詹碧水，蔣雪生，周國(guó)順，姬亞鋒

本研究背景：

四節(jié)段頸椎病是目前頸椎外科學(xué)治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)，較多文獻(xiàn)報(bào)道采用頸椎后路手術(shù)治療四節(jié)段頸椎病，雖然取得一定臨床效果，但是頸椎后路手術(shù)不能較好地改善頸椎曲度，不能避免術(shù)中對(duì)頸椎后側(cè)肌群剝離引起術(shù)后軸性痛甚至頸椎曲度丟失。而頸前路四節(jié)段鋼板發(fā)生吞咽困難、內(nèi)置物相關(guān)問(wèn)題、假關(guān)節(jié)形成、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥高。隨著頸椎外科技術(shù)進(jìn)步和材料學(xué)發(fā)展，本研究采用頸前路三節(jié)段鋼板外加1枚自鎖零切跡融合器固定，盡量避免四節(jié)段鋼板在頸椎前路手術(shù)引起的并發(fā)癥問(wèn)題，同時(shí)與頸椎后路手術(shù)比較，為臨床工作提供一定參考意見(jiàn)。

脊髓型頸椎病是嚴(yán)重威脅身體健康的致殘性疾病，手術(shù)減壓是治療脊髓型頸椎病最直接有效的方式，已得到一定的共識(shí)［1］，但對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病，存在較多的手術(shù)方式，效果各異，目前臨床上對(duì)于選擇何種手術(shù)方式，哪種方式療效更好，安全性更高，仍存在一定的爭(zhēng)議。對(duì)此，本研究選取67例四節(jié)段脊髓型頸椎病患者采用頸椎前路或者后路進(jìn)行治療，以比較前路或后路治療的臨床效果，以期為臨床治療方法選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2015年6月湖州市中心醫(yī)院收治的67例四節(jié)段脊髓型頸椎病患者，其中男40例，女27例；年齡42～72歲，平均年齡（60.4±8.9）歲；病程32～168個(gè)月，平均病程（53.2±13.2）個(gè)月；損傷節(jié)段在C3～759例，C2～68例；主要臨床表現(xiàn)為頸背部疼痛，四肢不同程度無(wú)力、麻木，15例出現(xiàn)踩棉花感，病理征陽(yáng)性；影像學(xué)檢查包括頸椎正側(cè)位片、動(dòng)力位片、CT、MRI提示4個(gè)節(jié)段均存在頸椎間盤(pán)突出伴硬膜囊、脊髓受壓，10例存在脊髓變性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為脊髓型頸椎病；（2）影像學(xué)表現(xiàn)典型，保守治療3個(gè)月后效果不佳；（3）C2～7中有4個(gè)節(jié)段椎間盤(pán)病變并壓迫硬膜囊和脊髓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身存在嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)；（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（3）頸椎后縱韌帶連續(xù)性骨化；（4）伴先天性或創(chuàng)傷性頸椎畸形；（5）有頸椎手術(shù)史、發(fā)育性頸椎管狹窄，對(duì)金屬合金或聚乙烯過(guò)敏。患者及家屬對(duì)本研究知情同意。按照手術(shù)方式不同，將患者分為前路組（37例）和后路組（30例）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前路手術(shù) 氣管插管全身麻醉后，取仰臥位，頸背部適當(dāng)墊枕，頸椎輕度后伸位固定，行右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜切口，依次切開(kāi)皮膚、淺層深筋膜、頸闊肌、中層深筋膜后，向兩側(cè)拉開(kāi)血管鞘和內(nèi)臟鞘之間隙，鈍性分離至椎間筋膜暴露出手術(shù)節(jié)段椎間隙，C型臂機(jī)透視定位后，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃切除相應(yīng)4個(gè)椎間盤(pán)及周圍增生骨贅，松解頸脊及神經(jīng)根壓迫（32例）或者椎體后緣有壓迫的行一個(gè)椎體次全切和另外兩個(gè)椎間隙減壓（5例），刮除上下終板軟骨板至骨面滲血，切除后縱韌帶及致壓物，顯露硬膜前方，將異體骨填充在融合器或者鈦籠內(nèi)后置入椎間隙或者骨槽中，其中采用一枚自鎖融合器置入最下位一個(gè)椎間隙，鎖定鈦夾插片嵌入下方椎體前上方固定融合器，頸前路短節(jié)段鋼板固定另外3個(gè)間隙，常規(guī)沖洗傷口，徹底止血，負(fù)壓皮管引流，依次縫合切口。典型病例見(jiàn)圖1。

1.2.2 后路手術(shù) 氣管插管全身麻醉后，取俯臥位，采用Mayfield架固定頭頸部，采用頸后路正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉，避免切開(kāi)有血管的肌肉組織，顯露C2～T1雙側(cè)椎板及側(cè)塊中部，確認(rèn)椎板外側(cè)與側(cè)塊結(jié)合部，用磨鉆沿C3～7雙側(cè)椎板與側(cè)塊之間結(jié)合部縱向開(kāi)槽去除外側(cè)骨皮質(zhì)形成“V”型骨槽，選擇壓迫較重一側(cè)作為開(kāi)門側(cè)，用咬骨鉗咬除開(kāi)門側(cè)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，切斷黃韌帶和硬膜囊上的粘連帶，將開(kāi)門側(cè)適當(dāng)側(cè)開(kāi)6～10 mm后，微型鈦板（AO ARCH）固定于棘突根部和側(cè)塊之間，常規(guī)沖洗，重新縫合固定止于C2、C7棘突上的肌肉，縫合各層，皮管引流。典型病例見(jiàn)圖2。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后72 h常規(guī)抗生素使用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜脈滴注、甲鈷胺片500 μg靜脈推注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，術(shù)后48 h拔除引流管，記錄引流量，術(shù)后常規(guī)攝片及MRI檢查，頸椎固定2個(gè)月，術(shù)后1周、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每12個(gè)月隨訪1次，隨訪截至?xí)r間為2016年6月，患者均采用門診隨訪。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采用日本骨科學(xué)會(huì)頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)JOA評(píng)分、頸痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，JOA評(píng)分項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)、膀胱功能，評(píng)分范圍為0～17分，分值越高表示功能越好；頸痛VAS范圍為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。測(cè)定頸椎中立側(cè)位C2椎體下緣與C7椎體下緣延長(zhǎng)線的垂線夾角即為C2～7Cobb角，評(píng)價(jià)頸椎曲度改善情況［2］；采用X線判定骨性融合標(biāo)準(zhǔn)［3］：過(guò)屈過(guò)伸位X線上棘突間無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)，植骨塊與椎體終板間有連續(xù)的骨小梁通過(guò)，頸椎后路手術(shù)患者采用頸椎CT重建了解植骨愈合情況。統(tǒng)計(jì)每例患者性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、病程、隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間和出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施等。

圖1 患者，女，59歲，四節(jié)段頸椎間盤(pán)突出，行頸椎前路混雜減壓融合內(nèi)固定術(shù)Figure 1 A 59-year-old female patient with four-level cervical spondylotic myelopathy at C3-7 in ACHDF group

圖2 患者，男，61歲，四節(jié)段頸椎間盤(pán)突出，行頸椎后路椎管成形術(shù)結(jié)合微型鈦板內(nèi)固定Figure 2 A 61-year-old male patient with four-level cervical spondylotic myelopathy at C3-7 in LP with titanium microplate fixation group

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、病程、隨訪時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 前路組與后路組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between anterior group and posterior group

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；前路組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于后路組，住院時(shí)間短于后路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 前路組與后路組圍術(shù)期情況比較（±s）Table 2 Comparison of the perioperative data between anterior group and posterior group

表2 前路組與后路組圍術(shù)期情況比較（±s）Table 2 Comparison of the perioperative data between anterior group and posterior group

術(shù)中出血量（ml）組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)后引流量（ml）住院時(shí)間（d）前路組 37 2.5±0.5 56.3±20.7 30.7±10.5 8.4±1.5后路組 30 2.1±0.7 249.6±47.1 207.6±40.5 12.5±4.7 t值 0.876 288.602 213.001 3.106 P值 0.140 ＜0.001 ＜0.001 0.002

2.3 兩組不同時(shí)期JOA評(píng)分比較 治療方法與時(shí)間對(duì)JOA評(píng)分存在交互作用（P＜0.001），時(shí)間對(duì)JOA評(píng)分的影響，主效應(yīng)顯著（P＜0.001），組間對(duì)JOA評(píng)分的影響，主效應(yīng)不顯著（P=0.361，見(jiàn)表3）。

2.4 兩組不同時(shí)期頸痛VAS比較 治療方法與時(shí)間對(duì)頸痛VAS存在交互作用（P＜0.001）；治療方法、時(shí)間對(duì)頸痛VAS的影響，主效應(yīng)均顯著（P=0.002，P＜0.001）。其中術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，前路組頸痛VAS均低于后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表3 前路組與后路組不同時(shí)期JOA評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of JOA score at different times between anterior group and posterior group

表3 前路組與后路組不同時(shí)期JOA評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of JOA score at different times between anterior group and posterior group

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪前路組 37 8.6±1.4 12.0±1.1 13.4±1.1 14.0±1.1后路組 30 8.6±1.6 12.0±1.2 13.3±1.0 14.0±1.0 F 值 F交互=30.542，F(xiàn)組間=0.846，F(xiàn)時(shí)間=2 145.254 P值 P交互＜0.001，P組間=0.361，P時(shí)間＜0.001

表4 前路組與后路組不同時(shí)期頸痛VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of VASNP score at different times between anterior group and posterior group

表4 前路組與后路組不同時(shí)期頸痛VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of VASNP score at different times between anterior group and posterior group

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪前路組 37 6.6±1.6 1.1±0.4 0.9±0.3 0.8±0.3后路組 30 7.1±1.7 3.1±1.2 1.7±0.5 1.5±0.4 F值 F交互=42.302，F(xiàn)組間=12.960，F(xiàn)時(shí)間=606.214 P值 P交互＜0.001，P組間=0.002，P時(shí)間＜0.001

2.5 兩組不同時(shí)期頸椎曲度比較 治療方法與時(shí)間對(duì)頸椎曲度存在交互作用（P＜0.001），治療方法、時(shí)間對(duì)頸椎曲度的影響，主效應(yīng)均顯著（P＜0.001，P=0.048）。其中術(shù)后3、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，前路組頸椎曲度大于后路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 前路組中出現(xiàn)短暫性咽部不適6例，經(jīng)對(duì)癥處理后消失；有2例聲音嘶啞，經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后治愈；1例隨訪過(guò)程中出現(xiàn)C2～3節(jié)段影像學(xué)退變，但無(wú)臨床癥狀；2例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)鈦籠下沉（＜3 mm），但術(shù)后12個(gè)月骨性愈合，無(wú)融合器移位。后路組中出現(xiàn)4例頸性軸痛，3例治愈，1例末次隨訪時(shí)仍有疼痛服用美洛昔康緩解；1例出現(xiàn)C5神經(jīng)根痛，經(jīng)4個(gè)月治療后明顯改善?；颊呓?jīng)X線或頸椎CT檢查均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定并發(fā)癥，無(wú)腦脊液漏、術(shù)后血腫、神經(jīng)功能惡化等情況。

表5 前路組與后路組不同時(shí)期頸椎曲度比較（±s）Table 5 Comparison of cervical curvature at different times between anterior group and posterior group

表5 前路組與后路組不同時(shí)期頸椎曲度比較（±s）Table 5 Comparison of cervical curvature at different times between anterior group and posterior group

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪前路組 37 12.2°±11.6° 16.4°±4.7° 15.9°±4.2° 16.1°±4.5°后路組 30 12.1°±11.7° 13.2°±11.6° 13.3°±12.6° 13.3°±12.1°F值 F交互=16.235，F(xiàn)組間=13.427，F(xiàn)時(shí)間=4.122 P 值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間=0.048

3 討論

頸椎前路椎間隙減壓植骨融合術(shù)是治療單節(jié)段頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)獲得一致認(rèn)可；但對(duì)于四節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)入路選擇，存在巨大爭(zhēng)議。VACCARO等［4］報(bào)道在2個(gè)椎體次全切除組中有9%的患者會(huì)出現(xiàn)移植物的移位，而在3個(gè)椎體次全切除組中即使術(shù)后使用了Halo架，也有約50%發(fā)生移植物移位，而建議另外使用后路內(nèi)固定增加頸椎穩(wěn)定性，但是后路手術(shù)增加手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)并發(fā)癥。DALBAYRAK等［5］采用跳躍性椎體次全切除（切除C4、C6，保留C5）治療29例四節(jié)段頸椎病，經(jīng)過(guò)24個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，跳躍性椎體次全切除比3個(gè)椎體次全切除能夠獲得更好的生理曲度和把持力，僅1例出現(xiàn)螺釘拔出。日本學(xué)者ODATE等［6］采用混雜技術(shù)，即2個(gè)相鄰椎體次全切除加1個(gè)自鎖融合器治療39例四節(jié)段頸椎病，與三節(jié)段椎體次全切除相比，移植骨塊和鋼板更短，獲得的初始穩(wěn)定更加牢固，術(shù)后獲得較好的頸椎生理曲度和融合率，未出現(xiàn)內(nèi)植物失敗和C5神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。YU等［7］認(rèn)為隨著手術(shù)節(jié)段的增加，頸椎前路手術(shù)時(shí)間、出血量、頸椎活動(dòng)度丟失和術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增加，建議盡量減少手術(shù)節(jié)段。筆者認(rèn)為手術(shù)并發(fā)癥的增加可能與術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)及植骨質(zhì)量有關(guān)，本研究中37例四節(jié)段頸椎病，5例因?yàn)樽刁w后緣存在壓迫行1個(gè)椎體次全切除，其他均采用椎間隙減壓融合，避免減壓不徹底影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，徹底刮除終板軟骨至軟骨下骨滲血，下位1個(gè)椎間隙采用1枚自鎖融合器，另外三間隙采用頸前路短節(jié)段鋼板，盡量避免C6～7固定鋼板預(yù)彎的困難，更好地放置鋼板，除2例椎體次全切出現(xiàn)鈦籠部分下沉，未發(fā)生融合器移位，患者均獲得骨性融合，取得比較滿意的頸椎生理曲度和神經(jīng)功能的恢復(fù)，而頸椎生理曲度的恢復(fù)有利于改善頭頸部活動(dòng)和降低鄰近節(jié)段退變發(fā)生率［8］，同時(shí)鋼板放置更靠近自鎖融合器位置，減少鋼板對(duì)鄰近未手術(shù)節(jié)段的干擾［9-10］，僅1例出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變，未出現(xiàn)臨床癥狀，繼續(xù)隨訪。

有部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于四節(jié)段頸椎病應(yīng)該采用頸椎后路手術(shù)［7，11-12］，由于單純椎板切除術(shù)后有10%～45%的患者可以發(fā)生后突畸形［13］，從而影響脊髓漂移和術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)，目前基本被淘汰，取而代之的是椎管成形術(shù)，最初的椎管成形術(shù)雖然取得早期滿意的臨床效果，但是也會(huì)導(dǎo)致頸椎后方韌帶復(fù)合體破壞、頸椎活動(dòng)度減少和后期疤痕增生，容易出現(xiàn)軸性癥狀、C5神經(jīng)根損傷和術(shù)后再關(guān)門現(xiàn)象，因此出現(xiàn)一些改進(jìn)技術(shù)，RHEE等［14］運(yùn)用椎管成形術(shù)結(jié)合微型鈦板內(nèi)固定治療54例多節(jié)段頸椎病，認(rèn)為由于鈦板早期承受較小機(jī)械應(yīng)力和反復(fù)抗拔出力，有利于鉸鏈側(cè)的穩(wěn)定和愈合，晚期鉸鏈側(cè)的骨性愈合基本釋放鈦板上的應(yīng)力，雖然217個(gè)節(jié)段中有7%鉸鏈側(cè)骨質(zhì)未愈合，但未發(fā)生內(nèi)固定失敗情況，未出現(xiàn)再關(guān)門，僅出現(xiàn)1例C5神經(jīng)根損傷，也不需要另外植骨塊移植，取得非常滿意的臨床效果；本研究采用辛迪斯微型鈦板結(jié)合椎管成形治療30例四節(jié)段頸椎病，通過(guò)有限撐開(kāi)限制頸髓過(guò)度向后漂移，未出現(xiàn)永久性C5神經(jīng)根損傷，同時(shí)修復(fù)C2、C7棘突肌肉止點(diǎn)，未見(jiàn)明顯頸椎反屈，僅出現(xiàn)1例頑固性頸痛病例，術(shù)后神經(jīng)功能有所恢復(fù)，頸痛明顯減輕，后路組也是一種比較理想的后路椎管成形術(shù)［15］。但是頸椎后路椎管成形術(shù)依靠的是脊髓向后漂移產(chǎn)生的間接減壓，因此頸椎的生理曲度對(duì)椎管成形術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要，頸椎后路手術(shù)對(duì)頸椎背側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)的破壞、背側(cè)后伸肌肉的損傷和頸椎活動(dòng)的減少可能造成頸椎曲度的丟失，從而影響頸椎后路手術(shù)療效。

為更好地選擇手術(shù)入路治療多節(jié)段頸椎病，CAO等［16］根據(jù)頸椎穩(wěn)定性、椎管狹窄程度、脊髓受壓程度、黃韌帶增生、后縱韌帶骨化范圍的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)制定一套評(píng)分系統(tǒng)，來(lái)指導(dǎo)多節(jié)段頸椎病的手術(shù)入路選擇，在實(shí)踐中取得比較滿意的結(jié)果。但這種影像學(xué)評(píng)分選擇手術(shù)入路忽略了患者生理病理狀態(tài)，不可避免地有失偏頗。本研究中，兩組病例術(shù)后頸椎JOA評(píng)分、頸痛VAS均取得比較滿意的改善，但是前路組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均優(yōu)于后路組，說(shuō)明前路組手術(shù)切口較小，僅需切開(kāi)頸闊肌，無(wú)需額外分離另外的頸部肌肉，能夠減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，而且術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，前路組頸痛恢復(fù)較后路組明顯，有利于前路組患者早期參加日?？祻?fù)活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；同時(shí)前路組術(shù)后能夠更好地恢復(fù)并維持頸椎的生理曲度，減少術(shù)后發(fā)生鄰椎??；使用自鎖融合器后可以使用比較短的鋼板預(yù)彎更加容易符合頸椎前方曲度，鋼板固定更加牢固。本研究認(rèn)為前路減壓直接減除脊髓致壓物，對(duì)恢復(fù)脊髓功能起到了至關(guān)重要的作用，后路手術(shù)是通過(guò)漂移作用起到間接減壓的效果，如果頸椎前方致壓物較大，仍會(huì)對(duì)脊髓產(chǎn)生一定壓迫，出現(xiàn)術(shù)后臨床效果不佳的情況。

雖然頸椎前路混雜減壓融合內(nèi)固定術(shù)和后路椎管成形術(shù)結(jié)合微型鈦板內(nèi)固定術(shù)均能夠有效改善四節(jié)段頸椎病的神經(jīng)功能，但前路手術(shù)能夠減少術(shù)中頸部軟組織損傷，術(shù)后能夠一定程度上恢復(fù)并維持頸椎曲度，在無(wú)明顯前路手術(shù)禁忌情況下，是治療四節(jié)段頸椎病的一種優(yōu)先選擇方案，但仍需大樣本和長(zhǎng)期療效的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：詹碧水、蔣雪生進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；詹碧水、蔣雪生、周國(guó)順、姬亞鋒進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；詹碧水、姬亞鋒進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；詹碧水、周國(guó)順、姬亞鋒進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；詹碧水撰寫(xiě)論文；蔣雪生、周國(guó)順進(jìn)行論文修訂；詹碧水負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

［1］MAHARAJ M M，MOBBS R J，HOGAN J，et al．Anterior cervical disc arthroplasty（ACDA） versus anterior cervical discectomy and fusion（ACDF）：a systematic review and meta-analysis［J］．J Spine Surg，2015，1（1）：72-85.DOI：10.3978/j.issn.2414-469X.2015.09.01.

［2］王濤，周理乾，孫孟錕，等．6種頸椎曲度測(cè)量方法的可信度及可重復(fù)性比較［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2015，25（4）：323-327.DOI：10.3969/j.issn.1004-406X.2015.04.07.WANG T，ZHOU L Q，SUN M K，et al．Comparison of reliabilities and repetitiveness of six standard methods for assessing the sagittal alignment of the cervical spine［J］．Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2015，25（4）：323-327.DOI：10.3969/j.issn.1004-406X.2015.04.07.

［3］SUL S I，LEE C K，KIM W J，et al．Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis［J］．Spine（Phila Pa 1976），1997，22（2）：210-219.

［4］VACCARO A R，F(xiàn)ALATYN S P，SCUDERI G J，et al．Early failure of long segment anterior cervical plate fixation［J］．J Spinal Disord，1998，11（5）：410-415.DOI：10.1097/00002517-199810000-00008.

［5］DALBAYRAK S，YILMAZ M，NADERI S.“Skip” corpectomy in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossified posterior longitudinal ligament［J］．J Neurosurg Spine，2010，12（1）：33-38.DOI：10.3171/2009.7.SPINE08965.

［6］ODATE S，SHIKATA J，KIMURA H，et al．Hybrid decompression and fixation technique versus plated 3-vertebra corpectomy for 4-segment cervical myelopathy：analysis of 81 cases with a minimum 2-year follow-up［J］．Clin Spine Surg，2016，29（6）：226-233.DOI：10.1097/BSD.0b013e31827ada34.

［7］YU S，LI F，YAN N，et al．Anterior fusion technique for multilevel cervical spondylotic myelopathy：a retrospective analysis of surgical outcome of patients with different number of levels fused［J］．PLoS One，2014，9（3）：e91329.DOI：10.1371/journal.pone.0091329.eCollection 2014.

［8］曹盛生，秦育宏，饒敏杰，等．頸椎前路橋式自鎖定聚醚醚酮椎間融合器治療頸椎病的臨床療效分析［J］．中國(guó)全科醫(yī) 學(xué)，2014，17（9）：1045-1048.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.09.018.CAO S S，QIN Y H，RAO M J，et al．The effectiveness of the bridged self-locking PEEK cage in the treatment of cervical spondylosis［J］．Chinese General Practice，2014，17（9）：1045-1048.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.09.018.

［9］KOLLER H，REYNOLDS J，ZENNER J，et al．Mid-to longterm outcome of instrumented anterior cervical fusion for subaxial injuries［J］．Eur Spine J，2009，18（5）：630-653.DOI：10.1007/s00586-008-0879-3.

［10］PARK S B，JAHNG T A，CHUNG C K.Remodeling of adjacent spinal alignments following cervical arthroplasty and anterior discectomy and fusion［J］．Eur Spine J，2012，21（2）：322-327.DOI：10.1007/s00586-011-2000-6.

［11］WADA E，SUZUKI S，KANAZAWA A，et al．Subtotal corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy：a long-term follow-up study over 10 years［J］．Spine（Phila Pa 1976），2001，26（13）：1443-1447.DOI：10.1097/00007632-200107010-00011.

［12］FRASER J F，HARTL R.Anterior approaches to fusion of the cervical spine：a metaanalysis of fusion rates［J］．J Neurosurg Spine，2007，6（4）：298-303.DOI：10.3171/spi.2007.6.4.2.

［13］KATO Y，IWASAKI M，F(xiàn)UJI T，et al．Long-term follow-up results of laminectomy for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament［J］．J Neurosurg，1998，89（2）：217-223.DOI：10.3171/jns.1998.89.2.0217.

［14］RHEE J M，REGISTER B，HAMASAKI T，et al．Plate-only open door laminoplasty maintains stable spinal canal expansion with high rates of hinge union and no plate failures［J］．Spine（Phila Pa 1976），2011，36（1）：9-14.DOI：10.1097/BRS.0b013e3181fea49c.

［15］MENEZES A H.Decision making［J］．Childs Nerv Syst，2008，24（10）：1147-1153.DOI：10.1007/s00381-008 -0604-x.

［16］CAO J M，ZHANG Y Z，SHEN Y，et al．Selection of operative approaches for multilevel cervical spondylotic myelopathy by imageological score［J］．J Spinal Disord Tech，2012，25（2）：99-106.DOI：10.1097/BSD.0b013e318211fc1d.