黃慶玲，樂發(fā)國，蔣成剛，張婷，雷莉，王延江，高東

失眠癥是一種常見的睡眠障礙，通常以入睡困難、睡眠維持困難、早醒等夜間失眠癥狀伴白天功能受損為主要表現(xiàn)。在全球范圍內(nèi)約25%成年人有失眠癥狀，其中6%～10%達到失眠癥的診斷標準[1]。 2002年美國國民健康訪問調(diào)查顯示，相比于非失眠患者，失眠癥患者伴發(fā)焦慮抑郁風險增加5.64倍，伴發(fā)充血性心衰的風險增高2.24倍[2-3]。失眠癥的治療方式目前主要包括藥物治療、物理治療、認知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)及補充替代治療等。其中，CBT短期(4～8周)治療效果與鎮(zhèn)靜催眠藥物相比療效相當，且療效持久，無藥物所致不良反應，已被WHO推薦為治療失眠癥的一線方法[4]。但在實際臨床應用中，因受到時間、空間、患者需求量大及治療師缺乏等諸多因素的影響，臨床工作者難以有效、大量地實施傳統(tǒng)一對一、面對面的CBT[5]。因此，在失眠癥患者中如何高效地實施CBT成為當前臨床的主要任務之一[6]。具備效率高、影響力大等優(yōu)勢的團體CBT(group CBT，GCBT)逐漸受到重視[7]。本研究比較GCBT及藥物兩種治療方法對失眠癥患者的睡眠及情緒的改善情況，旨在探索GCBT應用于失眠癥的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年3月－2017年6月就診于陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院(野戰(zhàn)外科研究所)神經(jīng)內(nèi)科以及睡眠心理中心的失眠癥患者。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①性別不限，年齡18～70歲；②符合失眠癥的診斷標準[8]，即存在失眠主訴及白天功能損害，且至少≥3次/周、病程≥3個月；③鎮(zhèn)靜催眠藥物使用<4次/周；④GCBT組患者同意停止使用鎮(zhèn)靜催眠藥物；⑤小學及以上文化程度。排除標準：①合并心力衰竭、腫瘤等嚴重軀體疾病；②合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者；③入組前1年內(nèi)存在酒精或藥物依賴等；④目前合并重型精神疾病者；⑤既往接受過CBT干預且治療失敗；⑥藥物、軀體疾病、耳鳴等原因?qū)е碌睦^發(fā)性失眠癥；⑦孕婦及哺乳期婦女、輪班工作制者。本研究獲本院倫理委員會審批，所有患者受試前均對研究內(nèi)容及方法知情并自愿參加研究，同時簽署知情同意書。

1.3 入組方法 采用隨機數(shù)字表法將符合納入和排除標準的失眠癥患者隨機納入GCBT組以及藥物組。

1.4 收集資料 包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、煙酒茶咖啡等使用情況、近1個月內(nèi)鎮(zhèn)靜催眠藥使用情況等。另外，記錄患者入組前1周上床時間、入睡潛伏期(sleep onset latency，SOL)、入睡后總覺醒次數(shù)(number of awakenings，NOA)、覺醒時間(wake after sleep onset，WASO)、起床時間、總臥床時間(time in bed，TIB)以及總睡眠時間(total sleep time，TST)等。根據(jù)TST、TIB計算睡眠效率(sleep efficiency，SE)，即SE=TST/TIB×100。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]及失眠嚴重程度指數(shù)(insomnia severity index，ISI)[11]對失眠患者的睡眠及情緒進行評估。

1.5 干預方法 所有患者每天記錄睡眠日記，包括SOL、WASO、TST、TIB、NOA、上床時間、起床時間、其他等條目。治療第4周及治療第8周再次進行HAMA、HAMD、ISI評估。

1.5.1 GCBT組 共進行8次封閉式GCBT，每周1次，每次75min，每個團體8～10人，由兩位醫(yī)師指導(均具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、國家二級心理咨詢師資質(zhì))。具體實施過程如下：第1周，自我介紹，介紹團體治療規(guī)則、治療理念、治療方法全貌，向成員介紹睡眠日記，指導成員記錄睡眠日記，設置每周日程。成員描述自己的睡眠問題及治療目標。第2周，正式開始治療?？偨Y(jié)上周睡眠日記，用圖表表示，回顧睡眠日記，與成員討論TIB與TST不匹配等問題，用PPT等形式介紹失眠的行為模式，討論失眠易感因素、誘發(fā)因素、維持因素，制定上床時間、起床時間等睡眠限制、刺激控制的具體策略，幫助患者制定實踐計劃。第3周，總結(jié)睡眠日記，用圖表表示。評估治療獲益，了解依從性。對于不依從者，了解不依從原因。必要時，采用認知重建技術等處理非依從性。評判在床時間是否可以增加。教會成員用PPT等形式講解一系列睡眠衛(wèi)生問題；為每個成員制定方案；制定一個保持到指定上床時間的計劃；布置家庭作業(yè)。第4周，總結(jié)圖示睡眠日記。評估治療獲益，了解依從性。對于不依從者，了解原因并處理問題。團體成員一起討論或提問，找出各個成員遇到的問題及困惑，進行針對性睡眠健康教育。進行放松訓練(如漸進性肌肉放松法)。評判是否向上滴定總睡眠時間。布置家庭作業(yè)；重新評定HAMA、HAMD、ISI量表。第5周，總結(jié)圖示睡眠日記。評估治療獲益，繼續(xù)滴定總睡眠時間。對于負性睡眠信念進行認知重建。每位成員均參加討論且均可提問。進行放松訓練(如腹式呼吸)。布置家庭作業(yè)。第6周，回顧睡眠日記記錄，評估治療獲益，同時找出成員遇到的問題，大家參與討論。進行放松訓練；小組領導者根據(jù)睡眠日記情況，給每位成員制定個性化的睡眠處方，且布置家庭作業(yè)。第7周，回顧睡眠日記中所顯示的參數(shù)，評估治療獲益，找出問題，討論解決。進行放松訓練；繼續(xù)滴定總睡眠時間；布置家庭作業(yè)。第8周，總結(jié)圖示睡眠日記。評估整個過程中治療獲益。回顧失眠的行為表現(xiàn)、討論維持臨床獲益方法。鼓勵患者對于殘余癥狀做好準備，討論復發(fā)時如何處理，并發(fā)展出適應性的認知行為策略。重新評定HAMA、HAMD、ISI量表。

1.5.2 藥物組 患者睡前30min口服3.75～7.50mg佐匹克隆(天津華津制藥有限責任公司，7.5mg/粒，國藥準字H20010680)，1次/d。共治療8周。每日記錄睡眠日記，治療前、治療第4周、第8周末時評定HAMA、HAMD、ISI量表。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，一般人口學資料比較采用獨立樣本t檢驗，不同時段兩組患者睡眠參數(shù)及量表評分采用重復測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共241例失眠癥患者符合納入排除標準。采用隨機數(shù)字表法，分為GCBT組及藥物組，其中GCBT組128例，藥物治療組113例，共治療8周。兩組性別、婚姻狀況、近1個月內(nèi)鎮(zhèn)靜催眠藥使用者、失業(yè)或退休人數(shù)、煙酒茶或咖啡使用情況、年齡、受教育年限、失眠病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。治療第8周時，GCBT組23例、藥物治療組29例患者未及時完成睡眠日記，通過電話隨訪獲取相關參數(shù)并納入統(tǒng)計。

2.2 睡眠參數(shù)、焦慮抑郁水平、失眠嚴重程度指數(shù)比較 治療前，兩組SOL、TST、TIB、SE、NOA、HAMA、HAMD及ISI的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療第4周時，藥物治療組SOL、NOA、SE、TST及ISI與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GCBT組SOL、TIB、SE、HAMA及ISI與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組SOL、TST、TIB、NOA及ISI的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SE、HAMA及HAMD的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療第8周時，GCBT組SOL、TST、TIB、SE、NOA、HAMA、HAMD及ISI與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與治療第4周比較，SOL、TST、TIB、NOA、HAMA、HAMD及ISI的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與治療前比較，藥物治療組SOL、TST、SE、NOA、HAMA及ISI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，TIB、HAMD差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療第4周比較，SOL、SE、HAMA及ISI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組SOL、SE、NOA、HAMA、HAMD及ISI的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，TST、TIB的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組患者入組時一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of two groups

表2 兩組患者睡眠日志參數(shù)、焦慮抑郁情緒、失眠嚴重程度指數(shù)比較 (±s)Tab.2 Changes of sleep parameters, anxiety and depression level, insomnia severity index in two groups (±s)

表2 兩組患者睡眠日志參數(shù)、焦慮抑郁情緒、失眠嚴重程度指數(shù)比較 (±s)Tab.2 Changes of sleep parameters, anxiety and depression level, insomnia severity index in two groups (±s)

GCBT.Group cognitive behavioral therapy; HAMD.Hamilton depression scale score; HAMA.Hamilton anxiety scale score.SOL.Sleep onset latency; TST.Total sleep time; TIB.Time in bed; SE.Sleep efficiency; NOA.Number of awakenings; ISI.Insomnia severity index; (1)P<0.05 compared with before treatment; (2)P<0.05 compared with 4 weeks treatment; (3)P<0.05 compared with pharmacotherapy group

SOL 70.01±29.77 67.71±30.01 42.78±20.16(1)(3) 35.82±17.75(1) 33.14±15.76(1)(2)(3) 39.91±17.06(1)(2)TST 292.84±51.11 301.15±55.22 309.82±48.82(3) 348.73±35.51(1) 345.82±36.28(1)(2) 334.87±33.55(1)TIB 441.12±40.13 429.88±32.24 387.57±28.22(1)(3)410.05±32.66 417.83±30.24(1)(2) 423.79±36.34 SE 66.39±13.72 70.02±15.05 79.84±9.07(1) 84.86±8.46(1) 82.71±8.54(1)(3) 78.02±9.33(1)(2)NOA 2.07±1.33 2.11±0.99 1.94±1.02(3) 1.56±0.89(1) 0.97±0.79(1)(2)(3) 1.62±0.91(1)HAMA 17.88±6.02 18.13±6.16 15.02±5.24(1) 16.04±4.90 11.55±2.97(1)(2)(3) 14.81±3.45(1)(2)HAMD 16.25±5.88 16.34±5.72 15.41±4.25 15.12±5.37 12.51±3.72(1)(2)(3) 15.70±4.11 ISI 21.12±5.63 21.92±5.98 18.56±4.03(1)(3) 13.98±3.25(1)(3) 12.12±3.69(1)(2)(3) 15.87±3.74(1)(2)

3 討 論

失眠癥是臨床常見疾病，可以單獨出現(xiàn)，也可與其他軀體或者精神疾病共存。失眠癥不僅降低患者生產(chǎn)力，增加患者經(jīng)濟負擔，造成醫(yī)療資源耗費，而且會增加抑郁、焦慮、藥物或酒精濫用、自殺、高血壓、交通事故等風險[12-13]。目前，失眠癥的治療方法包括CBT、鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗抑郁藥物、褪黑素受體激動劑、褪黑素、中醫(yī)中藥、針灸、光照療法、太極等諸多方式[14]，但是，目前僅鎮(zhèn)靜催眠藥物及CBT被證實有效[15]。其中，鎮(zhèn)靜催眠藥物可迅速改善睡眠狀況，但長期使用有藥物依賴及認知功能損害等風險[16]。CBT是根據(jù)失眠癥患者不恰當?shù)恼J知行為特點而制定的綜合治療方案[17-18]，主要包括睡眠限制(減少在床時間、提高睡眠效率，使TIB接近于平均睡眠時間，但須TIB≥5h)、刺激控制(在床、臥室及睡眠之間建立良性條件反射)、認知療法(針對患者對睡眠的錯誤認知進行認知重建等)、放松訓練(包括腹式呼吸、肌肉放松訓練等)、睡眠健康教育(包括限制濃茶、咖啡和酒精等攝入，適當鍛煉、規(guī)律飲食、睡眠環(huán)境舒適、溫度適宜、避免日間小睡)等，不僅可改善睡眠且療效持久，因其安全、有效性已被多個指南推薦為失眠癥的一線療法。但是，CBT治療方案操作復雜、方法難以掌握、治療周期長、起效慢、治療費用昂貴、治療師缺乏等諸多限制因素，GCBT的實施與推廣已經(jīng)成為當下醫(yī)療資源稀缺背景下的一種必然趨勢。

在本試驗中，治療第4周時，藥物治療組SOL、NOA、TST等睡眠參數(shù)及ISI均較治療前有改善，但HAMA、HAMD與治療前比較無明顯改善，表明佐匹克隆可改善患者睡眠，但未改善患者焦慮抑郁水平；GCBT組SOL、TIB及SE較治療前有改善，但TST較治療前未見明顯增加，可能由于GCBT實施時間尚短，未完全起效；HAMA、ISI較治療前有改善，表明GCBT不僅可改善患者睡眠狀況，減輕失眠嚴重程度，而且能降低患者焦慮水平，與既往研究[19]結(jié)果一致；藥物治療組SOL、NOA及ISI明顯低于GCBT組，可能原因是藥物起效快，而GCBT起效慢[19]。

治療第8周時，藥物治療組SOL、SE、ISI較治療第4周有所反彈，提示藥物可能存在耐受；GCBT組SOL、TST及ISI等較治療第4周均有改善，提示GCBT起效較慢；HAMA、HAMD較治療前、治療第4周均有改善，提示GCBT對患者焦慮抑郁有改善作用，但起效也較慢。兩組SOL、SE、HAMA、HAMD及ISI等差異有統(tǒng)計學意義，提示GCBT對睡眠的改善優(yōu)于佐匹克隆，而且對焦慮抑郁水平的改善也優(yōu)于佐匹克隆。GCBT對睡眠參數(shù)的改善，可能與下列因素相關：第一，與睡眠限制、刺激控制等療法有關，增加睡眠的內(nèi)在動力，減少患者在床上進行與睡眠無關的活動，重新建立床、臥室及睡眠之間的條件性反射，可改善上述睡眠參數(shù)[20-21]；第二，失眠癥團體患者間有相似體驗，團體中患者實現(xiàn)自助及互助，共同探討解決問題的方法，可改善睡眠[22]；第三，GCBT干預過程中，得益于團體內(nèi)成員之間的模仿性、利他性等因素影響，通過成員之間相互觀察、學習、鼓勵等方式的人際互動及支持，促進成員的疾病康復及社會功能改善，同時能提高治療依從性，強化治療效果[23]。焦慮抑郁水平、失眠嚴重程度的下降，可能與睡眠好轉(zhuǎn)相 關[24]，也可能與治療過程中采用的認知重建、放松治療等相關，這與前期研究結(jié)果相一致[25]。

綜上所述，本研究對GCBT及藥物對失眠癥患者的療效進行比較，結(jié)果顯示GCBT及藥物對睡眠參數(shù)、焦慮水平及失眠嚴重程度均有改善，且GCBT對抑郁也有所改善，盡管GCBT起效慢于藥物，但療效優(yōu)于藥物，值得臨床上推廣應用。但是本研究尚存在一定的不足之處。首先，GCBT組部分患者依從性較差，可能與治療周期長、起效速度慢等相關，在今后的研究中如何提高GCBT組患者依從性是重要研究方向。第二，GCBT起效慢，可能會影響患者依從性，直接影響治療效果，在今后的研究中，短期藥物治療等加快失眠改善速度的手段可與GCBT相結(jié)合，加快GCBT起效速度。第三，在GCBT實施過程中，部分患者由于路途遙遠、工作忙碌等原因，參加團體治療障礙較多，如何適當縮短GCBT治療周期、通過電話網(wǎng)絡等形式實施CBT方案等，須進一步探討；第四，諸多失眠患者合并腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，在今后的團體治療中，可針對團體特征設計適宜的治療方案；第五，GCBT與傳統(tǒng)面對面實施CBT對失眠癥患者的療效差異尚不清楚，須進一步探討。第六，GCBT對失眠癥患者長期療效如何尚不清楚，可進一步行相關研究探討這一問題。

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