李劍勇，武雷，崔芳，孫柳青，熊建美

1844年，蘇格蘭醫(yī)生Bell觀察到1例左側(cè)肢體完全癱瘓的患者，在打哈欠時(shí)左上肢可穩(wěn)定抬起，直至與軀干呈直角，前臂稍向內(nèi)曲，手可抬至額頭上方[1]。此后也有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中患者打哈欠時(shí)可伴有癱瘓上肢的不自主上抬，吸氣開始時(shí)上肢穩(wěn)定抬起，呼氣開始時(shí)上肢在重力作用下落下。這一現(xiàn)象可持續(xù)相當(dāng)長一段時(shí)間，直至癱瘓側(cè)肢體肌力開始恢復(fù)至可自行活動(dòng)時(shí)才消失。2005年Walusinski等[2]總結(jié)了4例出現(xiàn)該現(xiàn)象的病例，并命名為打哈欠肱肌運(yùn)動(dòng)倒錯(cuò)(parakinesia brachialis oscitans，PBO)。既往報(bào)道的PBO病例僅見于中國臺(tái)灣地區(qū)以及國外，尚未見大陸文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道解放軍總醫(yī)院收治的4例PBO患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)PBO的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后，并對(duì)可能的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討，以提高對(duì)該現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 病例1 男，73歲，右利手，因“頭暈伴左側(cè)肢體麻木、無力1d”于2016年7月13日入院。既往有腦梗死(無后遺癥)、甲狀腺功能亢進(jìn)病史，吸煙20年，約10支/d，家族史無特殊。入院患者左側(cè)肢體肌力2/5級(jí)，左側(cè)膝反射較右側(cè)稍活躍，左側(cè)巴氏征(+)。顱腦MRI可見右側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、顳葉點(diǎn)片狀彌散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)影(圖1A)。入院診斷為“腦梗死”。給予抗血小板聚集、他汀類藥物和清除自由基等治療?；颊呷朐汉蟮?天訴打哈欠時(shí)左上肢可抬起約20cm，左手可抬至胸前。此后每次打哈欠均出現(xiàn)左上肢不自主抬起至胸前，入院后第5天患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3/5級(jí)，第9天恢復(fù)至4/5級(jí)，第10天開始患者打哈欠時(shí)未再出現(xiàn)左上肢不自主抬起。治療20d后患者出院，出院時(shí)左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4/5級(jí)。

1.2 病例2 男，69歲，右利手。因“右側(cè)肢體無力7d”于2017年1月16日入院。既往有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型病毒性肝炎病史。入院時(shí)患者右側(cè)肢體肌力0/5級(jí)。顱腦MRI可見左側(cè)腦橋基底部斑片狀DWI高信號(hào)影(圖1B)。入院后第4天，患者家屬訴患者打哈欠時(shí)右上肢可抬起約15cm，哈欠結(jié)束時(shí)右上肢落下。入院第7天患者右側(cè)肢體肌力2/5級(jí)，第10天患者出院，出院時(shí)肌力3/5級(jí)，打哈欠時(shí)仍可出現(xiàn)右上肢不自主上抬。出院后第2天隨訪患者訴打哈欠時(shí)未再出現(xiàn)右上肢抬起。

1.3 病例3 女，62歲，右利手。因“左側(cè)肢體無力3d”于2017年1月21日入院。既往有高血壓病、慢性乙型病毒性肝炎病史。入院時(shí)患者左上肢肌力3/5級(jí)，左下肢肌力4/5級(jí)。1月23日患者左側(cè)肢體無力加重，左側(cè)肢體肌力0/5級(jí)，行顱腦MRI檢查可見雙側(cè)腦橋(右側(cè)為著)、左側(cè)小腦、右側(cè)枕葉散在斑片狀DWI高信號(hào)影(圖1C)。入院第4天，家屬觀察到患者打哈欠時(shí)左上肢可抬起至胸前，哈欠結(jié)束后左上肢則不能抬離床面。住院17d后患者出院，出院時(shí)左側(cè)肢體肌力2/5級(jí)，出院前仍可觀察到該現(xiàn)象，出院后患者打哈欠時(shí)未再出現(xiàn)左上肢抬起。

1.4 病例4 男，66歲，右利手。因“突發(fā)右側(cè)肢體無力10h”于2017年4月6日入院。既往有糖尿病、高血壓病、冠心病、冠脈支架植入術(shù)病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體主要陽性體征為右側(cè)中樞性面癱、右上肢肌力3–級(jí)，右下肢肌力4–級(jí)、右側(cè)偏身針刺痛覺減退。發(fā)病3h于急診科行頭顱CT檢查未見明顯異常，給予阿替普酶(0.9mg/kg)溶栓治療，阿替普酶加量至23mg時(shí)患者出現(xiàn)牙齦出血，予停用溶栓治療。24h復(fù)查頭顱CT可見左側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性梗死灶(圖1D)，給予抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)等治療，入院后患者肢體無力進(jìn)行性加重，至第4天患者右側(cè)肢體肌力0級(jí)。發(fā)病第6天，患者打哈欠時(shí)出現(xiàn)了右上肢不自主上抬，可抬離床面約20cm，出現(xiàn)這一現(xiàn)象后2d，患者右側(cè)肢體無力好轉(zhuǎn)，達(dá)到2/5級(jí)肌力。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

使用檢索詞“yawn”“yawning”“hand up”“raise arm”和“parakinesia brachialis oscitans”檢索PubMed、Web of Science、Clinicaltrial.gov、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中2017年1月24日之前發(fā)表的可獲取全文的資料完整的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，納入9篇文獻(xiàn)[3-11]。將1篇法語文獻(xiàn)[2]、3篇資料不完整的文獻(xiàn)[12-14]排除后，含本文報(bào)道的4例患者，共納入PBO患者22例，其中英國1例、法國7例、德國3例、巴西4例、韓國1例、美國1例、中國海南4例及中國臺(tái)灣1例?；颊甙l(fā)病年齡35～75(59.1±11.0)歲，性別比為19:3(男:女)。原發(fā)病為腦梗死20例，腦出血2例。影像學(xué)上，17例病變位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，另4例位于腦橋，1例位于延髓。PBO出現(xiàn)在卒中后4h～4個(gè)月(14.57±31.66d)，消失所需時(shí)間為1周～3年(6.70±11.66個(gè)月，表1)。

3 討 論

在一些偏癱患者中，健側(cè)肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)可連帶引起癱瘓側(cè)肌肉的不自主運(yùn)動(dòng)。例如，某些發(fā)生面癱的Bell麻痹患者，微笑時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)不自主的眼輪匝肌收縮，導(dǎo)致部分眼瞼閉合[15]。1982年，Mulley觀察了40例偏癱患者，發(fā)現(xiàn)有31例在打哈欠時(shí)出現(xiàn)了癱瘓側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)[13]。1988年Wimalaratna等[11]注意到1例左側(cè)內(nèi)囊梗死的患者打哈欠時(shí)出現(xiàn)了雙側(cè)上肢同等程度的上抬(癱瘓側(cè)上肢肌力0/5級(jí))，但是患者想隨意伸展癱瘓側(cè)上肢卻無法完成。他結(jié)合既往報(bào)道的1例閉鎖綜合征患者打哈欠時(shí)出現(xiàn)張嘴和閉嘴的情況[16]，推測打哈欠為不自主運(yùn)動(dòng)，而且與其他生理活動(dòng)不相關(guān)，推測可能存在“哈欠啟動(dòng)中心”，這一啟動(dòng)中心可能位于腦橋以下水平，存在于延髓的可能性大。而與其同時(shí)期的理論認(rèn)為：打哈欠是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)一定程度缺氧的不自主反射活動(dòng)，打哈欠涉及的神經(jīng)解剖通路包括自“哈欠啟動(dòng)中心”發(fā)出的投射至腦干和脊髓前角細(xì)胞的錐體外系纖維。

圖1 4例PBO患者顱腦MRI或CT掃描結(jié)果Fig.1 Brain magnetic resonance imaging or CT scan for the 4 patients parakinesia brachialis oscitans (PBO)

表1 22例PBO患者的臨床特點(diǎn)Tab.1 Clinical characteristics of 22 PBO patients

1994年Blin等[10]同樣在1例左側(cè)內(nèi)囊梗死的患者中發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象，此前，他們發(fā)現(xiàn)阿撲嗎啡可誘發(fā)哈欠，對(duì)這例患者給予皮下注射阿撲嗎啡(5μg/㎏) 后，20min內(nèi)打哈欠15次，每次均伴有癱瘓側(cè)上肢(肌力0/5級(jí))的上抬[17-18]。阿撲嗎啡為多巴胺受體激動(dòng)劑，在損傷了基底節(jié)的動(dòng)物中注射阿撲嗎啡后則未能引發(fā)哈欠運(yùn)動(dòng)，推測阿撲嗎啡是與基底節(jié)多巴胺受體(D3)結(jié)合后引發(fā)了哈欠運(yùn)動(dòng)。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，哈欠控制中心位于下丘腦室旁核，損傷下丘腦室旁核的小細(xì)胞區(qū)后，D3受體激動(dòng)劑也未能誘發(fā)哈欠[19-20]。室旁核發(fā)出的催產(chǎn)素能神經(jīng)纖維投射至藍(lán)斑、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)以及腦干顱神經(jīng)核團(tuán)(Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)和脊髓前角細(xì)胞[21-22]，室旁核神經(jīng)元受到多巴胺、興奮性氨基酸或催產(chǎn)素本身刺激時(shí)，它們會(huì)在這些不同的皮層下結(jié)構(gòu)中釋放催產(chǎn)素，興奮腦干顱神經(jīng)(Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)和膈神經(jīng)(C1–C4)，使支配肌肉收縮，引發(fā)哈欠的產(chǎn)生[7]。這些催產(chǎn)素能神經(jīng)元的激活或抑制與下丘腦室旁核一氧化氮合酶的活性相關(guān)，其他參與的神經(jīng)調(diào)質(zhì)包括5-羥色胺、雌激素、睪酮和下丘腦分泌素，它們?cè)谙虑鹉X室旁核或腦干和脊髓前角的運(yùn)動(dòng)核發(fā)揮作用，最后由乙酰膽堿能通路執(zhí)行功能[21, 23-24]。

2003年T?pper等[5]報(bào)道了3例打哈欠時(shí)出現(xiàn)癱瘓側(cè)上肢上抬的腦梗死病例，這3例患者錐體束受損部位分別為運(yùn)動(dòng)皮層、內(nèi)囊、腦橋，推測打哈欠時(shí)上肢的抬起在皮質(zhì)腦干束完整的情況下處于抑制狀態(tài)。2005年，Walusinski等[2]報(bào)道了4例缺血性腦血管病患者，上肢肌力為0–2級(jí)，打哈欠時(shí)也同樣出現(xiàn)了癱瘓側(cè)上肢的上抬，并將這一現(xiàn)象命名為PBO，此后他們又于2010年增加報(bào)道了2例PBO患者[6]。2012年de Lima等[3]報(bào)道了3例腦梗死患者，其中1例左側(cè)上下肢均癱瘓的患者在發(fā)病2個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)了PBO，此時(shí)下肢肌力恢復(fù)可，可自行行走，上肢仍處于完全癱瘓狀態(tài)；第2例腦橋梗死患者以左下肢癱瘓為主，在打哈欠時(shí)出現(xiàn)了上肢的不自主抬起及下肢的小幅伸展，發(fā)病后4個(gè)月隨訪時(shí)這一現(xiàn)象消失；第3例延髓梗死患者，主要表現(xiàn)為左下肢感覺運(yùn)動(dòng)異常，發(fā)病后打哈欠時(shí)出現(xiàn)了左側(cè)上下肢均不自主收縮抬起。因此目前認(rèn)為，在打哈欠時(shí)不僅會(huì)出現(xiàn)癱瘓側(cè)上肢的抬起，同時(shí)也可出現(xiàn)癱瘓側(cè)下肢的不自主運(yùn)動(dòng)。該現(xiàn)象的機(jī)制可能是：在錐體束完整的情況下，錐體束對(duì)脊髓前角細(xì)胞的支配作用占主導(dǎo)，PBO被抑制；錐體束受損后，這種支配作用消失或減弱，而室旁核催產(chǎn)素能神經(jīng)元發(fā)出的纖維投射并作用至脊髓前角細(xì)胞，引發(fā)肌肉的收縮，因此在打哈欠時(shí)則出現(xiàn)了癱瘓側(cè)肢體的抬起。

PBO可發(fā)生于病程初期，即癱瘓期，也可發(fā)生于之后的肢體痙攣期。有報(bào)道認(rèn)為，患者在發(fā)病后的1～2周，隨著運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，這種異常運(yùn)動(dòng)消失。另有報(bào)道顯示，2例重度偏癱患者在腦卒中發(fā)生1或3年后，仍表現(xiàn)為持續(xù)的打哈欠時(shí)手臂不自主上抬[6]。早期出現(xiàn)PBO提示錐體束受損，隨著錐體束功能恢復(fù)，這一現(xiàn)象消失；在錐體束重度受損的患者，室旁核投射至脊髓前角細(xì)胞的纖維支配占主導(dǎo)，則可持續(xù)出現(xiàn)PBO，也提示患者肢體癱瘓預(yù)后不佳。一些患者發(fā)病后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)PBO，而有些患者發(fā)病后數(shù)月才出現(xiàn)，這一現(xiàn)象仍需進(jìn)一步研究探討。

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