崔秋月,何俏穎,方劍喬,邵曉梅,周傳龍

?

針刺治療偏頭痛時(shí)效性評(píng)價(jià)的Meta分析

崔秋月1,何俏穎1,方劍喬2,邵曉梅1,周傳龍1

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310005; 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053)

分析針刺對(duì)偏頭痛的即時(shí)、短期、遠(yuǎn)期效應(yīng)。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WFSD),并輔以手工檢索有關(guān)針灸治療偏頭痛的臨床資料,結(jié)局指標(biāo)為VAS疼痛評(píng)分,時(shí)間設(shè)定為2001年1月1日至2016年12月31日。納入文獻(xiàn)15篇,均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),Meta分析顯示針刺后即時(shí)效應(yīng)與假針刺和西藥組比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,針刺短期、遠(yuǎn)期效應(yīng)均優(yōu)于假針刺和西藥組。針刺可以作為治療偏頭痛和預(yù)防偏頭痛的有效方法,但是針刺治療偏頭痛的即時(shí)效應(yīng)需進(jìn)一步研究。

針刺療法;偏頭痛;Meta分析;即時(shí)效應(yīng);短期效應(yīng);遠(yuǎn)期效應(yīng)

偏頭痛是一種常見(jiàn)的呈周期性發(fā)作的頑固性疾病,表現(xiàn)為發(fā)作性的一側(cè)或兩側(cè)交替性的脹痛、跳動(dòng)、鈍痛等,并伴有惡心、嘔吐、怕光等伴隨癥狀,其發(fā)病機(jī)制尚未清楚[1-2]。全球偏頭痛的發(fā)生率為8.4%～28%,《中國(guó)原發(fā)性頭痛流行病學(xué)調(diào)查》顯示,我國(guó)發(fā)生率為9.3%[3]。偏頭痛反復(fù)發(fā)作、遷延難愈,被世界衛(wèi)生組織定為最致殘的慢性疾病之一。目前國(guó)內(nèi)外有大量研究觀察針灸對(duì)偏頭痛的干預(yù)效應(yīng),因偏頭痛呈周期性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),一直存在針灸是否可以治療偏頭痛的爭(zhēng)議[4-6]。有學(xué)者對(duì)針灸治療偏頭痛做了Meta分析,通過(guò)有效率比較針刺與其他常用療法的效應(yīng),提供了一定的針灸治療偏頭痛的臨床研究依據(jù)[7-8]?；谄^痛反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),分析針刺在不同時(shí)期對(duì)偏頭痛的干預(yù)效應(yīng)是一個(gè)非常重要的切入點(diǎn),但是目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)針灸治療偏頭痛做分期研究。用科學(xué)的方法、客觀的指標(biāo)研究針刺治療偏頭痛時(shí)間和效應(yīng)的聯(lián)系即時(shí)效性,是本系統(tǒng)評(píng)價(jià)在該領(lǐng)域的特色。本研究針對(duì)針刺的即時(shí)、短期、遠(yuǎn)期療效,通過(guò)VAS疼痛評(píng)分觀察針刺的干預(yù)作用,再對(duì)整個(gè)治療組與對(duì)照組的有效率進(jìn)行比較,作為輔助分析觀察針刺對(duì)偏頭痛的整體干預(yù)作用。即時(shí)效應(yīng)包括針刺開始24 h時(shí)間范圍內(nèi),短期療效是至少接受研究者設(shè)置的1個(gè)療程治療后,遠(yuǎn)期療效是治療結(jié)束后隨訪期內(nèi)的效果。本研究用Meta分析的方法對(duì)國(guó)內(nèi)外針刺治療偏頭痛的時(shí)效性的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)分析,為臨床針灸治療偏頭痛提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WFSD),并輔以手工檢索。檢索時(shí)間設(shè)定為2001年1月1日至2016年12月31日,文獻(xiàn)語(yǔ)種限中文和英文。PubMed等英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“acupuncture”或“electro-acupuncture”和“migraine”,中文文獻(xiàn)檢索詞為“針刺”或“針灸”“電針”和“偏頭痛”或“頭風(fēng)”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)外單純針刺或電針治療偏頭痛的RCT試驗(yàn);②年齡＞18歲,包括先兆性偏頭痛、無(wú)先兆性偏頭痛、典型偏頭痛、普通型偏頭痛等;③對(duì)照組為目前普遍用于臨床治療的西藥療法,或者為安慰劑、空白對(duì)照、假針刺等;④需包含主要評(píng)價(jià)指標(biāo)VAS疼痛評(píng)分、治療前治療組與對(duì)照組VAS評(píng)分無(wú)差異。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療組針刺合并其他方法的研究(如中藥、推拿等);②個(gè)案報(bào)道、學(xué)術(shù)會(huì)議等文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容雷同的文獻(xiàn);④納入研究對(duì)象包含其他類型頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用優(yōu)勢(shì)比(),計(jì)量資料采用均數(shù)差()分析,各效應(yīng)量均以95%表示。如各亞組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(≥0.05,2≤50%),采用固定效應(yīng)模型;若存在異質(zhì)性(＜0.05,2＞50%)時(shí),分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因,并使用亞組分析或敏感性分析處理,對(duì)仍無(wú)法消除統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性但從臨床意義上看可以合并的文獻(xiàn)用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。

1.5 資料提取

評(píng)價(jià)由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取,后交叉核對(duì),如遇分歧則通過(guò)討論或由第3位研究者決定。RCT研究質(zhì)量評(píng)價(jià)采用RevMan5.3的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)主題詞和關(guān)鍵詞檢索,獲得英文文獻(xiàn)34篇和中文文獻(xiàn)306篇。通過(guò)閱讀題目和摘要排除,初步納入132篇,進(jìn)一步閱讀全文后,經(jīng)排除重復(fù)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終獲得15篇文獻(xiàn)。其中英文文獻(xiàn)2篇,中文文獻(xiàn)13篇。詳見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

合計(jì)納入15篇RCT,涉及1288例患者,其中治療組649例,對(duì)照組639例。其中治療組為單純針刺療法文獻(xiàn)13篇,治療組電針干預(yù)文獻(xiàn)2篇,對(duì)照組為假針刺文獻(xiàn)7篇,對(duì)照組為西藥文獻(xiàn)8篇。詳見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表1

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按Cochrance Revman 5.3提供的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚評(píng)估,針對(duì)每一條項(xiàng)目做出高(high risk)、低(low risk)、不清楚(unclear)判斷。偏倚類型包括①隨機(jī)序列產(chǎn)生;②分配隱藏;③對(duì)研究者和受試者施盲;④研究結(jié)局的盲法比較;⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果;⑦其他來(lái)源。如在隨機(jī)序列產(chǎn)生中高風(fēng)險(xiǎn)(high risk)是指研究者描述錯(cuò)誤的隨機(jī)序列方法,如用出生日期、門診號(hào)等分類。低風(fēng)險(xiǎn)(low risk)是指研究者用隨機(jī)數(shù)字表、電腦隨機(jī)生成器、拋硬幣等分類。納入的15篇文獻(xiàn)中14篇確定隨機(jī)方法,5篇實(shí)施了分配隱藏方法。詳見(jiàn)圖2、圖3。

2.4 干預(yù)措施

治療組采用主穴和配穴相結(jié)合的方法,風(fēng)池、太陽(yáng)、角孫、率谷、合谷等穴使用頻率高,每次治療時(shí)間最短為25 min,最長(zhǎng)為60 min,治療療程最短為10 d,最長(zhǎng)20周,電針采用疏密波2/100 Hz[11]和連續(xù)波2 Hz[16]。對(duì)照組假針刺采用非穴位淺刺[9,12,14-15,20-21,23],藥物包括鹽酸氟桂利嗪[13,18-19]、芬必得[10,22]、麥角胺[11,17]、普萘洛爾[17]、尼莫地平[16]等,用藥劑量不同，療程基本保持跟治療組同步。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

3 Meta結(jié)果分析

3.1 針刺的即時(shí)效應(yīng)

針刺即時(shí)效應(yīng)觀察共納入5篇文獻(xiàn)[9-13],各研究間存在異質(zhì)性(＜0.00001,2=87%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(=﹣0.32;95%:﹣1.04～0.41;=0.40),詳見(jiàn)圖4。

3.2 針刺的短期效應(yīng)

短期治療結(jié)束后療效比較共納入7篇文獻(xiàn)[14-20],各研究間存在異質(zhì)性(=0.008,2=66%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,治療結(jié)束后VAS疼痛評(píng)分測(cè)定,治療組止痛效果優(yōu)于對(duì)照組(=﹣1.24; 95%:﹣1.84～0.64;＜0.0001),詳見(jiàn)圖5。

3.3 針刺的遠(yuǎn)期效應(yīng)

針刺治療結(jié)束后隨訪期比較共納入5篇文獻(xiàn)[14,17,21-23],各研究間存在異質(zhì)性(＜0.00001,2=95%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,隨訪期VAS疼痛評(píng)分測(cè)定,治療組止痛效果優(yōu)于對(duì)照組(=﹣1.77;95%:﹣2.76～0.78;=0.0005),詳見(jiàn)圖6。

圖4 治療組與對(duì)照組即時(shí)效應(yīng)比較的Meta分析

圖5 治療組與對(duì)照組短期效應(yīng)比較的Meta分析

圖6 治療組與對(duì)照組遠(yuǎn)期效應(yīng)比較的Meta分析

3.4 治療組與對(duì)照組有效率比較

對(duì)整個(gè)文獻(xiàn)進(jìn)行治療組與對(duì)照組有效率比較,各研究間不存在異質(zhì)(=0.20,2=28%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,治療組與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(=6.60;95%:4.13～10.55;＜0.00001),詳見(jiàn)圖7。

圖7 治療組與對(duì)照組有效率比較的Meta分析

3.5 以對(duì)照組為不同的亞組分析

本研究即時(shí)效應(yīng)、短期效應(yīng)、遠(yuǎn)期效應(yīng)的Meta分析都存在較大的異質(zhì)性,基于考慮對(duì)照組包括藥物與假針刺有可能是產(chǎn)生異質(zhì)性原因,對(duì)各時(shí)期的文獻(xiàn)分為藥物與假針刺進(jìn)行亞組分析。經(jīng)對(duì)照組不同為進(jìn)行亞組分析后,各研究間仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,分別為即時(shí)療效(＜0.00001,2=86%)(見(jiàn)圖8),短期療效(＜0.00001,2=92%)(見(jiàn)圖9),遠(yuǎn)期療效(＜0.00001,2=94%)(見(jiàn)圖10),所以對(duì)照組不同不是異質(zhì)性的來(lái)源。

圖8 即時(shí)效應(yīng)亞組分析

圖9 短期療效亞組分析

圖10 遠(yuǎn)期療效亞組分析

人種除1篇為歐美人外,其他都是亞洲人,故人種的不同是異質(zhì)性來(lái)源的可能性少。本研究納入文獻(xiàn)治療時(shí)間、療程不同,但是以治療時(shí)間、療程不同分析亞組分析樣本量太少,不再進(jìn)一步進(jìn)行分析?，F(xiàn)分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能如下。①藥物種類、劑量不同,如閔冬梅[13]用鹽酸氟桂利嗪(西比靈),每日5 mg,7次為1個(gè)療程,共治3個(gè)療程;戴麗霞[22]用布洛芬300 mg,每天2次,連用10 d。②針刺治療時(shí)間、療程不同,章海鳳等[20]留針30 min,5 d為1個(gè)療程,共治4療程;孟憲慧等[12]留針60 min,治療5 d休息2 d,共治4個(gè)療程。③隨訪時(shí)間不同,隨訪時(shí)間包括治療結(jié)束后12周、3個(gè)月、6個(gè)月等。

3.6 結(jié)論

針刺即時(shí)效應(yīng)與西藥、假針刺比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而針刺對(duì)偏頭痛的短期和遠(yuǎn)期干預(yù)效應(yīng)均優(yōu)于假針刺和西藥治療。

4 討論

目前治療偏頭痛的方法主要有藥物治療與非藥物治療,藥物治療中急性期常用非甾體類抗炎藥、曲坦類、麥角堿類等,預(yù)防期常用的藥物為三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、b-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等,但是這些藥物會(huì)引起失眠、惡心、疲勞、記憶力減退等不良反應(yīng)[24-25]。因此非藥物治療越來(lái)越受重視,主要方法有神經(jīng)阻滯治療、神經(jīng)刺激治療等,這些方法可以不同程度緩解偏頭痛,但是其安全性和持續(xù)性仍需要進(jìn)一步研究[26-27]。針灸作為綠色療法,其最大的優(yōu)勢(shì)之一是安全、無(wú)毒、極少量不良反應(yīng),因此可以長(zhǎng)期用于治療偏頭痛。本研究根據(jù)偏頭痛反復(fù)發(fā)作、3～7 d內(nèi)疼痛自動(dòng)消失等特征,分為即時(shí)效應(yīng)、短期效應(yīng)、遠(yuǎn)期效應(yīng)研究針刺對(duì)偏頭痛的干預(yù),以便為偏頭痛患者尋找最佳的治療方法。從上述Meta分析,針刺在即時(shí)、短期、遠(yuǎn)期對(duì)偏頭痛均有干預(yù)作用,尤其是短期、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于假針刺和西藥組,故可以作為主要的預(yù)防和治療偏頭痛的方法。

本研究尚存在一些局限性,主要包括部分納入文獻(xiàn)臨床研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn),如文獻(xiàn)未進(jìn)行分配隱藏方法等;對(duì)照組假針刺方法、西藥用藥不統(tǒng)一,這有可能是異質(zhì)性大的原因。但是本研究比較清晰解決了針刺是否可以做為治療偏頭痛主要方法的爭(zhēng)議,尤其是在短期和遠(yuǎn)期針刺的干預(yù)效應(yīng)。我們可以在此基礎(chǔ)上更深入研究針灸短期和遠(yuǎn)期治療偏頭痛的更有效的針刺方法,如針刺時(shí)程、強(qiáng)度、療程等因素對(duì)針刺時(shí)效的影響是否相同,以達(dá)到“未病先防,既病防變”的效果。但是本Meta分析未發(fā)現(xiàn)針刺即時(shí)效應(yīng)優(yōu)于西藥、假針刺。所以單獨(dú)針刺療法是否可作為治療偏頭痛即時(shí)止痛的主要方法需進(jìn)一步研究,而且針刺與西藥結(jié)合治療偏頭痛即時(shí)效應(yīng)是否優(yōu)于單獨(dú)針刺或西藥也需要更深入的研究。

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Meta-analysis of Time-effect Evaluation of Acupuncture Treatment for Migraine

1,1,2,1,1.

1.310005,; 2.310053,

To evaluate the immediate, short-term and long-term therapeutic effects of acupuncture on migraine.Computer searches of PubMed, EMbase, Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Chinese Scientific and Technological Journal Database (VIP) and Wanfang Standards Database (WFSD) were made in combination with manual searching to retrieve clinical data about acupuncture treatment for migraine. The outcome measure was the VAS pain score. The time was limited between Jan. 1st, 2001 and Dec. 31st, 2016.Fifteen articles with randomized controlled trial were included. The meta-analysis showed no statistically significant difference in the immediate effect between acupuncture and sham acupuncture or Western drugs. The short-term and long-term effects of acupuncture were better than those of sham acupuncture or Western drugs.Acupuncture is an effective way to treat and prevent migraine. The immediate therapeutic effect of acupuncture on migraine needs further study.

Acupuncture therapy; Migraine; Meta-analysis; Immediate effect; Short-term effect; Long-term effect

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.04.0466

1005-0957(2018)04-0466-08

浙江省中醫(yī)藥優(yōu)秀青年人才基金項(xiàng)目(2015ZQ021);方劍喬全國(guó)名老中醫(yī)專家傳承工作室[國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)(2013)47號(hào)];浙江省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(LY15H270009);中國(guó)博士后基金面上項(xiàng)目(2015M580527)

崔秋月(1988—),女,2015級(jí)碩士生,Email:767333259@qq.com

周傳龍(1982—),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:471388079@qq.com

邵曉梅(1979—),女,副研究員,博士,Email:751257894@qq.com

2017-08-20