深圳市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝病科醫(yī)師分會

1 分級診療背景、原則、目標(biāo)與依據(jù)

1.1 背景 建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義［1］。

2015-09-11，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》〔國發(fā)辦（2015）70號〕［1］以部署加快推進分級診療制度建設(shè)，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平，進一步保障和改善民生?！兑庖姟窂娬{(diào)，要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確部門職責(zé)，強化宣傳引導(dǎo)。自2015年始，所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都要開展分級診療試點，重點做好糖尿病、高血壓分級診療試點工作。

糖尿病是最常見的“非傳染性”慢性病之一，其主要危害是微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等）和大血管并發(fā)癥（冠心病、腦卒中等）［2］。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和高凝等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者急慢性并發(fā)癥的風(fēng)險；對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效減輕國家的疾病負(fù)擔(dān)［3-5］。

深圳作為經(jīng)濟特區(qū)，是最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的城市之一。早在1996年就開啟社區(qū)健康工作，經(jīng)二十年發(fā)展，目前深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有613家，已實現(xiàn)社區(qū)全覆蓋，為老百姓看病就醫(yī)、健康保障做出了重大貢獻［6］。

流行病學(xué)研究顯示，中國成年人糖尿病患病率達11.6%，患者超1億，約占全球1/3［7］。據(jù)2015年人口調(diào)查，深圳市常住人口1 137.87萬人。據(jù)此推算，深圳市成年人糖尿病患者總數(shù)約94.4萬。但目前深圳市糖尿病?？漆t(yī)生約250名，糖尿病總體血糖管理水平亟需提高。據(jù)2013年“3B研究”，即便是?？漆t(yī)生，糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%的達標(biāo)率也僅有40%［8］。因此筆者堅信，中國2型糖尿病防治指南［9］所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)若能在一級醫(yī)療機構(gòu)中實施，可顯著改善這一嚴(yán)峻現(xiàn)狀。

1.2 社區(qū)醫(yī)生權(quán)限原則 以患者為中心，同質(zhì)化醫(yī)療照顧，實現(xiàn)醫(yī)療供給可及，達到“簡、廉、便、全、益”的目的，是糖尿病分級診療的總原則。具體而言：

其一，以患者為中心的安全、全面獲益原則。建立“以人為本的優(yōu)質(zhì)一體化服務(wù)（PCIC）”新模式，達到以糖尿病患者為中心，引導(dǎo)患者踐行為策略，持續(xù)改善糖尿病心血管結(jié)局。

其二，各司其職、協(xié)調(diào)互動原則。建立以“社區(qū)醫(yī)生為中心、?？漆t(yī)生為主導(dǎo)、慢病管理人員為輔助”的糖尿病協(xié)同診療團隊，明確團隊目標(biāo)，互相信任、有效溝通、各司其職，以規(guī)范服務(wù)行為，同質(zhì)化實施社區(qū)糖尿病管理。社區(qū)醫(yī)生職責(zé)是篩查、遵從、隨訪、教育、管理，專科醫(yī)生職責(zé)是確定診斷、制訂方案、治療危難。其三，?？婆嘤?xùn)、依規(guī)授權(quán)原則。目前糖尿病分級診療所面臨的主要挑戰(zhàn)是亟需全面提升社區(qū)醫(yī)生對糖尿病的診療水平與管理能力。對于社區(qū)醫(yī)生超范圍處方需要時，應(yīng)特別授權(quán)，謹(jǐn)記安全為本；至于胰島素應(yīng)用，應(yīng)以“遵從為基，監(jiān)測為據(jù)”。

1.3 目標(biāo) 充分發(fā)揮糖尿病協(xié)同診療團隊服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)、規(guī)范治療流程、提高治療依從性，使患者血糖、血壓、血脂等全面控制達標(biāo)，以延緩或減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率，提高生存質(zhì)量、獲得預(yù)期壽命。同時，真正使社區(qū)醫(yī)生“接得住、做得好”、使糖尿病患者“信得過”。

1.4 依據(jù) 以患者為中心，將國內(nèi)外最新權(quán)威糖尿病管理指南，與深圳社區(qū)診療實踐相結(jié)合，制訂本共識。對參考指南、共識等證據(jù)，予以分類并賦予等級（見表1、2）。

表1 證據(jù)分類Table 1 Classification of evidence for diagnosis and treatment on diabetes

表2 證據(jù)等級Table 2 Level of evidence

2 管理流程與技術(shù)方案

2.1 糖尿病患者社區(qū)評估、篩查

2.1.1 篩查對象 （1）所有成年人中的糖尿病高危人群（見表3），無論年齡大小宜及早開始糖尿病篩查〔Ⅰ〕；（2）所有40歲以上人群，無論是否存在除年齡外其他糖尿病危險因素，即開始篩查〔Ⅰ〕；（3）所有要求血糖檢查的居民〔Ⅰ〕。

2.1.2 篩查頻率 首次篩查正常者，每3年至少篩查1次〔Ⅰ〕；60歲以上人群，每年至少篩查1次〔Ⅰ〕。2.1.3 篩查方法 檢測空腹血糖簡便易行，宜作為常規(guī)篩查方法，但有漏診的可能；若條件允許，應(yīng)盡可能同時行口服糖耐量試驗（OGTT）檢測75 g糖負(fù)荷后2 h血糖〔Ⅰ〕。

糖尿病風(fēng)險評分（見表4）更是簡便易行，可以初篩糖尿病。判斷糖尿病風(fēng)險的最佳切點為25分，故總分≥25分者必須行OGTT，確定是否患有糖尿病〔Ⅰ〕。

目前指南暫不推薦將HbA1c檢測作為常規(guī)篩查方法〔Ⅰ，Ⅱ〕。

2.2 糖尿病診斷

2.2.1 確診醫(yī)師 糖尿病應(yīng)由?？漆t(yī)生確診，并對所有確診患者進行分型診斷、制定治療方案。

全科醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)考核合格、具備糖尿病診療資質(zhì)，可在機構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷。對診斷有困難者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院由?？漆t(yī)生確診。

2.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降），加上隨機血糖檢測≥11.1 mmol/L；或加上空腹血糖檢測≥7.0 mmol/L；或加上糖負(fù)荷后2 h血糖檢測≥11.1 mmol/L〔Ⅰ，Ⅱ〕。

表3 成年人中糖尿病高危人群〔Ⅰ〕Table 3 High risk population of diabetes in adults

無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。尤其是急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確糖尿病病史，不能根據(jù)此時的血糖值來診斷糖尿??；須在應(yīng)激因素消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)〔Ⅰ，Ⅱ〕（見表5）。

表4 糖尿病風(fēng)險評分表Table 4 Diabetes risk rating scale

表5 基于OGTT結(jié)果的診斷（mmol/L）Table 5 Diagnosis of diabetes based on OGTT

2.3 血糖評估及分類

2.3.1 日常評估 對第1次來機構(gòu)的40歲以上居民，以及要求檢測血糖的居民或患者，檢測其空腹血糖或隨機血糖〔Ⅰ〕（我國指南推薦年齡≥40歲開始篩查［9］；2018年ADA推薦對所有患者應(yīng)從45歲開始篩查［12］）。

初診時需評估的項目見表6，若在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無法完成的，可列為登記項目；建議患者到上級醫(yī)院完成之后，回社區(qū)復(fù)診時登記結(jié)果〔Ⅰ〕。

2.3.2 急危癥識別與處理

2.3.2.1 識別危急癥 望：患者是否有意識障礙？聞：患者呼氣是否有爛蘋果味？問：是否有深大呼吸、皮膚潮紅或發(fā)熱，是否有心慌、出汗，是否有食欲減退、惡心嘔吐、口渴多飲或腹痛？查：血糖、血酮（尿酮）。

2.3.2.2 處理危急癥 空腹血糖≥16.7 mmol/L或隨機血糖≥20.0 mmol/L，應(yīng)高度懷疑糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。若有條件，可檢測尿酮體或床旁檢測血酮；隨機血糖＜2.8 mmol/L，無論是否有癥狀，應(yīng)診斷低血糖。上述2種情形，都應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。若血糖介于二者之間，繼續(xù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)評估與處置。

2.3.3 非急危癥者繼續(xù)社區(qū)評估處理

2.3.3.1 首次血糖篩查居民 空腹血糖≥5.6 mmol/L（但＜7.0 mmol/L）或隨機血糖≥7.8 mmol/L（但＜11.1mmol/L）：應(yīng)定期復(fù)查，3～6個月1次；或建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)行OGTT。

空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L：轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)，進行糖尿病確診、分型評估，并制定治療方案。

2.3.3.2 復(fù)診糖尿病患者 空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L：審查治療方案、患者服藥依從性及是否有藥物不良反應(yīng)；審查自我血糖監(jiān)測（SMBG），是否血糖波動大，或大多數(shù)血糖不達標(biāo)；審查糖尿病并發(fā)癥或合并疾病進展情況。治療3個月以上血糖仍不達標(biāo)，應(yīng)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整治療方案。

空腹血糖＜7.0 mmol/L或隨機血糖＜11.1mmol/L：審查治療方案、患者服藥依從性及是否有藥物不良反應(yīng)；審查SMBG，是否血糖波動大，或存在低血糖；審查糖尿病并發(fā)癥或合并疾病進展情況。若有新增癥狀，或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)處置存在困難或存在風(fēng)險者，應(yīng)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整治療方案。

2.4 患者社區(qū)管理

2.4.1 糖尿病控制目標(biāo) 糖尿病的ABC控制目標(biāo)見表7。

2.4.2 患者健康干預(yù)

2.4.2.1 健康體檢 體檢內(nèi)容：包括身高、體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、血壓，血脂、空腹和餐后2 h血糖、HbA1c、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量清蛋白和尿肌酐，心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等項目。

管理建議：每年體檢1次。

2.4.2.2 行為干預(yù) 合理膳食，指導(dǎo)患者控制總熱量、脂肪以及味精、醬油、腌制食品和調(diào)味醬等高鹽食物的攝入。適量運動，控制體質(zhì)量。戒煙限酒。保持心理平衡。

2.4.2.3 藥物治療 根據(jù)患者具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者正確使用藥物。制定個體化治療方案，應(yīng)以效優(yōu)價廉、方便適用為基本原則；要結(jié)合社區(qū)實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于提高患者治療依從性及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案與路徑，參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［9］實施（見表8）。

表8 中國2型糖尿病治療路徑〔Ⅰ〕Table 8 Treatment of type 2 diabetes

2.4.3 患者教育 糖尿病患者在確診時及以后需要時，應(yīng)接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS），以增加知識、技能和糖尿病自我管理能力。

2.4.3.1 目標(biāo) DSME和DSMS應(yīng)該以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價值觀，應(yīng)該指導(dǎo)臨床決策。應(yīng)將糖尿病患者作為血糖控制、健康獲益以及并發(fā)癥預(yù)防的中心環(huán)節(jié)。糖尿病一經(jīng)診斷就應(yīng)開展患者教育，使患者充分認(rèn)識糖尿病，具備自我管理糖尿病的能力。

2.4.3.2 形式 糖尿病教育應(yīng)當(dāng)是有計劃的、漸進式的，范圍廣泛、內(nèi)容靈活、應(yīng)符合臨床和心理需要，并與教育和文化背景相匹配。形式有課堂式、小組式或個體化。小組式或個體化形式的針對性更強，更易于患者接受。包括以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社會網(wǎng)絡(luò)、遠程學(xué)習(xí)、DVD內(nèi)容和移動APP等技術(shù)輔助工具對于有效的生活方式干預(yù)及預(yù)防糖尿病是有用的。

2.4.3.3 內(nèi)容 基本課程的主題可廣可窄，內(nèi)容可淺可深，方法靈活多樣，但應(yīng)包括預(yù)防糖尿病的內(nèi)容。主要包括：糖尿病的自然病程；糖尿病的臨床表現(xiàn)；糖尿病的危害及如何防治急、慢性并發(fā)癥；個體化的治療目標(biāo)；個體化的生活方式、干預(yù)措施和飲食計劃；規(guī)律運動和運動處方；飲食、運動、口服藥物、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射；SMBG、血糖測定的意義和相應(yīng)干預(yù)措施；口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧；特殊情況應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）；糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護；糖尿病患者的社會心理適應(yīng)。

2.4.3.4 施教時機 把握4個關(guān)鍵時機：2型糖尿病確診時；糖尿病年度病情評估時；新出現(xiàn)影響自我管理的復(fù)雜因素時；護理方案發(fā)生改變時。

2.4.4 定期隨訪

2.4.4.1 隨訪方式 社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者實際情況建議其采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電話或遠程可視等方式隨訪。

2.4.4.2 隨訪內(nèi)容和頻次 定期、規(guī)律、系統(tǒng)的隨診能確保醫(yī)務(wù)工作者在接診糖尿病患者時，都有機會發(fā)現(xiàn)患者目前存在或潛在的與生活方式、血糖控制、心血管危險因素、糖尿病并發(fā)癥或有關(guān)糖尿病的任何問題（見表9）。

2.4.4.3 評估并發(fā)癥及合并疾病 糖尿病并發(fā)癥與合并疾病的評估計劃見表10。

表9 糖尿病定期隨訪計劃〔Ⅰ〕Table 9 Regular follow-up plan for diabetes

表10 糖尿病并發(fā)癥與合并疾病評估計劃〔Ⅰ〕Table 10 Assessment plan of diabetes complication and combined disease

2.4.5 患者檔案

2.4.5.1 基本情況表 初診時需明確的3個問題：患者病情是否嚴(yán)重，患者是否能夠由初級醫(yī)療機構(gòu)進行管理，為糾正血糖水平需要采取何種治療方案。

疾病確診后需明確的重點內(nèi)容是讓患者加入到自身疾病的管理中來，讓心血管危險因素最小化，進行必要的處理工作。

2.4.5.2 患者隨訪表 隨訪的內(nèi)容包括患者血糖控制情況、心血管危險因素的控制情況、糖尿病并發(fā)癥的評估、生活方式和降糖藥物的管理。

2.4.5.3 患者年檢表 應(yīng)追蹤患者總體血糖達標(biāo)率，分析患者血糖不達標(biāo)原因?；颊唠S訪登記表見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件。

2.5 社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診制度

2.5.1 轉(zhuǎn)診原則 社區(qū)醫(yī)生是醫(yī)療資源的管理者。可合理地向其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，確保全民享有醫(yī)療服務(wù)，也是實現(xiàn)其社會價值的重要法則。

患者的安全是至關(guān)重要的。社區(qū)醫(yī)生也必須認(rèn)識到自身能力和采取相應(yīng)舉措的局限性，最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自優(yōu)勢及二者間協(xié)同作用，最高品質(zhì)確?；颊呷贪踩?、有效管理糖尿病，最大限度增加醫(yī)療服務(wù)的便利性、可及性和最大限度減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2.5.2 轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）類型 對擇期轉(zhuǎn)診患者可轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院，以就診便利性為原則；對緊急處置患者需轉(zhuǎn)診至綜合性醫(yī)院，以病情需要性為原則。

2.5.3 雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

2.5.3.1 上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn) （1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者；（2）兒童和年輕（年齡＜25歲）糖尿病患者；（3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者；（4）血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達標(biāo)者；（5）反復(fù)發(fā)生低血糖；（6）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者；（7）出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者；（8）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為DKA、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）；（9）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者；（10）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管病，糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全，糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降，糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀，糖尿病足）；（11）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進行1次全面評估，對治療方案進行評估；（12）醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病。

2.5.3.2 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn) （1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定；（2）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定；（3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制；（4）經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標(biāo)：①血糖達標(biāo)：空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，②血壓達標(biāo)：收縮壓/舒張壓＜140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），③血脂達標(biāo)：LDL-C＜2.6 mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量；（5）醫(yī)患雙方都同意轉(zhuǎn)診的其他情形。

2.5.4 糖尿病急癥轉(zhuǎn)診前的社區(qū)處置

2.5.4.1 DKA 臨床表現(xiàn)：意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味。轉(zhuǎn)診前處理：急測血糖水平通常在300～400 mg/dl或超出血糖儀檢測范圍，急測血酮（或查尿酮體，無條件時）；0.9%氯化鈉溶液快速靜脈輸注并維持小劑量胰島素（4～6 U/h）；保護呼吸道通暢；急救車就近轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院。

2.5.4.2 糖尿病非酮癥性高滲綜合征 臨床表現(xiàn)：意識障礙、脫水、低血壓。轉(zhuǎn)診前處理：急測血糖水平通常在400～600 mg/dl或超出血糖儀檢測范圍；急測血酮（或查尿酮體，無條件時）；0.9%氯化鈉溶液快速靜脈輸注并維持小劑量胰島素（4～6 U/h）；保護呼吸道通暢；急救車就近轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院。

2.5.4.3 低血糖癥 臨床表現(xiàn)：意識障礙或有或無、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓。轉(zhuǎn)診前處理：急測血糖≤2.8 mmol/L（≤50 mg/dl）可幫助診斷；輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解；若反復(fù)出現(xiàn)癥狀者，應(yīng)在監(jiān)護下轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院；重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40 ml，癥狀緩解后，應(yīng)在監(jiān)護下由急救車轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院。

2.5.5 簽約 2016年5月，深圳市衛(wèi)計委等單位聯(lián)合印發(fā)了《深圳市全面推進家庭醫(yī)生服務(wù)的實施方案》（以下簡稱《實施方案》）［36］，要求依托家庭醫(yī)生服務(wù)團隊提升對市民的綜合性醫(yī)療健康服務(wù)水平，為自愿簽約的居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和個性化醫(yī)療健康服務(wù)。截至2017年底，深圳戶籍人口的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率已達到50%以上，老年人以及高血壓、糖尿病患者等重點人群簽約服務(wù)率超過70%，高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率超過50%，到2020年，預(yù)計常住人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率超過50%的人群。

《實施方案》鼓勵各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獨立或與各級各類醫(yī)院協(xié)作組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，鼓勵退休臨床醫(yī)師參與家庭醫(yī)生服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊至少由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護士組成，根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容，可增加?？漆t(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師等。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊由各區(qū)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定，并向社會公示。全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的任務(wù)分配、管理和考核。

自2016-07-01，深圳福田區(qū)正式實施了分級診療實行方案，并在全市率先推行高血壓、糖尿病的分級診療工作。此次改革將依托100余家福田醫(yī)療聯(lián)合體單位，在以往轉(zhuǎn)診合作配合順利的基礎(chǔ)上，以高血壓、糖尿病為試點，打造符合區(qū)情分級診療制度。再者，福田區(qū)還將成立高血壓、糖尿病分級診療質(zhì)控小組，設(shè)在區(qū)慢性病防治院，將臨床診療與慢病管理有機結(jié)合，實現(xiàn)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生管理的無縫連接。同時，福田區(qū)將在福田區(qū)人民醫(yī)院成立高血壓、糖尿病學(xué)科聯(lián)盟，以確保分級診療質(zhì)量。除此之外，福田區(qū)還將繼續(xù)推進全科醫(yī)生制度建設(shè)，結(jié)合實際，理順基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約服務(wù)流程、上轉(zhuǎn)患者流程，明確二級以上醫(yī)院的接診及下轉(zhuǎn)流程，推進分級診療信息平臺建設(shè)。

3 社區(qū)醫(yī)生特別授權(quán)

3.1 社區(qū)醫(yī)生能力拓展 糖尿病醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)在于，確保盡可能及早發(fā)現(xiàn)疾病，消除疾病癥狀，達到最佳的血糖控制，避免過度低血糖和高血糖，預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥并提供早期治療，把心血管疾病的危險因素和影響降到最小，通過提供適宜的教育和心理支持，使患者擁有自信，能夠在自身疾病管理中發(fā)揮最大的作用。因此，糖尿病醫(yī)療服務(wù)的提供需要團隊的努力，社區(qū)醫(yī)生在其中發(fā)揮同樣重要的作用。經(jīng)過糖尿病?？漆t(yī)師持續(xù)規(guī)范化培訓(xùn)和定期考核的社區(qū)醫(yī)師，是可以特別授權(quán)為2型糖尿病患者提供高質(zhì)量的初級衛(wèi)生保健服務(wù)。

3.1.1 培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生 培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生參與糖尿病管理，是?？漆t(yī)生的職責(zé)之一。（1）通過醫(yī)師協(xié)會平臺組建社區(qū)醫(yī)生糖尿病綜合管理教育委員會，籌備社區(qū)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及定期考核項目。（2）持續(xù)規(guī)范培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生糖尿病管理。（3）定期考核社區(qū)醫(yī)生糖尿病管理能力。（4）對培訓(xùn)和考核通過的社區(qū)醫(yī)師給予授權(quán)。

3.1.2 社區(qū)醫(yī)師知識拓展 （1）熟悉2型糖尿病綜合管理流程原則；（2）熟悉抗糖尿病藥物概況，包括機制、效果與安全；（3）熟悉降糖目標(biāo)個體化原則；（4）理解血糖分層管理糖尿病。

3.2 社區(qū)醫(yī)生特別處方授權(quán)

3.2.1 特別授權(quán)原則 （1）聯(lián)合方案必須由?？漆t(yī)生制定；（2）僅當(dāng)HbA1c≤7.5%時，僅需單藥治療的患者，僅處方低血糖風(fēng)險低的藥物；（3）胰島素治療方案必須由?？漆t(yī)生制定，通常情況下，社區(qū)醫(yī)師只可減少或停用患者胰島素用量，經(jīng)專門培訓(xùn)與授權(quán)后，社區(qū)醫(yī)師可啟用或調(diào)整基礎(chǔ)胰島素治療方案；（4）糖尿病急癥的緊急處置不在此例。

3.2.2 特別授權(quán) （1）患者HbA1c≤7.5%時僅需起始單藥治療，僅處方低血糖風(fēng)險低的口服藥物：可選用二甲雙胍或阿卡波糖或格列齊特緩釋片單藥降糖方案［30-32］；（2）若3個月HbA1c未達標(biāo)，需啟用雙藥聯(lián)合治療，應(yīng)上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院；（3）全科醫(yī)生只可減量或停用胰島素，增加劑量需轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師；（4）經(jīng)專門培訓(xùn)與授權(quán)后，社區(qū)醫(yī)師可起始或調(diào)整基礎(chǔ)胰島素治療方案。

4 社區(qū)醫(yī)生考核

4.1 目的 系統(tǒng)性、批判性回顧社區(qū)醫(yī)生自身的醫(yī)療行為，著眼于是否改善臨床實踐的效果和質(zhì)量，以及是否改善糖尿病患者保健的成本效益。考核社區(qū)醫(yī)生總體臨床治療效果，基于對糖尿病分級診療服務(wù)規(guī)律的、可持續(xù)的量化評估。（1）考核前提供社區(qū)醫(yī)師所需要的技能，人員（包括培訓(xùn)）和資源；（2）考核涉及的人員：社區(qū)醫(yī)生和患者；（3）考核內(nèi)容：包括對組織提供的醫(yī)療資源的利用，臨床診療的過程和結(jié)果（見表11）；（4）確定考核目的：改進、增強、確?；蚋淖儸F(xiàn)有臨床診療方案；（5）考核需階段性、系統(tǒng)性進行。

表11 糖尿病社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中適于考核的方面Table 11 Examination content of community medical service for diabetes

4.2 改進 從考核以及重要事件中得到的經(jīng)驗教訓(xùn)結(jié)合高質(zhì)量的循證指南更新，要整合于常規(guī)保健之中，以幫助社區(qū)醫(yī)生更好地在分級診療工作中發(fā)揮重要作用。

4.3 指標(biāo) 社區(qū)醫(yī)生的考核指標(biāo)包括ABC（血糖、血壓、血脂）達標(biāo)率、患者滿意度、誤轉(zhuǎn)/漏轉(zhuǎn)率及慢性并發(fā)癥進展（見表12）。

表12 社區(qū)醫(yī)生考核表Table 12 Examination content for community doctors

本共識學(xué)術(shù)委員會成員名單

執(zhí)筆人：閻德文

審定：周智廣（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

工作委員會（按姓氏漢語拼音排序）：陳立波（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院）、陳玉華（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院）、池蓮祥（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院）、戴亞麗（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）、黃曉青（深圳市龍崗區(qū)中心醫(yī)院）、陸澤元（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院）、吳炎（深圳市人民醫(yī)院）、閻德文（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、趙恒俠（深圳市中醫(yī)院）、鐘曉紅（深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院）

秘書：陳淑娟（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、桂書彥（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院）、柳嵐（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院）、劉雪婷（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、田峰（深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院）

［1］國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見［EB/OL］．（2015-09-11）［2017-10-15］．http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

［2］AMOST A F，MCCARTY D J，ZIMMET P.The rising global burden of diabetes and its complications：estimates and projections to the year 2010［J］．Diabet Med，1997，14（Suppl 5）：S7-85.

［3］GAEDE P，LUND-ANDERSEN H，PARVING H H，et al．Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes［J］．N Engl J Med，2008，358（6）：580-591. DOI：10.1056/NEJMoa0706245.

［4］MANCIA G，F(xiàn)AGARD R，NARKIEWICZ K，et al． 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension：the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension （ESH） and of the European Society of Cardiology （ESC）［J］．Eur Heart J，2013，34（28）：2159-2219. DOI：10.1093/eurheartj/eht151.

［5］DE BERARDIS G，SACCO M，STRIPPOLI G F，et al．Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes：meta-analysis of randomised controlled trials［J］．BMJ，2009，339：b4531. DOI：10.1136/bmj.b4531.

［6］高度關(guān)注人民健康大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)——記深圳市寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作［J］．改革與戰(zhàn)略，2006（4）：插4-插5.

［7］XU Y，WANG L，HE J，et al．Prevalence and control of diabetes in Chinese adults［J］．JAMA，2013，310（9）：948-959.DOI：10.1001/jama.2013.168118.

［8］JI L，HU D，PAN C，et al．Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients［J］．Am J Med，2013，126（10）：925.DOI：10.1016/j.amjmed.2013.02.035.

［9］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）［J］．中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.Chinese Diabetes Society.Chinese guideline for the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus（2017 edition）［J］．Chinese Journal of Diabetes Mellitus，2018，10（1）：4-67.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.

［10］衛(wèi)生部.糖尿病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)稿［S］．

［11］國家衛(wèi)生計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案［EB/OL］．（2015-11-17）［2017-10-08］．http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd7d2b4454872126f2bc830410.shtml.

［12］American Diabetes Association.Introduction：standards of medical care in diabetes-2018［J］．Diabetes Care，2018，41（Suppl 1）：S1-2. DOI：10.2337/dc18-Sint01.

［13］GARBER A J，ABRAHAMSON M J，BARZILAY J I，et al．Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm -2018 executive summary［J］．Endocr Pract，2018，24（1）：91-120. DOI：10.4158/CS-2017-0153.

［14］MCGUIRE H，LONGSON D，ADLER A，et al．Management of type 2 diabetes in adults：summary of updated NICE guidance［J］．BMJ，2016，353：i1575.DOI：10.1136/bmj.i1575.

［15］INZUCCHI S E，BERGENSTAL R M，BUSE J B，et al．Management of hyperglycemia in type 2 diabetes，2015：a patientcentered approach：update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes［J］．Diabetes Care，2015，38（1）：140-149.DOI：10.2337/dc14-2441.

［16］International Diabetes Federation Guideline Development Group.Global guideline for type 2 diabetes［J］． Diabetes Research and Clinical Practice，2014，104（1）：1-52.

［17］陳博文.社區(qū)2型糖尿病病例管理［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.

［18］紀(jì)立農(nóng)，陳莉明，郭曉蕙，等．中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊（糖尿病分冊）2015年版［J］．中國糖尿病雜 志，2015，23（8）：673-701.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2015.08.001.JI L N，CHEN L M，GUO X H，et al．Handbook of prevention and treatment of non-communicable disease-diabetes［J］．Chinese Journal of Diabetes，2015，23（8）：673-701.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2015.08.001.

［19］LEVENE S，DONNELLY R.2型糖尿病社區(qū)臨床指南［M］．許樟榮，譯.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

［20］KLEIN R.Intensive treatment of hyperglycaemia：ACCORD［J］．Lancet，2010，376（9739）：391-392.DOI：10.1016/S0140-6736（10）61028-8.

［21］ADVANCE Collaborative Group，PATEL A，MACMAHON S，et al．Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes［J］．N Engl J Med，2008，358（24）：2560-2572.

［22］ZOUNGAS S，CHALMERS J，NEAL B，et al．Followup of blood-pressure lowering and glucose control in type 2diabetes［J］．N Engl J Med，2014，371（15）：1392-1406.DOI：10.1056/NEJMoa1407963.

［23］Diabetes Control and Complications Trial Research Group，NATHAN D M，GENUTH S，et al．The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus［J］．N Engl J Med，1993，329（14）：977-986.

［24］LI G，ZHANG P，WANG J，et al．The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study：a 20-year follow-up study［J］．Lancet，2008，371（9626）：1783-1789. DOI：10.1016/S0140-6736（08）60766-7.

［25］ZHANG J P，WANG N，XING X Y，et al．Efficacy of acarbose and metformin in newly diagnosed type 2 diabetes patients stratified by HbA1clevels［J］．J Diabetes，2016，8（4）：559-567.DOI：10.1111/1753-0407.12337.

［26］HOLMAN R R，PAUL S K，BETHEL M A，et al．Longterm follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes［J］．N Engl J Med，2008，359（15）：1565-1576.DOI：10.1056/NEJMoa0806359.

［27］DUCKWORTH W C，MCCARREN M，ABRAIRA C，et al．Control of cardiovascular risk factors in the Veterans Affairs Diabetes Trial in advanced type 2 diabetes［J］．Endocr Pract，2006，12（Suppl 1）：85-88.

［28］中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30（4）：277-283.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.04.001.Chinese Society of Endocrinology.Expert consensus on the prevention of type 2 diabetes in Chinese adults［J］．Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2014，30（4）：277-283.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.04.001.

［29］中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識（2015年更新版）［J］．中 華 內(nèi) 分 泌 代 謝 雜 志，2016，32（6）：455-460.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2016.06.004.Branch of Endocrinology and Metabolic Physicians，Chinese Physicians' Association.Chinese expert consensus on the principle of oral hypoglycemic drugs for type 2 diabetes with chronic renal disease［J］．Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2016，32（6）：455-460.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2016.06.004.

［30］中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（8）：623-627. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2016.08.001.Chinese Society of Endocrinology.Expert consensus on the comprehensive management of type 2 diabetes in China［J］．Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2016，32（8）：623-627.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2016.08.001.

［31］母義明，紀(jì)立農(nóng)，楊文英，等．中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識［J］．中國糖尿病雜志，2015，24（5）：385-392.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2016.05.001.MU Y M，JI L N，YANG W Y，et al．Chinese expert consensus on management of postprandial hyperglycemia for type 2 diabetes mellitus［J］．Chinese Journal of Diabetes，2015，24（5）：385-392.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2016.05.001.

［32］母義明，紀(jì)立農(nóng)，寧光，等．二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）［J］．中國糖尿病雜志，2016，24（10）：871-884.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2016.10.02.MU Y M，JI L N，NING G，et al．Chinese experts consensus statement on metformin in the clinical practice：2016 updated［J］．Chinese Journal of Diabetes，2016，24（10）：871-884.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2016.10.02.

［33］母義明，楊文英，朱大龍，等．磺脲類藥物臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）［J］．藥品評價，2017，14（1）：5-13.MU Y M，YANG W Y，ZHU D L，et al．Chinese expert consensus statement on sulfonylureas in the clinical practice：2016 updated［J］． Drug Evaluation，2017，14（1）：5-13.

［34］《中國糖尿病防控專家共識》專家組.中國糖尿病防控專家共識［J］．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，51（1）：12. DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.01.004.Writing Group for Expert Consensus on Diabetes Prevention and Control in China.Expert consensus on diabetes prevention and control in China［J］．Chinese Journal of Preventive Medicine，2017，51（1）：12.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.01.004.

［35］POWERS M A，BARDSLEY J，CYPRESS M，et al．Diabetes self-management education and support in type 2 diabetes：a joint position statement of the American Diabetes Association，the American Association of Diabetes Educators，and the Academy of Nutrition and Dietetics［J］．Diabetes Care，2015，38（7）：1372-1382.DOI：10.2337/dc15-0730.

［36］深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會，深圳市發(fā)展和改革委員會，深圳市財政委員會，等．深圳市全面推進家庭醫(yī)生服務(wù)的實施方案［EB/OL］．（2016-05-24）［2017-10-20］． http：//www.szhfpc.gov.cn/xxgk/ghjh/zxgh/201605/t20160524_3653589.htm.