杭景仙，魏 群，宋艷梅，呂元鵬，穆 華

（河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

近百年來，抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關鍵作用，但日益突出的多重耐藥菌(MDROs)問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴峻挑戰(zhàn)[1]。住院患者在醫(yī)院內感染MDROs，會延長住院時間，增加住院費用，因此，了解醫(yī)院感染病例中MDROs的分布及耐藥情況尤為重要。本研究中回顧性分析了2012年至2016年醫(yī)院內住院患者感染MDROs的情況，以便為控制MDROs提供科學依據。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇某院2012年至2016年的醫(yī)院感染病例，重點關注感染患者送檢標本中分離出的MDROs，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）及耐萬古霉素腸球菌（VRE）。同一患者相同部位多次送檢時取第1次檢出的病原菌。

1.2 病原菌分離鑒定

標本均由臨床科室醫(yī)護人員按規(guī)范方法進行采集，及時送醫(yī)院微生物室進行檢測。先通過直接涂片篩查選出合格標本，經過分離培養(yǎng)，對陽性標本采用VITEK－32型全自動細菌鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）對細菌種類作出鑒定。

1.3 藥敏試驗

采用K－B紙片擴散方法，根據臨床常用抗菌藥物種類選擇藥敏試驗紙片，用VITEK－32型全自動藥敏檢測系統(tǒng)進行藥敏試驗。按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）的標準對藥敏試驗結果進行判讀。質控菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853），均購自全國檢驗中心。

1.4 判定標準

醫(yī)院感染依據2001年版《醫(yī)院感染診斷標準》進行診斷，MDROs判定依據《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》[1]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數資料以率表示，行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原菌種類分布

2012年至2016年，醫(yī)院感染病例中共檢出病原菌1 664株，其中MDROs 460株，總檢出率為27.64%；未檢出 VRE。2012 年至 2016 年，MDRAB，MDRPA，MRSA，CRE構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 感染部位分布

460株MDROs感染患者以呼吸道感染為主，構成比為69.57%；其次為血液系統(tǒng)感染和手術部位感染，構成比分別為11.30%和8.26%。

2.3 臨床科室分布

醫(yī)院感染患者中MDROs感染排名居前3位的科室分別為重癥醫(yī)科學（27.17% ），神經外科（25.43% ），兒科（13.26% ），詳見表 2。

2.4 對常見抗菌藥物的耐藥率

MRSA對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素的耐藥率為0，對其他抗菌藥物的耐藥率介于37.14% ～100.00%，詳見表3。革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率中，MDRAB對替加環(huán)素的耐藥率最低（16.79%），對其他抗菌藥物的耐藥率介于 60.70%～100.00%；MDRPA對阿米卡星的耐藥率最低（22.62%），對其他抗菌藥物的耐藥率介于65.48% ～82.14%；CRE對替加環(huán)素的耐藥率最低（13.95%），對其他抗菌藥物的耐藥率介于 67.44% ～ 100.00% 。詳見表 4。

3 討論

MDROs檢出率是醫(yī)院感染管理中需要關注的一個重要指標。黃娟等[2]報道綜合醫(yī)院MDROs的檢出率為9.97%，未區(qū)分醫(yī)院感染和社區(qū)感染。而本研究中醫(yī)院感染病例MDROs的檢出率為27.64%，說明患者住院期間發(fā)生院內感染時感染MDROs的機會明顯增多。

從醫(yī)院感染病例采集的標本中，分離出的MDROs以革蘭陰性桿菌為主，與文獻[3]的報道一致；但從不同年度來看，該醫(yī)院MDROs種類分布差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；各年度 MDRAB，MDRPA 和 MRSA 處于波動狀態(tài)，MDRAB占比介于50% ～60%，MDRPA和MRSA占比介于11% ～22%，而5年間CRE的占比呈上升趨勢，故該院應密切關注CRE的檢出，警惕CRE突然增多而引發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

表1 各年度MDROs種類分布及構成比[株（%）]

表2 MDROs臨床科室分布(n＝460)

表3 MRSA對抗菌藥物的耐藥率

表4 MDROs革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

該院MDROs感染患者送檢的標本以痰標本為主，住院患者中發(fā)生MDROs感染較多的科室是重癥醫(yī)學科和神經外科，與國內其他報道一致[4－5]，重癥醫(yī)學科和神經外科的患者病情危重，意識不清，大多有氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)操作，有創(chuàng)操作不僅導致外源性感染侵入，還可將自體菌帶入而發(fā)生異位感染，從而引起醫(yī)院獲得性肺炎。

本研究結果顯示，醫(yī)院感染病例檢出的MDROs普遍耐藥率較高，MDRAB及CRE僅對替加環(huán)素耐藥率小于30%。據報道，MDRAB對替加環(huán)素的耐藥率為0，CRE對替加環(huán)素的耐藥率為9.21%[6－7]，說明不同醫(yī)院MDRAB和CRE對替加環(huán)素的耐藥率不同，但耐藥率均明顯低于其他抗菌藥物；MDRPA對阿米卡星的耐藥率為22.62%，中國細菌耐藥性監(jiān)測網（CHINET）數據顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥菌為9.4%[8]，說明醫(yī)院感染病例中銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥菌偏高。長期大量使用甚至濫用抗菌藥物是促使革蘭陰性菌高度耐藥的重要危險因素[9]，建議治療MDROs感染時聯(lián)合用藥，避免耐藥菌株的產生。

MRSA致病率居MDROs致病菌的第3位，抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計結果顯示，對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均高于75%，未發(fā)現對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的菌株，與王愛田等[10]的研究報道一致。

由于MDROs引起的感染具有復雜性、難治性等特點，造成院內傳播的因素較多，涉及多個環(huán)節(jié)，需采取綜合干預策略，降低耐藥菌醫(yī)院感染率[11]。該院對MDROs感染/定植患者采取了以下措施：開具接觸隔離醫(yī)囑，隔離患者并貼隔離標識，診療用品專人專用，病房環(huán)境和設備消毒，醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理和合理應用抗菌藥物等；院感專職人員對每例MDROs感染/定植患者的綜合干預措施落實情況進行督導檢查，將檢查結果與醫(yī)護人員的績效考核關聯(lián)，以提高隔離措施的落實率，阻斷 MDROs在醫(yī)院內的傳播，具有積極意義。

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