)行調(diào)查的設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；高源進(jìn)行調(diào)查實(shí)施、評估、資料收集；周郁秋、孫玉靜進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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