李云婧，劉一存，于常英

當(dāng)前，我國約有400萬例心力衰竭患者，其患病率隨年齡增高而顯著上升，65～74歲老年人慢性心力衰竭患病率達(dá)1.3%，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量［1］?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2014》［2］突出了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑在心力衰竭藥物治療中的地位，同時強調(diào)了對心力衰竭患者疾病管理的重要性。老年慢性心力衰竭患者合并癥多、社會支持差，由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士對其實行規(guī)范化藥物治療以及自我管理尤為重要。本研究旨在探索社區(qū)管理-自我管理模式在提高老年慢性心力衰竭患者自我管理水平、降低心血管事件發(fā)生率、改善生活質(zhì)量方面的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮性心力衰竭〔左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45.0%〕或LVEF正常的心力衰竭〔LVEF＞45.0%且N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞1 500 ng/L〕；（2）紐約心功能分級（NYHA分級）Ⅱ～Ⅳ級；（3）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙；（2）惡性腫瘤晚期；（3）不愿意加入本研究并進(jìn)行相關(guān)隨訪；（4）無法進(jìn)行交流和溝通。終止標(biāo)準(zhǔn)：研究期間不愿繼續(xù)隨訪或由于各種原因死亡。連續(xù)選取2014—2015年于秦皇島市第一醫(yī)院全科醫(yī)療科出院的慢性心力衰竭患者200例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為干預(yù)組（100例）和對照組（100例）。研究對象對本研究知情同意，并簽署知情同意書，本研究通過秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)組 社區(qū)門診隨診干預(yù)：（1）根據(jù)患者長期居住地址，由就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者提供社區(qū)門診隨診。出院后1周內(nèi)開始第1次上門隨訪，并督促患者出院2周時第1次社區(qū)門診復(fù)診。病情平穩(wěn)者每月1次上門隨訪，隨訪內(nèi)容包括測量血壓、心率及用藥指導(dǎo)。每3個月進(jìn)行1次社區(qū)門診復(fù)診，進(jìn)行心電圖及生化檢查。病情變化或調(diào)整藥物劑量者每周1次上門隨訪，并依據(jù)病情隨時至社區(qū)門診復(fù)診，必要時轉(zhuǎn)本院住院治療。如患者未按時進(jìn)行社區(qū)門診隨診，則電話督促。（2）由專門從事心力衰竭工作的全科醫(yī)療科醫(yī)生對社區(qū)門診醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，社區(qū)門診以《中國心力衰竭治療指南2014》［2］為指導(dǎo)，提供藥物治療調(diào)整、患者和家庭成員咨詢等服務(wù)，記錄每次就診情況，更新患者個人健康檔案。

自我管理干預(yù)：（1）出院前患者接受當(dāng)面的健康教育，并發(fā)放由營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)專家與?？漆t(yī)生共同編寫的健康教育資料，內(nèi)容涵蓋癥狀管理、藥物治療、飲食限水、活動休息、壓力管理和尋求支持等教育模塊。（2）出院后每月1次上門隨訪時對患者進(jìn)行自我管理培訓(xùn)，并解釋患者提出的相關(guān)問題。具體內(nèi)容包括：督促每日監(jiān)測體質(zhì)量，指導(dǎo)識別心力衰竭加重的癥狀，詢問藥物依從性情況，要求能說出服藥名稱及用法，指導(dǎo)低鹽飲食、限制液體攝入量、預(yù)防感染、適度運動等。

1.2.2 對照組 對照組患者僅出院時接受常規(guī)出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括低鹽低脂飲食，限制水?dāng)z入量，按時服藥，定期門診隨診，如有不適立即就診等。出院后患者自行選擇治療醫(yī)院和醫(yī)生。

1.3 臨床資料收集 將入選患者登記入冊，收集干預(yù)前基線資料（性別、年齡、NYHA分級、LVEF、伴發(fā)疾病、藥物使用情況、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量），為患者建立個人檔案，由其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理。兩組患者于12個月后進(jìn)行1次臨床隨訪，了解患者是否發(fā)生心血管事件（包括因心力衰竭惡化住院、死亡）、藥物應(yīng)用情況，同時再次評估自我護(hù)理能力。

使用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表（EHFScBS）［3］進(jìn)行自我護(hù)理能力評估，該量表包括12個條目，每個條目采用1～5分法，得分相加為總分，總分越高則自我護(hù)理能力水平越低。使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷［4］評價患者生活質(zhì)量，該問卷由21個簡單問題組成，包括體力、社會、情緒和經(jīng)濟(jì)等方面的評估項目，每個問題采用0～5分法，得分相加為總分，總分越高生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量以（±s）表示，非正態(tài)性分布的連續(xù)變量以M（P25，P75）表示，兩組間比較分別采用獨立樣本t檢驗、秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；繪制兩組無心血管事件生存率的生存曲線，并采用Log-rank檢驗；采用多因素Logistic回歸分析患者1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、NYHA分級、LVEF、伴發(fā)疾病、ACEI/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β-受體阻滯劑使用比例、EHFScBS總分、生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組使用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑患者達(dá)標(biāo)率分別為21.7%（18/83）、2.5%（2/80），干預(yù)組分別為19.5%（16/82）、2.5%（2/81），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。2.2 心血管事件 對照組、干預(yù)組分別有5、1例患者失訪。隨訪期間，對照組因心力衰竭惡化住院67例，死亡7例，心血管事件發(fā)生率為74.0%（74/100），中位無事件生存時間180 d；干預(yù)組因心力衰竭惡化住院48例，死亡3例，心血管事件發(fā)生率為51.0%（51/100），中位無事件生存時間356 d。兩組無事件生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.961，P＜0.001，見圖1）。2.3 藥物使用情況 隨訪結(jié)束時，兩組ACEI/ARB使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組β-受體阻滯劑使用率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。對照組使用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑患者達(dá)標(biāo)率分別為12.9%（9/70）、5.8%（4/69），干預(yù)組分別為33.7%（29/86）、19.8%（17/86），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.117、6.379，P＜0.05）。

圖1 兩組無事件生存曲線Figure 1 Curve of event-free survival of the two groups

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline conditions between the two groups

表2 隨訪結(jié)束時兩組患者藥物使用情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of use of ACEI/ARBs and beta-blockers between the two groups

2.4 自我護(hù)理能力 隨訪結(jié)束時，干預(yù)組EHFScBS總分為（28.5±4.4）分，低于對照組的（36.0±5.1）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.610，P＜0.001）。

2.5 心血管事件影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否發(fā)生心血管事件（賦值：是=1，否=0）為因變量，性別（賦值：男=1，女=2）、年齡、NYHA分級（賦值：Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3）、LVEF、冠心?。ㄙx值：有=1，無=0）、心房顫動（賦值：有=1，無=0）、糖尿?。ㄙx值：有=1，無=0）、慢性腎功能不全（賦值：有=1，無=0）、肌酐、NT-proBNP、干預(yù)措施（賦值：社區(qū)管理-自我管理=1，常規(guī)管理=0）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，NYHA分級高、伴發(fā)糖尿病是發(fā)生心血管事件的促進(jìn)因素，社區(qū)管理-自我管理干預(yù)是發(fā)生心血管事件的保護(hù)因素（P＜0.05，見表3）。

表3 心力衰竭患者發(fā)生心血管事件影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for the associated factors for cardiovascular events among elderly patients with CHF

3 討論

隨著老齡化社會的到來，對慢性心力衰竭等疾病的管理已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究熱點。美國等西方國家的心力衰竭疾病管理已開展數(shù)十年，研究顯示，疾病管理可降低心力衰竭患者的再住院率和病死率［5］。MCALISTER等［6］發(fā)現(xiàn)，降低慢性心力衰竭患者心血管事件的關(guān)鍵因素在于強化患者自我管理、專業(yè)人員定期隨訪和設(shè)置心力衰竭?？崎T診3個方面。我國在此領(lǐng)域尚處于起步階段，尤其對老年心力衰竭患者的疾病管理尚無系統(tǒng)報道。本研究在借鑒國外慢性心力衰竭管理方式的基礎(chǔ)上，采用社區(qū)管理-自我管理教育相結(jié)合的方式，以出院的老年慢性心力衰竭患者為研究對象，探索適合我國國情的老年慢性心力衰竭管理模式。

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)管理-自我管理模式能夠提高患者用藥依從性。ACEI/ARB、β-受體阻滯劑的應(yīng)用原則是從小劑量開始逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，藥物調(diào)整需要一定周期，患者不能按時隨診、服藥依從性差是導(dǎo)致藥物治療達(dá)不到目標(biāo)劑量的重要原因。既往研究表明，來源于三甲醫(yī)院出院的患者有較高的ACEI/ARB、β-受體阻滯劑使用率，而來源于社區(qū)的患者上述藥物使用率較低［7-10］。本研究顯示，基線時兩組患者上述藥物的使用率均較高，隨訪1年后，干預(yù)組仍有較高的藥物使用率，而對照組則有所下降，且干預(yù)組應(yīng)用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑達(dá)目標(biāo)劑量的比例高于對照組，與既往研究結(jié)果類似［7-10］。但本研究納入患者應(yīng)用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑達(dá)目標(biāo)劑量的比例均相對較低，考慮與老年患者合并癥較多，存在服藥禁忌證患者比例較高有關(guān)。

本研究顯示，社區(qū)管理-自我管理相結(jié)合的模式提高了患者的自我護(hù)理能力。干預(yù)前，兩組患者EHFScBS總分無差異，均處于較高水平，說明老年心力衰竭患者自我護(hù)理能力差。老年患者尤其是高齡患者具有老化、衰弱和功能殘障等老年病特點，需要家屬照料。社區(qū)管理-自我管理通過對患者及照料家屬共同教育，隨訪1年后，干預(yù)組的自我護(hù)理能力得到顯著提高，自我護(hù)理能力的提高也有利于醫(yī)生進(jìn)一步的藥物治療方案調(diào)整。

慢性心力衰竭患者心血管事件發(fā)生率是衡量心力衰竭治療效果的重要指標(biāo)。本研究顯示，社區(qū)管理-自我管理模式雖未能顯著降低病死率，但顯著降低了心血管事件發(fā)生率，延長了出院后發(fā)生心血管事件的時間。多因素Logistic回歸分析顯示，社區(qū)管理-自我管理是心血管事件發(fā)生的獨立保護(hù)因素。既往研究顯示，心力衰竭患者出院12個月后因心力衰竭死亡率為11.6%，再住院率為17.4%，因心力衰竭再住院或死亡的聯(lián)合心血管事件發(fā)生率為29.1%［11］。本研究干預(yù)組再住院率為48.0%，病死率為3.0%，對照組再住院率為67.0%，病死率為7.0%。病死率低于既往研究，再住院率高于既往研究［11］。荷蘭COACH研究認(rèn)為，干預(yù)組患者因為容易接觸到醫(yī)務(wù)人員，反而增加了再住院率［12］；AZAD等［13］認(rèn)為，提高就診率和再住院率可以加強對患者的關(guān)注和監(jiān)護(hù)，從而最終降低病死率，提高患者再住院率是降低病死率有價值、有效的措施。此外，老年慢性心力衰竭患者合并冠心病、心房顫動、糖尿病、慢性腎功能不全等慢性病的比例較高，這也可能是本研究患者再入院率較高的原因。

綜上所述，社區(qū)管理-自我管理模式能夠改善老年慢性心力衰竭患者用藥依從性，提高自我護(hù)理能力，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。社區(qū)醫(yī)療不同于二、三級醫(yī)院，應(yīng)把工作重點放在老年慢性心力衰竭患者的疾病管理上。加強對患者長期跟蹤和有效管理，從根本上改變患者對疾病的錯誤認(rèn)知，進(jìn)而實施有效的自我管理，改善預(yù)后，提升生活質(zhì)量，同時達(dá)到合理使用衛(wèi)生資源的目的［14］。本研究為單中心研究，且樣本量較小，結(jié)論尚需更長期的隨訪、更大樣本量的數(shù)據(jù)支持。

作者貢獻(xiàn)：李云婧進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文；于常英進(jìn)行研究的實施與可行性分析、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；劉一存進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李云婧、劉一存進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；李云婧、于常英進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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