馬飛翔,李萬(wàn)浪,柏建中,詹冬梅,朱穎玲

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八髎穴電針為主治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察

馬飛翔,李萬(wàn)浪,柏建中,詹冬梅,朱穎玲

(鹽城市第三人民醫(yī)院,鹽城 224005)

觀察八髎穴電針刺激結(jié)合膀胱體表投影區(qū)神經(jīng)電刺激法(即骶神經(jīng)起搏法)對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療效果。將32例脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為治療組18例和對(duì)照組14例。在基礎(chǔ)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,治療組進(jìn)行骶神經(jīng)起搏法治療(八髎穴電針刺激法結(jié)合膀胱體表投影區(qū)神經(jīng)電刺激法),對(duì)照組予以常規(guī)膀胱訓(xùn)練方法。比較兩組治療前后患者膀胱功能改善情況,即治療前后殘余尿量、最大膀胱容量、自主排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)、平均控尿費(fèi)用等指標(biāo)。治療后兩組殘余尿量、最大膀胱容量、自主排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)、平均控尿費(fèi)用較同組治療前明顯改善(＜0.05),兩組治療后膀胱功能指標(biāo)及平均控尿費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。八髎穴電針刺激結(jié)合膀胱體表投影區(qū)神經(jīng)電刺激法能較好地促進(jìn)脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的功能恢復(fù)。

電針;神經(jīng)源性膀胱;骶神經(jīng);穴,八髎;神經(jīng)電刺激;脊髓損傷

神經(jīng)源性膀胱[1]是各類原因所致的脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥之一,鑒于中樞神經(jīng)損傷的不可逆性,該類病癥患者的康復(fù)治療周期長(zhǎng)、療效一般、預(yù)后較差。很多患者最終不得不采取留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺或者間歇清潔導(dǎo)尿等方法來(lái)解決小便控制障礙的難題,給患者及家庭陪護(hù)人員帶來(lái)較大的精神壓力及照顧成本。并且,因受限于缺乏先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、精通技術(shù)的高端人才、科學(xué)的康復(fù)理念等因素,此類現(xiàn)象在基層醫(yī)院更為嚴(yán)峻。因此,尋找一種適合于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展、無(wú)需大型設(shè)備、療效較好的治療方法迫在眉睫。

我科在不斷總結(jié)前人研究成果[2-3]的基礎(chǔ)上,結(jié)合上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)、學(xué)術(shù)交流及檢索文獻(xiàn)信息等,通過反復(fù)觀察、驗(yàn)證、總結(jié),摸索出一條療效較好、適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的治療方法,即應(yīng)用電子生物反饋治療儀膀胱體表投影區(qū)定向神經(jīng)電刺激結(jié)合八髎穴電針強(qiáng)刺激法,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年6月間鹽城市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者37例,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組20例,對(duì)照組17例。其中治療期間治療組1例患者轉(zhuǎn)院脫落,1例行膀胱造瘺術(shù);對(duì)照組1例合并嚴(yán)重腎積水被剔除研究隊(duì)列,轉(zhuǎn)院脫落病例及行膀胱造瘺術(shù)病例各1例,最終獲得病例為治療組18例、對(duì)照組14例,合計(jì)32例。兩組患者年齡、性別、病程、ASIA分級(jí)一般資料經(jīng)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確脊髓損傷病史并合并有神經(jīng)源性膀胱癥狀;②年齡l5～70歲,經(jīng)鹽城市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者自愿參加課題研究;③生命體征正常,能配合相關(guān)治療;④病程少于90 d;⑤ASIA分級(jí)為B、C、D級(jí);⑥使用集尿袋或間歇清潔導(dǎo)尿者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①脊髓損傷休克期;②ASIA分級(jí)為A或E級(jí);③生命體征不穩(wěn)定;④嚴(yán)重水電失衡;⑤有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者;⑥嚴(yán)重的上/下尿路并發(fā)癥者;⑦病程大于90 d;⑧年齡＜l5歲或＞70歲;⑨膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿者;⑩脫落病例。

2 治療方法

兩組患者均接受針對(duì)基礎(chǔ)病、其他并發(fā)癥等的治療,如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、降壓、降脂、降糖等藥物治療及間歇清潔導(dǎo)尿、截癱肢體綜合訓(xùn)練、高壓氧治療、膀胱-直腸訓(xùn)練等基礎(chǔ)康復(fù)治療。且所有患者均實(shí)行飲水計(jì)劃[4],即每人每天攝液量為2000 mL左右,一般早、中、晚餐各400 mL,10、15、20時(shí)各200 mL,從20～6時(shí)盡量不飲水。輸液患者飲水量可酌情減少。

2.1 治療組

用八髎穴電針刺激法結(jié)合膀胱體表投影區(qū)神經(jīng)電刺激法(即骶神經(jīng)起搏法)。①八髎穴電針刺激法,間歇導(dǎo)尿排空尿液后,患者取俯臥位或側(cè)臥位,按照穴位定位標(biāo)準(zhǔn)定位八髎穴(即骶后孔),局部皮膚予以常規(guī)消毒,同時(shí)取雙側(cè)八髎穴,應(yīng)用東邦牌0.25 mm×75 mm一次性使用針灸針沿骶后孔斜向會(huì)陰部進(jìn)針,刺入深度約為50～60 mm,行平補(bǔ)平瀉法,以針下黏滯或患者自覺局部酸脹為得氣,其中以針感放射至?xí)幉繛榧?。然后接通長(zhǎng)城牌KWD-808I全能電子脈沖針灸儀,選擇疏密波,強(qiáng)度以患者耐受為度。②膀胱體表投影區(qū)神經(jīng)電刺激法[5],先通過觸摸及叩診大致判斷膀胱位置并做標(biāo)記,然后患者取仰臥位或側(cè)臥位,應(yīng)用加拿大MyoTrac便攜版生物刺激反饋儀。將4個(gè)刺激貼片分2組,其中一組一個(gè)貼片置于臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣(接近膀胱頸處),另一個(gè)置于骶尾關(guān)節(jié)上2～3 cm處。另一組兩個(gè)貼片平行放置在膀胱近頂部的兩側(cè)(膀胱體兩側(cè))。選擇不對(duì)稱方波,刺激頻率為50 Hz,刺激強(qiáng)度以患者能有刺痛感覺或能耐受為度,大多數(shù)患者為75 mA左右。每次30 min,每周6次,4周為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

主要采用輔助膀胱訓(xùn)練方法[6],不行骶神經(jīng)起搏治療。①排尿意識(shí)訓(xùn)練,囑患者每日行間歇清潔導(dǎo)尿前靜臥于床上或蹲坐馬桶上,放松心情并予以流水聲室內(nèi)刺激,強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺及意念嘗試自主控制排尿。②反射性排尿訓(xùn)練,在排尿意識(shí)訓(xùn)練后及實(shí)施間歇清潔導(dǎo)尿前,通過尋找刺激點(diǎn),如輕輕叩擊恥骨上部或大腿上三分之一內(nèi)側(cè),牽拉陰毛或擠壓陰蒂(莖)或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮,誘發(fā)患者產(chǎn)生主動(dòng)排尿。③Crede按壓法,當(dāng)患者膀胱充盈(膀胱底達(dá)臍上2指)時(shí)即進(jìn)行手法輔助排尿。治療師用掌根或小魚際由上向下單向由輕而重按摩患者下腹部,即朝向會(huì)陰部擠壓膀胱,同時(shí)囑患者通過增加腹壓幫助排尿。④Valsalva屏氣法,患者取坐位,身體前傾,放松腹部,屏氣呼吸,用力向下做排便動(dòng)作,以將腹壓傳到膀胱幫助排尿。治療時(shí)應(yīng)用雙手手掌從腹部?jī)蓚?cè)輔助增加腹壓。⑤間歇清潔導(dǎo)尿,在實(shí)施間歇性導(dǎo)尿前,先誘導(dǎo)患者自主排尿,然后測(cè)量殘余尿量。殘余尿量＞300 mL,每6 h導(dǎo)尿1次或據(jù)患者膀胱充盈感或膀胱叩診充盈程度決定導(dǎo)尿次數(shù);殘余尿量＞200 mL,可改為8 h導(dǎo)尿1次;殘余尿量＞100 mL,可改為12 h導(dǎo)尿1次;殘余尿量＜100 mL,可24 h導(dǎo)尿1次或停止間歇導(dǎo)尿。訓(xùn)練時(shí)間為4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

患者治療前后一直記錄排尿日記,主要記錄每日導(dǎo)尿量、自主排尿量、自主排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)及平均控尿相關(guān)費(fèi)用(含統(tǒng)一報(bào)價(jià)的一次性導(dǎo)尿管、尿墊、尿路管理護(hù)理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用,最后評(píng)估治療前和治療結(jié)束后一周的平均費(fèi)用)。并分別于治療前、治療后第30天對(duì)患者進(jìn)行膀胱功能評(píng)估,應(yīng)用蘇云牌SY- PY500膀胱尿壓測(cè)定評(píng)定系統(tǒng)對(duì)所有患者進(jìn)行殘余尿量、最大膀胱容量等參數(shù)評(píng)估。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

3.3 治療結(jié)果

經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,治療前兩組患者殘余尿量、最大膀胱容量、自主排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)、平均控尿費(fèi)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0．05)。經(jīng)過4周不同治療措施干預(yù)后,兩組患者上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)均有一定的改善,兩組患者殘余尿量、平均控尿費(fèi)用及漏尿次數(shù)均顯著減少(＜0.05),而自主排尿次數(shù)和最大膀胱容量明顯增加(＜0.05),患者膀胱功能得到了一定程度的改善。采用骶神經(jīng)起搏法的患者相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)顯著優(yōu)于采用輔助膀胱訓(xùn)練方法,說明骶神經(jīng)起搏法對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱療效更佳,患者獲益更大。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者最常見的后遺癥之一,脊髓損傷所致排尿障礙是由于脊髓內(nèi)有關(guān)的排尿中樞和脊髓神經(jīng)通路受到損害,逼尿肌和尿道括約肌失去正常神經(jīng)控制而發(fā)生尿潴留或尿失禁[7]。若不及時(shí)治療可能會(huì)引起患者發(fā)生尿路感染、腎衰竭,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[8]。據(jù)調(diào)查顯示[9],目前治療該病的方法主要有膀胱訓(xùn)練[10-11]、藥物治療[12-13]、神經(jīng)-肌肉電刺激治療[14-15]、手法治療[16]、手術(shù)治療[17-19]以及中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療(針刺、電針、艾灸等)[20-23]等。其中骶神經(jīng)根電調(diào)節(jié)[24],即用較低的電壓興奮骶神經(jīng)根中的傳入纖維,經(jīng)脊髓和腦橋反射后再作用于排尿、排便盆腔器官,調(diào)節(jié)平衡其貯存與排尿功能,從而恢復(fù)機(jī)體對(duì)排尿系統(tǒng)控制能力。該法因其操作方便、療效顯著、不良反應(yīng)少而深受臨床好評(píng)。

骶神經(jīng)根電刺激治療方法有多種,包括永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入法[25]、直接電刺激法[26]、體表神經(jīng)電刺激法[27]等。通過對(duì)骶神經(jīng)電刺激方法的文獻(xiàn)總結(jié),我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)操作方法均與骶后孔相關(guān),而八髎穴正好位于骶后孔內(nèi)。八髎穴是臨床常用穴位之一,由于解剖原因目前針灸臨床多將此穴位應(yīng)用于盆腔臟器疾病及二陰病變[28]。因?yàn)榘螂妆颇蚣29]的神經(jīng)支配主要來(lái)自S2-4的副交感纖維,尿道括約肌的神經(jīng)支配主要來(lái)自S2-4的軀體運(yùn)動(dòng)纖維,所以八髎穴也常用來(lái)治療尿失禁、尿潴留等膀胱控制障礙病癥。如貝忠東[30]通過對(duì)八髎穴注射654-2治療手術(shù)后膀胱痙攣發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的臀部注射。靳晶等[31]的研究則證明上髎、次髎、中髎、下髎下分別有S1、S2、S3、S4神經(jīng)通過,合適的進(jìn)針角度和深度可以刺激到S2-4神經(jīng)節(jié)段進(jìn)而發(fā)揮膀胱控制小便的作用。

因此我們認(rèn)為,深刺電針八髎穴,可以通過穴位刺激效應(yīng)結(jié)合電針將連續(xù)脈沖電流施加于骶髓神經(jīng),對(duì)S2-4神經(jīng)前根進(jìn)行刺激,剝奪神經(jīng)細(xì)胞自身的電生理活動(dòng),人為干擾異常的骶神經(jīng)反射弧,被動(dòng)引起逼尿肌、膀胱內(nèi)括約肌節(jié)律性的收縮運(yùn)動(dòng),增加二者之間的協(xié)調(diào)功能,有利于排尿反射的形成,從而達(dá)到調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌和盆底的作用。

對(duì)于不完全性脊髓損傷患者,早期尿潴留往往歸咎于排尿期膀胱內(nèi)壓不夠高。膀胱內(nèi)壓的視覺反饋就是一個(gè)很好的再教育方法,能夠讓患者即時(shí)了解膀胱內(nèi)壓的變化,從而盡快恢復(fù)自主排尿[32]。膀胱生物反饋治療方式有多種,常見的有膀胱內(nèi)電刺激[33-34]、盆底肌電刺激[35-37]等。而膀胱體表投影區(qū)神經(jīng)電刺激法操作最為方便。不過,目前對(duì)于其作用機(jī)制尚未明確,有研究認(rèn)為直接電刺激脈沖可能有助于刺激和喚醒膀胱壁感受器對(duì)壓力變化的感知,增加膀胱充盈時(shí)的感覺[6]。同時(shí),通過對(duì)末梢傳入神經(jīng)的刺激作用[38],對(duì)排尿反射的神經(jīng)通路起到積極的調(diào)節(jié)作用。

通過研究,我們發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)起搏法在一定程度上可以加強(qiáng)或改善患者膀胱逼尿肌和括約肌之間的協(xié)同作用,有利于排尿反射的形成。并且此方法操作簡(jiǎn)單方便、療效可靠、患者依從性高,能較好地提高脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者的生存質(zhì)量及控尿水平,對(duì)患者膀胱管理提供了一定的思路。但鑒于科研水平限制,我們未能進(jìn)行進(jìn)一步機(jī)制研究,在此愿拋磚引玉,期待同仁們進(jìn)一步研究及批評(píng)指正。

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Clinical Observation of Electroacupuncture at Baliao Points Predominately for Neurogenic Bladder After Spinal Cord Injury

-,-,-,-,-.

’,224005,

To observe the treatment efficacy of electroacupuncture at Baliao points [Shangliao (BL31), Ciliao (BL32), Zhongliao (BL33), Xialiao (BL34)] plus nerve stimulation at surface projection of bladder (sacral nerve pacing) in treating neurogenic bladder after spinal cord injury.A total of 32 patients with neurogenic bladder due to spinal cord injury were randomized into a treatment group of 18 cases and a control group of 14 cases. On the basis of fundamental rehabilitation treatment, the treatment group was given sacral nerve pacing treatment (electroacupuncture at Baliao points plus nerve stimulation at surface projection of bladder), and the control group was intervened by conventional bladder training method. The changes of bladder function were compared in the two groups before and after the treatment, such as the residual urine volume, maximum cystometric capacity, number of normal urination and urine leakage, and the average cost of urinary control.The residual urine volumes, maximum cystometric capacities, numbers of normal urination, numbers of urine leakage and the average costs of urinary control were significantly improved in the two groups after the treatment (＜0.05). There were significantly statistical differences in comparing the bladder function indexes and the average costs of urinary control between the two groups after the treatment (＜0.05).Electroacupuncture at Baliao points plus nerve stimulation at surface projection of bladder (sacral nerve pacing) can better promote the recovery of bladder function in patients with neurogenic bladder after spinal cord injury.

Electroacupuncture;Urinary bladder, Neurogenic; Sacral nerve; Points, Baliao; Electrical nerve stimulation; Spinal cord injury

R246.6

A

1005-0957(2018)13-0037-05

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.13.0037

鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(YK2015113)

馬飛翔(1983—),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:63368533@qq.com

朱穎玲(1976—),女,副主任醫(yī)師,Email:zylbaby@163.com

2017-11-30