孫桂鋒，劉宇，李艷，薛玉增

隨著對慢性心力衰竭研究的深入和藥物臨床證據(jù)的增多，治療心力衰竭的藥物方案逐漸達(dá)成共識，而且堅(jiān)持規(guī)范的藥物治療可使患者獲益。美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）和美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合制訂的2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南［1］中明確了慢性心力衰竭患者的藥物治療方案，并第1次提出指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT），且明確提出在臨床實(shí)踐中應(yīng)遵循GDMT。我國2014年心力衰竭管理指南中也明確了心力衰竭患者的藥物治療方案［2］，GDMT成為監(jiān)測心力衰竭患者是否得到規(guī)范化治療、判斷醫(yī)師是否執(zhí)行指南、判斷醫(yī)院心力衰竭治療水平的指標(biāo)。

多數(shù)慢性心力衰竭患者生活在基層地區(qū)，基層醫(yī)院是治療慢性心力衰竭患者的主要醫(yī)院。但目前關(guān)于基層醫(yī)院心力衰竭的治療現(xiàn)狀相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在調(diào)查基層醫(yī)院慢性心力衰竭的治療現(xiàn)狀，以期為更好地指導(dǎo)慢性心力衰竭患者的治療提供方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年6月對聊城市各縣區(qū)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，聊城市共7個縣，納入各縣的縣級醫(yī)院1個，包括陽谷縣人民醫(yī)院、冠縣人民醫(yī)院、莘縣人民醫(yī)院、高唐縣人民醫(yī)院、東阿縣人民醫(yī)院、臨清市人民醫(yī)院、茬平縣人民醫(yī)院，均為二級醫(yī)院，并在各縣內(nèi)采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，共納入14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，均為一級醫(yī)院。以調(diào)查當(dāng)天的值班醫(yī)生為調(diào)查對象，調(diào)查患者為所調(diào)查醫(yī)生近3個月治療的心力衰竭住院患者。

本研究背景：

臨床指南是根據(jù)大量最新的循證證據(jù)而制定的文件，對規(guī)范疾病的診治、管理具有重要的參考價(jià)值。美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的心力衰竭管理指南明確了心力衰竭的藥物治療方案，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對指南的依從性不佳。本文調(diào)查了基層醫(yī)院心力衰竭患者的治療現(xiàn)狀，并分析影響醫(yī)師指南依從性的因素，為規(guī)范心力衰竭的藥物治療提供了依據(jù)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 醫(yī)生調(diào)查問卷 自行設(shè)計(jì)醫(yī)生調(diào)查問卷，包括性別、年齡、獲得醫(yī)師資格年限、對心力衰竭指南的態(tài)度、是否取得心內(nèi)科醫(yī)師資格、缺乏心力衰竭指南的學(xué)習(xí)資料、醫(yī)生對心力衰竭指南的掌握程度、醫(yī)院的硬件設(shè)施以及是否重視心力衰竭患者的規(guī)范化治療。其中對心力衰竭指南的態(tài)度包括9個問題，指南對指導(dǎo)臨床應(yīng)用過于簡單？指南對臨床實(shí)踐要求太嚴(yán)格？指南太復(fù)雜？指南是提供專家建議的便利方式？指南是好的教育工具？在臨床實(shí)踐中影響醫(yī)生的決定？不認(rèn)同指南的某些觀點(diǎn)？遵循指南的治療無效？在臨床實(shí)踐中不同于所執(zhí)行指南。每項(xiàng)1分，共9分。醫(yī)生對心力衰竭指南的掌握程度包括在心力衰竭管理中參考的指南/健康教育的地位、GDMT在心力衰竭管理中的地位、心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)、根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）心力衰竭分為幾類、心力衰竭進(jìn)展中激活的2個主要神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心力衰竭的C階段、紐約心功能分級分為幾級、慢性心力衰竭患者測定腦鈉肽（BNP）是否可判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后、存在呼吸困難患者測定BNP是否有助于心力衰竭的鑒別、心力衰竭治療藥物主要包括什么、首選的利尿劑和呋塞米的起始劑量、心力衰竭癥狀緩解后是否即停用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）不良反應(yīng)、卡托普利的起始劑量/目標(biāo)劑量、β-受體阻滯劑的禁忌證、不能耐受ACEI時(shí)是否可換成血管緊張素受體拮抗劑（ARB），每項(xiàng)回答正確為2分，共34分。醫(yī)院的硬件設(shè)施以及是否重視心力衰竭患者的規(guī)范化治療包括醫(yī)院是否可以檢查心臟超聲、BNP、生化檢查、是否缺乏學(xué)習(xí)資料、是否組織心力衰竭指南的學(xué)習(xí)、是否評價(jià)規(guī)范治療、規(guī)范治療是否與收入掛鉤。每項(xiàng)計(jì)1分，共7分。

1.2.2 患者調(diào)查問卷 統(tǒng)計(jì)調(diào)查醫(yī)生近3個月治療的心力衰竭住院患者的病歷，包括患者基本信息、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及出院時(shí)心力衰竭藥物的應(yīng)用情況。1.3 人員培訓(xùn) 共培訓(xùn)本院心內(nèi)科人員7名，進(jìn)行心力衰竭藥物治療知識學(xué)習(xí)，達(dá)到熟練掌握指南，固定2名人員進(jìn)行醫(yī)院及醫(yī)生的調(diào)查，在調(diào)查中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語。另外5名人員進(jìn)行病歷資料的采集。

1.4 數(shù)據(jù)整理 調(diào)查完畢后，進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入，所有數(shù)據(jù)輸入Excel表格，2人輸入，輸入完畢后由另外2人逐一審核。最后對數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性分析，對極端值再進(jìn)行核對，達(dá)到準(zhǔn)確無誤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生資料 共調(diào)查醫(yī)生64名，其中一級醫(yī)院38名，二級醫(yī)院26名。兩者性別、年齡、獲得醫(yī)師資格年限、對心力衰竭指南的態(tài)度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩者取得心內(nèi)科醫(yī)師資格所占比例、缺乏心力衰竭指南學(xué)習(xí)資料所占比例、醫(yī)生對心力衰竭指南的掌握程度得分、醫(yī)院得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同級別醫(yī)院醫(yī)生資料比較Table 1 Comparison of the demographic data of doctors by the level of hospital

2.2 患者基本信息 14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中8個醫(yī)院有心力衰竭病歷，6個醫(yī)院無心力衰竭病歷，共49例。7個縣級醫(yī)院中通過電子病歷管理系統(tǒng)調(diào)出調(diào)查醫(yī)生近3個月治療的心力衰竭患者病歷號，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取病歷，共290例。不同級別醫(yī)院患者性別、年齡、住院天數(shù)、收縮壓、心率、糖尿病、心肌病、心力衰竭住院史、肝界擴(kuò)大、下肢水腫所占比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩者舒張壓、高血壓、冠心病、心律失常、心界擴(kuò)大、BNP檢查率、肌酐檢查率、電解質(zhì)檢查率、心臟超聲檢查率、紐約心功能分級比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同級別醫(yī)院患者基本信息比較Table 2 Comparison of the demographic and clinical data of CHF patients by the level of hospital

2.3 患者心力衰竭藥物應(yīng)用情況 339例患者中，應(yīng)用強(qiáng)心劑154例（45.4%），利尿劑268例（79.0%），螺內(nèi)酯201例（59.3%），β-受體阻滯劑130例（38.3%），ACEI/ARB 150例（44.2%）。不同級別醫(yī)院的患者強(qiáng)心劑、利尿劑、螺內(nèi)酯、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同級別醫(yī)院患者心力衰竭藥物使用率比較〔n（%）〕Table 3 Use of drugs in CHF patients by the level of hospital

2.4 聯(lián)合用藥 在利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB 3種藥物中，一級醫(yī)院49例患者中1種未服用24例（49.0%），服用1種22例（44.9%），服用2種3例（6.1%），3種藥物聯(lián)合應(yīng)用0例。二級醫(yī)院290例患者中1種未服用17例（5.9%），服用1種87例（30.0%），服用2種125例（43.1%），服用3種61例（21.0%）。不同級別醫(yī)院患者服藥種類比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=92.817，P＜0.001）。

3 討論

本研究主要調(diào)查基層醫(yī)院心力衰竭治療的現(xiàn)狀，從調(diào)查結(jié)果可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院基本不具備收治心力衰竭患者的能力，心力衰竭患者絕大多數(shù)在縣級醫(yī)院治療，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療的患者在病情嚴(yán)重程度上較縣級醫(yī)院收治患者輕。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在醫(yī)院條件、醫(yī)生知識掌握程度上均較縣級醫(yī)院差；在用藥上也與縣級醫(yī)院有差別。但縣級醫(yī)院在心力衰竭指南執(zhí)行程度上也有很大不足。

本研究調(diào)查范圍為聊城地區(qū)基層醫(yī)院，包括7家縣級醫(yī)院和14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。共調(diào)查醫(yī)生64名，其中縣級醫(yī)院26名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院38名。

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本條件及心力衰竭治療現(xiàn)狀 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的38名醫(yī)生中，僅有1名醫(yī)生有心血管醫(yī)師資格，其他均為內(nèi)科醫(yī)師或其他醫(yī)師，36名醫(yī)師認(rèn)為缺乏心力衰竭指南的學(xué)習(xí)資料。醫(yī)院平均得分為3.8分（滿分7分），說明醫(yī)院在硬件條件及政策均不完善；醫(yī)生對心力衰竭指南的掌握程度，平均得分為18.1分（滿分34分），說明醫(yī)生不能掌握指南。但是對心力衰竭指南的態(tài)度得分較高，且與縣級醫(yī)院醫(yī)師無差別。在性別、年齡、獲得醫(yī)師資格年限上與縣級醫(yī)院無差異。在住院期間，檢查心臟超聲者2例，BNP者4例，肌酐者20例，說明在基層醫(yī)院不能對患者進(jìn)行綜合評估。在調(diào)查的14家醫(yī)院中僅8家有心力衰竭患者住院，其他醫(yī)院無心力衰竭患者，而8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院3個月僅收治49例心力衰竭患者，說明心力衰竭患者絕大部分不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行診治。在心力衰竭的嚴(yán)重程度上，與縣級醫(yī)院相比，心力衰竭的嚴(yán)重程度較輕，以Ⅱ～Ⅲ級為主，無心功能Ⅳ級患者，均為C階段患者。在心力衰竭的用藥上，應(yīng)用利尿劑者僅23例，占46.9%；應(yīng)用螺內(nèi)酯者12例，占24.5%；應(yīng)用β-受體阻滯劑者1例，占2.0%；應(yīng)用ACEI/ARB者4例，占8.2%。利尿劑為減輕心功能的長期用藥，β-受體阻滯劑和ACEI/ARB則是改善預(yù)后的長期用藥。心功能C階段患者如無禁忌均應(yīng)長期應(yīng)用，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無1例利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒有長期預(yù)防的概念。

3.2 縣級醫(yī)院心力衰竭治療條件及現(xiàn)狀 共納入7家縣級醫(yī)院，調(diào)查醫(yī)生26名，醫(yī)院得分平均6.5分，說明醫(yī)院具備治療心力衰竭的條件；醫(yī)生得分平均28.2分，較鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院高，但仍不能很好掌握指南的知識，與指南要求仍有一定的差距。態(tài)度得分為7.8分，說明對指南認(rèn)可，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生態(tài)度一致。在參加調(diào)查的26名中僅1人未取得心內(nèi)科醫(yī)師資格。有7名認(rèn)為學(xué)習(xí)資料不足?？h級醫(yī)院心力衰竭住院患者較多，共調(diào)查病歷290份，不同級別醫(yī)院患者性別、年齡、住院天數(shù)、收縮壓無明顯差異。在原發(fā)病上以高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病、心律失常為主，但在組成比例上兩級醫(yī)院有差別?？h級醫(yī)院患者舒張壓明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。住院期間患者BNP、血生化檢查者占90%以上，心臟超聲檢查者為58.6%，心臟超聲的檢查比例較低，可能與患者反復(fù)住院有關(guān)，說明縣級醫(yī)院基本能對心力衰竭病情進(jìn)行評估。住院期間利尿劑的應(yīng)用率為84.5%，螺內(nèi)酯應(yīng)用率為65.2%，β-受體阻滯劑為44.5%，ACEI/ARB應(yīng)用率為50.3%。聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑者61例，占21.0%。應(yīng)用率仍很低。但與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院相比，應(yīng)用率明顯提高。

3.3 目前我國心力衰竭患者藥物治療現(xiàn)狀 雖然心力衰竭的研究逐漸深入，對治療也達(dá)成共識，但實(shí)施情況不容樂觀，指南與臨床實(shí)踐之間的差距很大，在基層醫(yī)院更為明顯［3］。

關(guān)于基層醫(yī)院心力衰竭治療的研究較少，這也說明對心力衰竭治療的重視程度不夠。2007年，楊生科［4］在北京市通州區(qū)新華醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)院老年心力衰竭患者的治療以誘發(fā)因素和心力衰竭的急性治療為主，而無預(yù)后的治療。孫小強(qiáng)等［5］對遼寧部分農(nóng)村地區(qū)慢性心力衰竭住院患者的回顧性分析調(diào)查了4個縣級醫(yī)院心力衰竭的治療現(xiàn)狀，藥物治療應(yīng)用比例分別是利尿劑66.7%、ACEI 66.3%、螺內(nèi)酯43.9%、地高辛41.6%和β-受體阻滯劑25.7%。本研究結(jié)果與孫小強(qiáng)等［5］研究結(jié)果基本一致。趙麗媛等［6］對75歲以上冠心病心力衰竭患者用藥的研究顯示，β-受體阻滯劑為62.0%，利尿劑為67.3%，醛固酮拮抗劑為57.2%，地高辛為36.1%，其中神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）三類藥物合用僅為18.8%。結(jié)論認(rèn)為β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑使用比例低，與指南有差距，對于冠心病合并慢性心力衰竭的治療仍需要繼續(xù)規(guī)范化，加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)及患者依從性的教育。但胡安新等［7］研究顯示，雖然進(jìn)行了規(guī)范化用藥干預(yù)，提高了患者用藥依從性，但是ACEI/ARB使用率、達(dá)靶劑量率僅為56.9%和35.6%，β-受體阻滯劑使用率、達(dá)靶劑量率為48.9%和27.6%。可見我國對心力衰竭患者的藥物治療離規(guī)范化治療還相差很遠(yuǎn)。但是呂金如等［8］對南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院患者進(jìn)行的調(diào)查顯示心力衰竭診療方案符合指南規(guī)范，利尿劑使用率達(dá)96.7%，醛固酮受體拮抗劑為87.5%，ACEI/ARB為91.8%，β-受體阻滯劑達(dá)89.5%。心力衰竭的規(guī)范化藥物治療可以實(shí)現(xiàn)，但應(yīng)加強(qiáng)指南的學(xué)習(xí)和醫(yī)療行為的管理。

總之，目前基層醫(yī)院的心力衰竭治療規(guī)范化程度較差，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)療行為管理可能是提高治療水平的關(guān)鍵。

作者貢獻(xiàn)：孫桂鋒、劉宇、薛玉增進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文、論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；孫桂鋒、劉宇、李艷、薛玉增進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；孫桂鋒、劉宇、李艷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；孫桂鋒、劉宇進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；劉宇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。

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