謝韻漪，趙天朔，劉芬

乳腺癌是世界上女性最常見的癌癥，在2012年乳腺癌占女性癌癥的1/4［1］。乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出人口的不同，相比于發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家有更高的發(fā)病率［2-3］。乳腺癌的高發(fā)病率可能與西方化的生活方式有關(guān)，包括月經(jīng)來潮提前、晚育、久坐的生活習(xí)慣和暴露于環(huán)境致癌物［4-5］。移民流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)環(huán)境和生活方式是乳腺癌的病因［6］。目前隨著發(fā)展中國(guó)家空氣污染逐漸加重，已經(jīng)有越來越多的學(xué)者開始研究空氣顆粒物對(duì)于人群健康的影響。空氣顆粒物，特別是細(xì)顆粒物（PM2.5，空氣動(dòng)力學(xué)直徑＜2.5 μm），已經(jīng)有研究證實(shí)了心血管疾病和肺部疾病的發(fā)病率與死亡率與其的關(guān)系［7］。PM2.5可以穿過肺泡，進(jìn)入血液系統(tǒng)，產(chǎn)生全身毒性［3］。目前已有關(guān)于乳腺癌與PM2.5、PM10的人群研究，但尚未見文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，且文獻(xiàn)間關(guān)于空氣顆粒物對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率影響的結(jié)論不統(tǒng)一，因此本研究對(duì)PM2.5、可吸入顆粒物（PM10）對(duì)乳腺癌發(fā)病率和死亡率的影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為人類；（2）提供了PM2.5或PM10暴露的測(cè)量濃度；（3）提供了暴露于空氣顆粒物前后或暴露于不同濃度空氣顆粒物的乳腺癌發(fā)病率或死亡率變化的信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)道了乳腺癌的發(fā)病或死亡與其他空氣污染物的暴露情況，但沒有提供PM2.5或PM10濃度測(cè)量的信息。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（VIP），搜索PM2.5、PM10與乳腺癌相關(guān)性的研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2017年4月。中文檢索詞包括主題詞和同義詞：乳腺癌、乳腺腫瘤、大氣顆粒物、大氣污染物、PM2.5、細(xì)顆粒物、PM10、可吸入顆粒物、飄塵；英文檢索詞包括主題詞和同義詞：breast neoplasms、breasttumor、human mammary neoplasm、human mammarycarcinoma、cancer of breast、breast cancer、mammary cancer、malignant neoplasm of breast、malignant tumorof breast、breast carcinoma、cancer of the breast、ductalcarcinoma of breast、lobular carcinoma of breast、medullary breast cancer、breast tumor、in situ breast cancer、air pollution、particulate matter、fine particulate matter、fine particles、PM、PM2.5、PM10。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立按照NOS（Newcastle-Ottawa Scale）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表［8］評(píng)估納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，如意見有分歧，通過討論達(dá)成一致或通過第三方裁決。隊(duì)列研究評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隊(duì)列的選擇、可比性和結(jié)局的發(fā)生3方面，若評(píng)分＜7分，則評(píng)定文獻(xiàn)為低質(zhì)量，≥7分，則評(píng)定為文獻(xiàn)為高質(zhì)量。通過查閱文獻(xiàn)，目前對(duì)于生態(tài)學(xué)研究沒有合適的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，所以本文中未對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，僅評(píng)價(jià)7篇隊(duì)列研究［9］。

1.4 資料提取 由兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、研究日期、研究類型、污染物、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included articles

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及特征和評(píng)價(jià) 共檢索到英文文獻(xiàn)1 308篇，中文文獻(xiàn)58篇，初篩共獲得9篇文獻(xiàn)，通過閱讀摘要及全文，最終納入9篇文獻(xiàn)［10-18］。其中7篇文獻(xiàn)［10，12-17］為隊(duì)列研究，2篇文獻(xiàn)［11，18］為生態(tài)學(xué)研究。文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，納入隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表2 7篇隊(duì)列研究的NOS量表評(píng)分（分）Table 2 Quality evaluation of the included 7 cohort studies based on the Newcastle-Ottawa scores

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 PM2.5對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率的影響 共8篇文獻(xiàn)［10-13，15-18］描述了PM2.5對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率的影響，其中4篇文獻(xiàn)［10-11，16-17］認(rèn)為PM2.5對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率有影響：PARIKH等［11］研究中PM2.5與乳腺癌發(fā)病率關(guān)系的調(diào)整后回歸系數(shù)（β'）=2.964〔95%CI（0.468，5.459），P=0.023〕，PM2.5與乳腺癌發(fā)病率有關(guān)。WONG等［10］研究中PM2.5對(duì)乳腺癌死亡率的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=1.80〔95%CI（1.26，2.55）〕；IWAI等［16］研究中PM2.5對(duì)乳腺癌死亡率的 HR=1.12〔95%CI（1.04，1.20）〕；HUNG 等［17］研究認(rèn)為暴露于39.48～51.10 μg/m3PM2.5乳腺癌死亡率的HR=1.19〔95%CI（1.03，1.38）〕， 而 暴 露 于 30.48～39.41 μg/m3PM2.5則與乳腺癌死亡率無關(guān)〔HR=1.12，95%CI（0.96，1.32）〕。4篇文獻(xiàn)［12-13，15，18］認(rèn)為 PM2.5對(duì)乳腺癌死亡率無影響?？紤]到不同濃度范圍的PM2.5對(duì)乳腺癌發(fā)病率和死亡率的影響可能有差別，因此按地區(qū)進(jìn)行分組。研究地點(diǎn)為亞洲地區(qū)的文獻(xiàn)［10，16-18］PM2.5濃度較高，其平均濃度范圍為20.8～76.98 μg/m3，其中3篇文獻(xiàn)［10，16-17］顯示PM2.5與乳腺癌死亡率有關(guān)，1篇文獻(xiàn)［18］顯示無關(guān)，但此篇文獻(xiàn)為生態(tài)學(xué)研究，因果驗(yàn)證能力較差，偏倚較大。而研究地點(diǎn)為北美地區(qū)的文獻(xiàn)［11-13，15］中，3篇文獻(xiàn)［12-13，15］表明PM2.5與乳腺癌發(fā)病率或死亡率無關(guān)，1篇文獻(xiàn)［11］顯示有關(guān)，但此篇文獻(xiàn)為生態(tài)學(xué)研究，因果驗(yàn)證能力較差，偏倚較大。

2.3 PM10對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率的影響 共5篇文獻(xiàn)［12-15，18］描述了PM10對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率的影響，其中4篇文獻(xiàn)［12-14，18］認(rèn)為PM10對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率無影響，1篇文獻(xiàn)［15］顯示，當(dāng)PM10濃度＞28.82 μg/m3時(shí)，對(duì)乳腺癌死亡率有影響〔HR=1.44，95%CI（1.18，1.76）〕；而PM10在23.09～28.82 μg/m3時(shí)，認(rèn)為無影響〔HR=0.96，95%CI（0.64，1.40）〕。

3 討論

近些年，空氣污染物對(duì)健康的損害效應(yīng)是研究熱點(diǎn)，特別是心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。一項(xiàng)隨訪26年的隊(duì)列研究表明，PM2.5每增加10 μg/m3，肺癌的病死率增加15%～27%［19］。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，PM2.5可增加心血管疾病和全死因疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)［20］。長(zhǎng)期暴露于空氣污染物會(huì)導(dǎo)致炎癥損害，活性氧的生成和DNA的氧化損傷增加，從而增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)驗(yàn)室研究也證明了其遺傳毒性和致畸作用［21］。目前關(guān)于PM2.5對(duì)乳腺癌患者生存時(shí)間影響的生物學(xué)機(jī)制還不清楚，可能因?yàn)榭諝馕廴疚锸且环N普遍的環(huán)境氧化應(yīng)激源，可以引發(fā)不同的生物過程如炎癥和細(xì)胞死亡。除此之外可能的機(jī)制為暴露于較高濃度的空氣污染物改變p16，p16是乳腺癌患者中涉及腫瘤抑制的基因［22］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了空氣污染物導(dǎo)致的氧化應(yīng)激和隨后誘導(dǎo)的DNA損傷與人乳腺癌細(xì)胞損傷之間的關(guān)系［23］，這可能是引起乳腺癌快速進(jìn)展的原因之一。考慮到乳腺癌死亡率風(fēng)險(xiǎn)、炎性反應(yīng)和氧化損傷與空氣污染物之間的流行病學(xué)聯(lián)系，乳腺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)與空氣污染物之間可能有潛在的聯(lián)系，目前尚未見關(guān)于PM2.5和PM10對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，且目前已有的文獻(xiàn)結(jié)論不統(tǒng)一，因此本研究對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因?yàn)槟壳按嬖诘南嚓P(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少，且納入文獻(xiàn)中關(guān)于暴露與疾病的關(guān)聯(lián)程度指標(biāo)的空氣污染物濃度不統(tǒng)一，因此本研究?jī)H對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行定性分析。

本研究中，研究地點(diǎn)為亞洲地區(qū)的文獻(xiàn)顯示PM2.5對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率有影響，而研究地點(diǎn)為北美地區(qū)的文獻(xiàn)顯示無影響。可能是由于亞洲地區(qū)污染普遍較北美地區(qū)嚴(yán)重，PM2.5對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率的影響存在著劑量反應(yīng)關(guān)系。對(duì)于PM10，大多文獻(xiàn)顯示其對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率沒有影響，僅1篇文獻(xiàn)［15］認(rèn)為其存在影響，但需考慮到這篇文獻(xiàn)為生態(tài)學(xué)研究，其驗(yàn)證因果假設(shè)的能力不如隊(duì)列研究，且存在較大偏倚。PM2.5與PM10對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率影響的差異性，其可能的原因是PM2.5可以穿過肺泡，進(jìn)入血液系統(tǒng)，產(chǎn)生全身毒性［4］，而PM10多沉積于上呼吸道。流行病學(xué)研究顯示，空氣中顆粒物的粒徑越小，對(duì)人體的健康危害越大［24］。也可能是由于對(duì)PM10進(jìn)行研究的文獻(xiàn)均是在北美或歐洲地區(qū)開展，這些地區(qū)污染物濃度較低。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)暴露于PM2.5、PM10對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率影響的結(jié)論不統(tǒng)一，可能存在著地區(qū)差異性和劑量反應(yīng)關(guān)系。本研究雖然未進(jìn)行定量合成，但鑒于納入文獻(xiàn)大多為隊(duì)列研究，且文獻(xiàn)質(zhì)量較高，具有較高的可信度。此外人群的乳腺癌易患性和綜合醫(yī)療水平可能存在地區(qū)差異性，上述均可能導(dǎo)致PM2.5和PM10對(duì)乳腺癌發(fā)病率或死亡率影響存在差異性。希望以后能進(jìn)行更多的研究以便對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)定量合并。

作者貢獻(xiàn)：謝韻漪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂；謝韻漪、趙天朔、劉芬進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；謝韻漪、趙天朔進(jìn)行數(shù)據(jù)收集/整理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；劉芬負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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