宗兆文，張連陽，秦昊，陳思旭，張琳，楊磊，李曉雪，鮑全偉，劉道城，賀思豪，沈岳，張戎，趙玉峰，鐘孝政，全軍災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會及青年委員會

準(zhǔn)確的傷情評估和診斷是檢傷分類及治療的基礎(chǔ)，我軍目前尚沒有相關(guān)的指南和規(guī)范。因而，全軍災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會及青年委員會組織編寫了《我軍戰(zhàn)傷傷情評估和診斷方法的專家共識》，并于2017年8月在天津召開的第二屆全軍災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會年會上統(tǒng)一論證確定了本專家共識的終稿，以期為我軍戰(zhàn)時戰(zhàn)傷的診斷提供借鑒。

本專家共識中的證據(jù)和意見推薦級別主要參照牛津循證醫(yī)學(xué)中心推薦的標(biāo)準(zhǔn)和臨床醫(yī)學(xué)研究中一些常用的標(biāo)準(zhǔn)[1-3](表1)。但由于戰(zhàn)傷救治的特殊性(如無法開展隨機雙盲試驗等)，因而在意見推薦級別上，我們結(jié)合使用GRADE證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)(GRADEs of Recommendations Assessment，Development and Evaluation)[4]。GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點是在證據(jù)級別低、缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時，也能夠根據(jù)綜合評價提出較強的推薦意見，因此適用于戰(zhàn)傷傷情評估和診斷方法的意見級別推薦。本文對每條意見同時給出證據(jù)級別和意見推薦級別，表述方式為：證據(jù)級別/意見推薦級別。

1 概 述

共識意見1：戰(zhàn)時傷情評估和診斷是檢傷分類、救治及后送的基礎(chǔ)和依據(jù)(C級/Ⅰ類)。

共識意見2：由于戰(zhàn)傷救治的特殊性，戰(zhàn)時對傷情多數(shù)僅能做出快速評估和判斷，且需要在后續(xù)各個救治階梯中不斷地修正和完善(D級/Ⅰ類)。

戰(zhàn)時對傷員進行準(zhǔn)確的傷情判斷、評估和診斷是檢傷分類和實施救治、后送的基礎(chǔ)及依據(jù)[5]。不同于平時，戰(zhàn)傷的傷情評估和診斷有以下特殊性[5]：一是戰(zhàn)場條件下各種輔助檢查設(shè)備有限，且受戰(zhàn)爭環(huán)境的影響，有時條件不允許也無法對傷員進行仔細(xì)的查體和輔助檢查，因而多數(shù)情況下只能對傷情做出初步評估和大致判斷，只有在早期救治機構(gòu)后的各級救治階梯才有可能做出較為準(zhǔn)確的診斷；二是戰(zhàn)時損傷通常較重，且容易出現(xiàn)批量傷員，因而需要使用簡單、快速、有效的方法進行傷情判斷，特別是在戰(zhàn)現(xiàn)場急救和緊急救治階段；三是在不同救治階梯中，對于傷情的判斷或診斷重點不同，使用的傷情評估方法也不同；四是戰(zhàn)時創(chuàng)傷診斷是一個連續(xù)的過程，需要在后續(xù)救治階梯中不斷地修正和完善。

表1 共識中進行證據(jù)推薦和評價采用的評價標(biāo)準(zhǔn)[1-4]Tab.1 Grading standard for the evidence evaluation and recommendations in the current consensus[1-4]

因為專科醫(yī)院的評估方法基本與平時無差別，本共識僅介紹我軍現(xiàn)行救治階梯下戰(zhàn)現(xiàn)場急救、緊急救治和早期救治3個救治階段中戰(zhàn)傷傷情的評估方法。需要指出的是，在即將頒布的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中，對現(xiàn)有的救治階段進行了調(diào)整，擬將現(xiàn)有緊急救治階段的救治范圍分解整合到戰(zhàn)現(xiàn)場急救和早期救治兩個階段，在該規(guī)則頒布后，本共識將依據(jù)新版戰(zhàn)傷救治規(guī)則進行調(diào)整。

由于核化生武器和新概念武器損傷的診斷具有特殊性，本共識未納入這兩大類損傷的評估和診斷方法。

2 戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估方法

共識意見3：戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估需在無敵人火力威脅的情況下進行(D級/Ⅰ類)。

共識意見4：推薦使用MARCH(massive hemorrhage, airway, respiration, circulation, hypothermia)順序法進行快速傷情評估，依次評估傷員有無致命性大出血、氣道阻塞、張力性氣胸和開放性氣胸、循環(huán)功能障礙和低體溫，且應(yīng)在傷情評估的同時對致命性傷情進行處理(B級/Ⅱa類)。

共識意見5：推薦使用戰(zhàn)地檢傷分類評分法(field triage score，F(xiàn)TS)或簡單分類及快速救治法(simple triage and rapid treatment，START)評估及確定傷員傷情輕重和后送的優(yōu)先順序(B級/Ⅱa類)。

共識意見6：綜合MARCH順序法和START法評估結(jié)果，給傷員佩帶紅、黃、藍、黑四種顏色的標(biāo)識，分別代表緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置(D級/Ⅱa類)。

戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估的首要前提是環(huán)境安全，要求在無敵人火力威脅或在有效掩體保護的情況下進行。戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估要突出快速準(zhǔn)確，即在盡量短的時間內(nèi)確認(rèn)威脅生命的傷情并進行快速處理。推薦使用MARCH的順序進行快速傷情評估，使用FTS或START法評估及確定傷員救治和后送的優(yōu)先順序。

2.1 MARCH順序法評估威脅生命的傷情 平時的創(chuàng)傷救治中，一般推薦使用ABCDE的順序?qū)麊T進行現(xiàn)場的傷情評估，而從阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中美軍的經(jīng)驗可見，戰(zhàn)時傷情評估順序需要改變以適應(yīng)戰(zhàn)時的需求。他們建議使用MARCH順序法進行傷情評估[6]。其中，“M(massive hemorrhage)”是指有無致命性大出血，“A(airway)”是指是否存在氣道阻塞，“R(respiration)”是指有無張力性氣胸、開放性氣胸等，“C(circulation)”是指有無失血性休克等，而“H(hypothermia)”是指是否存在低體溫。這一檢查順序的理由是，伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭的數(shù)據(jù)分析顯示，大出血、氣道阻塞和張力性氣胸等是陣亡傷員中可預(yù)防性死亡(preventable death)的重要原因[7-8]，而大出血是首要原因(占80%以上)，第二位是急性氣道阻塞或呼吸障礙(占10%～15%)，第三位是張力性氣胸(占5%)。因而美軍推薦將檢查是否存在大出血放在了傷情評估的第一位。與ABCDE的另一個不同是MARCH增加了低體溫檢查，這是因為低體溫是構(gòu)成嚴(yán)重創(chuàng)傷患者“死亡三角”中非常重要的獨立因素之一，對戰(zhàn)傷傷員預(yù)后有至關(guān)重要的影響[9]。“死亡三角”是指嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在傷后出現(xiàn)代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙三種病理狀態(tài)，主要是由機體大量失血、復(fù)蘇時大量輸血輸液等導(dǎo)致的全身生理內(nèi)環(huán)境紊亂引起。一旦出現(xiàn)“死亡三角”，提示傷員處于生理的極限狀態(tài)，死亡的風(fēng)險極高。

2.2 START法 START法廣泛應(yīng)用在災(zāi)害救援中評估批量傷員，美國、英國、澳大利亞及部分北約國家的軍隊?wèi)?zhàn)時也使用此方法進行檢傷分類[10-11]。該評估方法可概括為“30-2-can-do”法則。其中“30”是指呼吸頻率是否超過30次/min，“2”指毛細(xì)血管充盈時間是否大于2s，而“can-do”指傷員是否可聽從命令行走。通過評估將傷員分為四類，即緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置，分別為傷員佩帶紅、黃、藍、黑四種顏色的標(biāo)識，并據(jù)此確定傷員救治和后送順序。

需要指出的是，我軍現(xiàn)行的傷情標(biāo)記(以下簡稱傷標(biāo))分為5種顏色，紅色示出血，白色示骨折，黑色示傳染病，藍色示放射損傷，黃色示毒劑中毒，其顏色代表的含義與SRART等方法中的標(biāo)記不同。為與國際接軌，在即將頒布的《2016版戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中，擬采用紅、黃、藍、黑四種顏色的傷員標(biāo)識，分別代表緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置。

2.3 FTS法 Eastridge等[12]推薦采用FTS法進行戰(zhàn)現(xiàn)場傷情評估，認(rèn)為該法簡單易行。評估指標(biāo)包括橈動脈搏動和格拉斯哥昏迷指數(shù)-運動評分兩項。如果橈動脈搏動減弱/消失或運動評分小于6，給予0分；而如果脈搏正?；蜻\動評分正常，給予1分。二項指標(biāo)評分相加總分可為0、1和2分。對比分析顯示，F(xiàn)TS是一個簡單實用的方法，在戰(zhàn)場環(huán)境下可為一線急救人員提供一種簡單的分類方法，并且可以很好地預(yù)測死亡率和住院時間。

3 緊急救治階段的傷情評估方法

共識意見7：推薦在緊急救治機構(gòu)內(nèi)使用MARCH順序法進行傷情評估，判斷需要緊急處理的傷情(B級/Ⅱa類)。

共識意見8：推薦在緊急救治機構(gòu)內(nèi)使用簡易戰(zhàn)傷計分法或START法確定傷員的收容、救治和后送優(yōu)先級別(C級/Ⅱa類)。

緊急救治階段的傷情評估主要目的是識別需要緊急處理的傷情，并按照傷情輕重進行收容、救治和后送分類。一般仍可推薦按照MARCH順序法進行傷情評估，識別需要進行緊急處理的傷情，如大出血和氣道的補充處理、需要臨時分流的大血管損傷等。我軍簡易戰(zhàn)傷計分法[13]和START法較為實用，可作為救治和后送分類的基礎(chǔ)。平時常用的院前評估方法，如CRAMS評分法[14-15]、創(chuàng)傷評分(trauma score，TS)、基于檢傷分類修正的創(chuàng)傷評分(triage-revised trauma score，RTS)[16]等在戰(zhàn)時仍有一定的實用性，特別是CRAMS評分法[5]。經(jīng)過上述評估后，確定傷員收容、救治和后送的優(yōu)先順序，并由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)評估結(jié)果填寫傷票，記錄傷員的傷情和治療情況。START法如前述，CRAMS法推薦參見相關(guān)文獻[14-15]，接下來只介紹簡易戰(zhàn)傷計分法。

簡易戰(zhàn)傷計分法的觀察指標(biāo)主要有呼吸頻率、收縮壓和神志三項，總分12分。戰(zhàn)傷總計分5分以下(含5分)者定義為危重傷傷員，6～9分定義為重傷傷員，10～11分定義為中度傷傷員，12分定義為輕傷傷員(表2)[13]。

表2 簡易戰(zhàn)傷計分法[13]Tab.2 Abbreviate scoring method for combat casualty[13]

4 早期救治機構(gòu)中的傷情評估和診斷方法

共識意見9：戰(zhàn)時早期救治機構(gòu)內(nèi)，可結(jié)合病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，對傷員病情做出較為準(zhǔn)確的診斷(D級/Ⅱa類)。

共識意見10：推薦使用AMPLE法進行病史詢問，明確傷員的過敏史、藥物使用史、既往史，包括是否懷孕、最后進食情況、損傷機制等(B級/Ⅱa類)。

共識意見11：推薦在戰(zhàn)時早期救治機構(gòu)內(nèi)采用“CRASH PLAN”的順序進行重點查體。需注意穿刺對判斷有無胸腹腔臟器的損傷幫助很大(C級/Ⅱa類)。

共識意見12：考慮到早期救治機構(gòu)內(nèi)設(shè)備配備有限的情況，推薦使用血常規(guī)、生化檢查、血氣分析、凝血三項檢測等對傷員進行綜合評估(C級/Ⅱa類)。

共識意見13：推薦使用B超協(xié)助診斷腹腔出血、血氣胸、血管神經(jīng)損傷和輕型顱腦外傷等(B級/Ⅰ類)。

共識意見14：早期救治機構(gòu)內(nèi)傷員的診斷至少應(yīng)包括：①損傷部位和性質(zhì)診斷；②損傷并發(fā)癥診斷；③并存疾病診斷；④損傷嚴(yán)重度評分(C級/Ⅱa類)。

共識意見15：在早期救治機構(gòu)內(nèi)，需要結(jié)合多種指標(biāo)綜合判斷，進而識別需要實施損傷控制手術(shù)的傷員。目前，一般認(rèn)為需要實施損傷控制手術(shù)的指征包括：①嚴(yán)重臟器損傷伴大血管損傷；②嚴(yán)重多發(fā)傷；③大量失血；④出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙；⑤上述指標(biāo)處于臨界值而預(yù)計手術(shù)時間超過90min(B級/Ⅱa類)。

共識意見16：綜合致傷機制及實驗室檢查結(jié)果預(yù)測和識別需要大量輸血的傷員，可提高戰(zhàn)傷傷員的救治成功率。目前證據(jù)顯示，當(dāng)傷員出現(xiàn)難以控制的大出血、近端肢體創(chuàng)傷性截肢、嚴(yán)重骨盆骨折以及堿缺失大于6mmol/L、血紅蛋白小于110g/L等實驗室檢查結(jié)果異常時，需要大量輸血的可能性大(A級/Ⅰ類)。

共識意見17：推薦使用國際紅十字會火器傷傷口分類法評估戰(zhàn)時傷口損傷類型和損傷嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)創(chuàng)面處理(B級/Ⅱa類)。

共識意見18：建議綜合使用致傷機制、臨床癥狀、毀損肢體嚴(yán)重度評分、超聲多普勒和CT血管造影檢查等指標(biāo)判斷肢體毀損程度，以指導(dǎo)治療(B級/Ⅱa類)。

共識意見19：在早期救治機構(gòu)進行傷情嚴(yán)重程度評估，有利于救治分類、選擇治療方案和判斷預(yù)后，同時為相關(guān)臨床研究提供依據(jù)。推薦使用軍事版簡明損傷定級(military abbreviated injury scale，mAIS)/損傷嚴(yán)重度評分法(injury severity score，ISS) (mAIS/ISS)-2005或戰(zhàn)傷評分系統(tǒng)——軍事戰(zhàn)傷損傷量表(military combat injury scale，MCIS)評估傷員創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(B級/Ⅱa類)。

早期救治機構(gòu)的傷情評估有以下目的：①通過評估確定收容、救治和后送優(yōu)先順序。此時，仍可使用簡易戰(zhàn)傷評分或其他民用院前評分的方法對傷員進行快速評分和分揀。評估的方法和原則同上。②我軍早期救治中，配備有B超、X線檢查、血常規(guī)、血生化檢測等實驗室檢測設(shè)備，傷員到達各醫(yī)療組后可結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查進行傷情評估，做出較為精確的診斷，以指導(dǎo)在早期救治機構(gòu)內(nèi)的治療。③根據(jù)戰(zhàn)時的特殊需求，進行火器傷傷口評估、毀損肢體嚴(yán)重度評分和需要大量輸血傷員評估等，以協(xié)助戰(zhàn)時特殊傷情的治療。④對傷員的損傷嚴(yán)重度進行評估，以協(xié)助指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和改進治療方案。

4.1 戰(zhàn)時早期救治機構(gòu)中戰(zhàn)傷診斷方法

4.1.1 受傷史和既往史 了解傷員的負(fù)傷過程和受傷機制，以便于判斷可能存在的損傷。當(dāng)有效處理危及生命的急癥后，可遵循“AMPLE”順序了解傷員的既往病史和受傷史，其中字母的含義如下：A代表過敏史(allergies)，M為目前使用的藥物(medications currently used)，P為既往疾病/懷孕 (past illness/pregnancy)，L為最后進食情況(last meal)，E為與損傷有關(guān)的事件/環(huán)境(events/environment related to the injury)[17]。

4.1.2 查體 戰(zhàn)時損傷通常較為嚴(yán)重，多發(fā)傷的概率高，因而需要進行詳盡的查體，以防漏診。目前，一般推薦按照“CRASH PLAN”的順序進行有重點的查體。其中，“C(cardiac)”指檢查心臟及循環(huán)系統(tǒng)是否存在損傷，“R(respiration)”指檢查是否存在胸部及呼吸系統(tǒng)損傷，“A(abdomen)”指檢查是否有腹部損傷，“S(spine)”指檢查是否有脊柱和脊髓損傷，“H(head and hypothermia)”指檢查是否有頭部損傷和低體溫，“P(pelvis)”指檢查是否有骨盆損傷，“L(limb)”指檢查是否有四肢損傷，“A(arteries)”指檢查是否有動脈損傷，“N(nerve)”指檢查是否有神經(jīng)損傷。

穿刺等簡單易行的檢查方法對判斷有無胸腹腔臟器損傷的幫助很大，特別適合在戰(zhàn)時診治條件受限時使用。胸腔穿刺查出有血胸或氣胸，表明有肺和胸膜損傷；腹腔穿刺抽出膽汁、氣體或污物、不凝血，表明有血管或?qū)嵸|(zhì)臟器等的損傷。在診斷困難時，診斷性腹腔灌洗通常更有意義。

4.1.3 實驗室檢查 我軍早期救治機構(gòu)中，可進行以下實驗室檢查：

(1)血常規(guī)。對于戰(zhàn)傷傷員而言，血常規(guī)中需要關(guān)注的指標(biāo)有：①血紅蛋白量和血細(xì)胞比容。當(dāng)血紅蛋白量低于70g/L或者血細(xì)胞比容低于0.18時，提示大量、急性失血，需要輸注紅細(xì)胞。②白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞的比值。其中白細(xì)胞總數(shù)高于10×109/L和中性粒細(xì)胞比值高于80%，是診斷戰(zhàn)傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征的指標(biāo)之一。

(2)腎功能和血生化檢查。嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員會發(fā)生多種形式的水和電解質(zhì)紊亂，其中以低血鈉、低血鉀等情況常見。戰(zhàn)時應(yīng)及時檢查血生化，并多次復(fù)查，以了解傷員有無電解質(zhì)紊亂及電解質(zhì)紊亂的類型。

(3)血氣分析。酸堿平衡紊亂在戰(zhàn)傷傷員中意義重大。嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員發(fā)生的酸中毒、凝血功能異常、低體溫，構(gòu)成的所謂“死亡三角”是戰(zhàn)傷傷員死亡的重要原因[16]。此外，在失血性休克傷員中，評估液體復(fù)蘇能否成功的標(biāo)準(zhǔn)之一是能否使傷員的乳酸值盡快降到2mmol/L以下。研究表明，高乳酸持續(xù)的時間越長，創(chuàng)傷傷員的預(yù)后越差[18-19]。

(4)凝血功能檢查。嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員常由于大出血丟失凝血因子或失血性休克和嚴(yán)重組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑而出現(xiàn)凝血功能紊亂，嚴(yán)重影響傷員預(yù)后。因此需要監(jiān)測嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員的凝血功能狀態(tài)，通常使用凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和D-二聚體等指標(biāo)來綜合判斷[20-21]。此外，還可使用血栓彈性描記圖監(jiān)測傷員的凝血功能狀態(tài)，相比常規(guī)的凝血實驗更準(zhǔn)確，可動態(tài)監(jiān)測血栓形成、血小板功能、纖維蛋白原和纖溶等異常情況。目前，我軍在早期救治機構(gòu)中尚未配備血栓彈性描記儀，鑒于其在評估傷員凝血功能中的重要意義，預(yù)測會在不久的將來配備于我軍的早期救治機構(gòu)中[22]。

4.1.4 影像學(xué)檢查

(1)X線片檢查。X線片檢查對于診斷骨折脫位、氣胸、胸腔積血、胸腹腔的游離氣體等均有明確的意義，應(yīng)作為戰(zhàn)傷傷員的基礎(chǔ)檢查。但須注意的是，當(dāng)傷員損傷嚴(yán)重時，搬動過多會加重傷情，此時不應(yīng)為拍攝X線片而過多移動傷員。

(2)計算機體層成像(CT)。螺旋CT在戰(zhàn)傷傷員的檢查中應(yīng)用價值很高，尤其對胸腹部創(chuàng)傷、復(fù)雜骨關(guān)節(jié)損傷、顱腦損傷和多發(fā)傷傷員的診斷具有明顯優(yōu)勢。在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，美軍在Ⅲ級救治機構(gòu)內(nèi)配備了CT檢查設(shè)備，可對顱腦外傷、血管損傷、復(fù)雜胸腹部損傷進行檢查，有效提高診斷的準(zhǔn)確性，降低了傷殘率[23-24]。我軍現(xiàn)行的早期救治機構(gòu)中尚未配備CT檢查設(shè)備，但鑒于其在診斷戰(zhàn)傷中的重要作用，預(yù)期在不久的將來，有望在早期救治機構(gòu)中配備CT檢查設(shè)備。

(3)B超。B超診斷具有方便快捷、無創(chuàng)、便攜等優(yōu)點，對戰(zhàn)傷傷員可行床旁檢查，減少搬動傷員可能帶來的附加損傷[25-27]。美軍更是在前線部署B(yǎng)超協(xié)助在戰(zhàn)現(xiàn)場急救階段診斷張力性氣胸等疾病，而在Ⅲ級救治機構(gòu)中，B超對提高神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腹部損傷和輕型顱腦外傷等診斷的準(zhǔn)確性也大有裨益[26-30]。

綜上，可根據(jù)戰(zhàn)傷傷員的病史、體格檢查和輔助檢查等做出相對明確的診斷。一般情況下，對戰(zhàn)傷傷員的診斷應(yīng)至少包括以下內(nèi)容[31]：①損傷診斷，應(yīng)具有唯一性，按照損傷部位+損傷性質(zhì)表述；②損傷并發(fā)癥診斷，應(yīng)包含傷員的病理生理狀態(tài)診斷；③并存疾病診斷；④傷員損傷嚴(yán)重度評估。同時，戰(zhàn)時早期救治機構(gòu)內(nèi)傷情評估的一個重要目的是判斷出需要實施戰(zhàn)時損傷控制手術(shù)的傷員。目前，一般認(rèn)為需要實施損傷控制手術(shù)的指征[32]有：嚴(yán)重臟器損傷伴大血管損傷、嚴(yán)重多發(fā)傷及大量失血等，詳見前述共識意見15的相關(guān)內(nèi)容。

4.2 大量輸血的預(yù)測 嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員通常失血量大，需要采用以血液制品為中心的積極復(fù)蘇策略[33-34]。但由于通常僅有部分傷員需要實施損傷控制復(fù)蘇策略，正確識別這部分傷員既可節(jié)約珍貴的戰(zhàn)傷救治資源，也可提高傷員生存率。在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，美軍的幾個團隊對這一問題進行了隨機、雙盲、多中心的研究，采用如下多個解剖、生理和實驗室指標(biāo)作為檢測變量綜合識別可能需要大量輸血的患者。這些指標(biāo)包括[34-37]：①損傷機制，主要包括難以控制的軀干、腋窩或腹股溝大出血，近端肢體創(chuàng)傷性截肢，大范圍會陰傷口或嚴(yán)重骨盆骨折等；②出現(xiàn)以下任一檢測結(jié)果：收縮壓≤90mmHg和(或)心率≥120次/min；腹部超聲顯示腹腔大量出血；實驗室檢查發(fā)現(xiàn)堿缺失>6mmol/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5、血紅蛋白<110g/L，或血細(xì)胞比容<0.32、pH值<7.25。

4.3 火器傷傷口評估 簡單快速地判斷火器傷損傷的嚴(yán)重程度，有助于指導(dǎo)清創(chuàng)等治療[38-39]。國際紅十字會火器傷傷口分類法具有簡單、實用、準(zhǔn)確的優(yōu)點，可用于戰(zhàn)現(xiàn)場火器傷傷口的分類。其基本方法是通過創(chuàng)面入/出口直徑、有無空腔、有無骨折、有無大腦等重要結(jié)構(gòu)損傷、有無金屬彈片殘留等6個指標(biāo)綜合評估戰(zhàn)時火器傷損傷的嚴(yán)重程度和類型，為戰(zhàn)時創(chuàng)面的清創(chuàng)等處理提供有用的信息(表3)[38-39]。

4.4 創(chuàng)傷性截肢的評估 四肢損傷的發(fā)生率在歷次戰(zhàn)爭中均是最高的[37]。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，爆炸傷比例增加，導(dǎo)致創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率增加[40-41]。目前尚缺乏絕對的指標(biāo)來指導(dǎo)判斷截肢或保肢，一般情況下，傷員有大血管的破壞、主要神經(jīng)毀損傷、廣泛的肌肉軟組織損傷、高乳酸、熱缺血時間過長等情況，需考慮截肢[40-42]。同時，毀損肢體嚴(yán)重度評分等可協(xié)助判斷是否需要進行截肢治療。美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中的經(jīng)驗顯示，綜合使用臨床癥狀、毀損肢體嚴(yán)重度評分、超聲多普勒和CT血管造影等檢查的血管損傷情況進行評估，可提高判斷的準(zhǔn)確性[41-43]。

4.5 損傷嚴(yán)重程度評估方法 在早期救治機構(gòu)中進行傷情嚴(yán)重程度評估，有利于救治分類、選擇治療方案和判斷預(yù)后，同時可為后期進行相關(guān)臨床研究提供依據(jù)[5,44]。戰(zhàn)時診斷流程基本與平時相同，但民用AIS/ISS在評估戰(zhàn)傷損傷嚴(yán)重度時，存在低估戰(zhàn)傷嚴(yán)重程度、對穿透傷評估不足等缺點，因而美軍專門推出了適用于戰(zhàn)傷嚴(yán)重度評估的方法。

表3 國際紅十字會火器傷傷口評估分級[38-39]Tab.3 Red Cross classification of war wounds[38-39]

4.5.1 軍事版AIS/ISS-2005 戰(zhàn)時損傷和平時有諸多不同，如平時多為鈍性傷，戰(zhàn)時則以穿透傷多見，而簡明損傷定級(abbreviated injury scale，AIS)/損傷嚴(yán)重度評分法(injury severity score，ISS)對穿透傷的描述較少，用于戰(zhàn)傷嚴(yán)重度評估存在諸多不足。同時，民用AIS/ISS評分沒有對燒傷和軟組織損傷給予足夠的權(quán)重。為此，美軍于2005年制定了軍事版AIS/ISS評分方法(mAIS/ISS-2005)。mAIS-2005損傷分區(qū)同AIS，分度也是1～6分，mISS也是取最嚴(yán)重的三個區(qū)域的分值平方后相加，總分也是1～75分。其主要變化包括：①強調(diào)了戰(zhàn)傷嚴(yán)重度高于平時損傷，將其損傷嚴(yán)重度分級上調(diào)，大部分(92%)調(diào)高1分，部分調(diào)高2分，提示這類損傷在戰(zhàn)時可能會導(dǎo)致死亡；②增加了胸部沖擊傷等在民用AIS中沒有而在戰(zhàn)時可見損傷的編碼[45-47]。2016年，由戰(zhàn)區(qū)聯(lián)合創(chuàng)傷救治體系和美陸外科研究所成員組成的專家組分析了戰(zhàn)傷登記數(shù)據(jù)庫中傷員評分情況，比較了mISS與民用ISS評估傷員損傷嚴(yán)重度的敏感性和特異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)mISS較民用ISS預(yù)測戰(zhàn)傷傷員死亡率的效果更好[48]。

4.5.2 軍事戰(zhàn)傷損傷分度 mAIS-2005較好地描述了穿透性戰(zhàn)傷，但缺乏描述戰(zhàn)傷異質(zhì)性和復(fù)雜性的項目。因此，2008年11月，在美國得克薩斯州圣安東尼奧美陸軍外科研究所召開了軍事?lián)p傷嚴(yán)重度評分峰會，制定了新的戰(zhàn)傷評分系統(tǒng)——軍事戰(zhàn)傷損傷分度(MCIS)[49]。制定工作分為4個部分：①確定戰(zhàn)傷相關(guān)的解剖分區(qū)。MCIS將身體分為4個基本區(qū)域加1個多發(fā)傷區(qū)域：A區(qū)為頭頸部；B區(qū)為軀干部，包括胸部、腹部，以及骨盆帶、腋窩和腹股溝等交界區(qū)，鎖骨和肩胛骨等；C區(qū)為上肢；D區(qū)為下肢； E區(qū)為多發(fā)區(qū)域損傷，代表損傷并不局限于上述四個區(qū)域中的一個。②界定適用于戰(zhàn)傷的損傷嚴(yán)重分度。③增加了戰(zhàn)時應(yīng)激性損傷、頭顱和腦組織撕脫損傷等損傷描述。④給特定的損傷或損傷群編碼。專家組推出了一個包含5位數(shù)字的編碼，共269種。其中，第1位和第2位數(shù)字分別代表損傷嚴(yán)重度和損傷區(qū)域，第3位數(shù)字代表損傷類型，第4位和第5位數(shù)字與前3位數(shù)字一起描述特定的損傷。在全部的269種編碼中，51種(19%)是在AIS 2005和2008版中無法編碼的，這些編碼簡單實用，可特異性地描述和區(qū)分戰(zhàn)傷種類，相比AIS-2008簡單且更適用于描述戰(zhàn)傷傷情[49]。同時，MCIS與傷后傷員重返戰(zhàn)現(xiàn)場作戰(zhàn)能力的相關(guān)性較高，可較好地反映傷后傷員的作戰(zhàn)能力[49]。

4.5.3 生存概率評估 目前常用的生存概率評分方法有創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重程度評分法(trauma and injury severity score，TRISS)和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評分法(a severity characteristic of trauma，ASCOT)等[50-51]。其中，TRISS法的計算公式為生存概率(Ps)=1/(1+e-b)，其中b=b0+b1×RTS+b2×ISS+b3×A，e=2.718282，RTS為修正的創(chuàng)傷評分分值，ISS為損傷嚴(yán)重度評分分值，A為年齡參數(shù)(年齡<55歲，A=0；>55歲，A=1)，b0、b1、b2、b3在鈍性傷和穿通傷兩種不同損傷機制中的權(quán)重值不同。ASCOT綜合評分是結(jié)合傷員的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)、年齡和損傷類型而進行評分。特點是年齡評分進一步細(xì)化，解剖指標(biāo)在AIS-85的基礎(chǔ)上采用解剖要點評分，因而克服了ISS忽略多器官損傷的缺點。這兩種方法在戰(zhàn)時仍可被用于評估傷員的生存率，只是其中的AIS評分需更換為戰(zhàn)時軍事版AIS評分方法得到的分值。

主持人：

宗兆文、張連陽(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科，創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室)

執(zhí)筆者：

宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科，創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室)、秦昊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科)、陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科)、張琳(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校特診教研室)、楊磊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科)

專家委員會成員姓名及單位：(按姓名漢語拼音排序)

包俊強(中央軍委機關(guān)事務(wù)局衛(wèi)生局) 鮑全偉(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 陳琳(中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局履約局) 陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 杜國福(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 樊豪軍(解放軍武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院)賀禎(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 黃堅(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 黃立嵩(解放軍海軍總醫(yī)院) 霍江濤(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校) 敬建軍(解放軍蘭州陸軍總醫(yī)院) 蒯麗萍(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 李楠(解放軍401醫(yī)院) 李曉斌(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校) 李曉東(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院) 李曉雪(解放軍武警總醫(yī)院) 劉國棟(中華創(chuàng)傷雜志編輯部) 劉輝(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校) 劉同亭(解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院) 牛云飛(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院) 喬著意(解放軍324醫(yī)院)

秦昊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 邱澤武(解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院) 任國輝(中國人民解放軍66069部隊衛(wèi)生連) 單毅(解放軍海軍總醫(yī)院) 沈岳(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 舒麗芯(海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系) 蘇斌虓(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院) 蘇佳燦(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院) 汪國棟(解放軍武漢總醫(yī)院) 王德文(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 王佳興(解放軍309醫(yī)院) 王琦(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 王志農(nóng)(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院) 吳蔚(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院) 楊磊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 楊家治(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 楊健(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院)姚遠(yuǎn)(解放軍117醫(yī)院) 于博(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 岳帥(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 張斌(解放軍火箭軍總醫(yī)院) 張冠(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 張連陽(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 張琳(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校) 張戎(新疆呼圖壁軍醫(yī)訓(xùn)練大隊) 張義(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系) 張宇峰(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院) 張玉想(解放軍309醫(yī)院) 趙玉峰(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 周勝虎(解放軍蘭州陸軍總醫(yī)院) 宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院) 左紅艷(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院)

轉(zhuǎn)載聲明：此共識的英文版本首次發(fā)表于Military Medical Research, 2018, 5: 6。此版本為中文翻譯版。

【參考文獻】

[1] Howick J, Chalmers I, Glasziou P, et al.Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence.OCEBM Levels Evid Work Gr.2011.[EB/OL].[2017-10-22].http://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf.

[2] Ketola E, Kaila M, Honkanen M.Guidelines in context of evidence[J].Qual Saf Health Care, 2007, 16(4): 308-312.

[3] Camanho GL.Level of evidence[J].Rev Bras Ortop, 2015, 44(6): IFC1-IFC2.

[4] Atkins D, Best D, Briss PA, et al.Grading quality of evidence and strength of recommendations[J].BMJ, 2004, 328(7454): 1490.

[5] Falzone E, Pasquier P, Hoffmann C, et al.Triage in military settings[J].Anaesth Crit Care Pain Med, 2017, 36(1): 43-51.

[6] Martin MJ, Beekley AC, Eckert MJ.Front line surgery: a practical approach[M].Berlin: Springer.2017.

[7] Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al.Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty care[J].J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(6 Suppl 5): S431-S437.

[8] Penn-Barwell JG, Roberts SA, Midwinter MJ, et al.Improved survival in UK combat casualties from Iraq and Afghanistan: 2003-2012[J].J Trauma Acute Care Surg, 2015, 78(5): 1014-1020.

[9] Farkash U, Lynn M, Scope A, et al.Does prehospital fluid administration impact core body temperature and coagulation functions in combat casualties?[J].Injury, 2002, 33(2): 103-110.

[10] Benson M, Koenig KL, Schultz CH.Disaster triage: START, then SAVE--a new method of dynamic triage for victims of a catastrophic earthquake[J].Prehosp Disaster Med, 1996, 11(2): 117-124.

[11] Bhalla MC, Frey J, Rider C, et al.Simple triage algorithm and rapid treatment and sort, assess, lifesaving, interventions, treatment, and transportation mass casualty triage methods for sensitivity, specificity, and predictive values[J].Am J Emerg Med, 2015, 33(11): 1687-1691.

[12] Eastridge BJ, Butler F, Wade CE, et al.Field triage score (FTS) in battlefield casualties: validation of a novel triage technique in a combat environment[J].Am J Surg, 2010, 200(6): 724-727.

[13] Ministry of Health of General Logistics Department of PLA.Rules for combat casualties care, 2016[S].Beijing: Ministry of Health of General Logistics Department of PLA, 2016.[中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.戰(zhàn)傷救治規(guī)則(2016)[S].北京: 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部, 2016.]

[14] Gormican SP.CRAMS scale: field triage of trauma victims[J].Ann Emerg Med, 1982, 11(3): 132-135.

[15] Emerman CL, Shade B, Kubincanek J.A comparison of EMT judgment and prehospital trauma triage instruments[J].J Trauma, 1991, 31(10): 1369-1375.

[16] Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al.A revision of the Trauma Score[J].J Trauma, 1989, 29(5): 623-662.

[17] American College of Surgeons.ATLS, advanced trauma life support program for doctors[M].8ed.Chicago, Illinois: American College of Surgeons.2004.

[18] Byers R.An upshot of war-damage control resuscitation[J].Int Emerg Nurs, 2010, 18(4): 221-225.

[19] Dawes R, Thomas GO.Battlefield resuscitation[J].Curr Opin Crit Care, 2009, 15(6): 527-535.

[20] Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al.Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline[J].Crit Care, 2013, 17(2): R76.

[21] Cotte J, D'Aanda E, Chauvin V, et al.Point-of-care coagulation testing for trauma patients in a military setting: a prospective study[J].J Spec Oper Med, 2013, 13(4): 59-62.

[22] Doran CM, Woolley T, Midwinter MJ.Feasibility of using rotational thromboelastometry to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting[J].J Trauma Acute Care Surg, 2010, 69(Suppl 1):S40-S48.

[23] Helmick KM, Spells CA, Malik SZ, et al.Traumatic brain injury in the US military: epidemiology and key clinical and research programs[J].Brain Imaging Behav, 2015, 9(3): 358-366.

[24] Turco L, Cornell DL, Phillips B.Penetrating bihemispheric traumatic brain injury: a collective review of gunshot wounds to the head[J].World Neurosurg, 2017, 104: 653-659.

[25] Mierzwa AP, Huang SP, Nguyen KT, et al.Wearable ultrasound array for point-of-care imaging and patient monitoring[J].Stud Health Technol Inform, 2015, 220: 241-244.

[26] Dunn JC, Kusnezov N, Schoenfeld AJ, et al.Vascular injuries in combat-specific soldiers during operation iraqi freedom and operation enduring freedom[J].Ann Vasc Surg, 2016, 35: 30-37.

[27] Smith JK, Miller ME, Carroll CG, et al.High-resolution ultrasound in combat-related peripheral nerve injuries[J].Muscle Nerve, 2016, 54(6): 1139-1144.

[28] Cartwright MS, Dupuis JE, Bargoil JM, et al.Can a combination of ultrasonographic parameters accurately evaluate concussion and guide return-to-play decisions?[J].Med Hypotheses, 2015, 85(3): 262-265.

[29] Brooks A, Price V, Simms M, et al.Handheld ultrasound diagnosis of extremity fractures[J].J R Army Med Corps, 2004, 150(2): 78-80.

[30] Kolkebeck TE, Mehta S.The focused assessment of sonography for trauma (FAST) exam in a forward-deployed combat emergency department: A prospective observational study[J].Ann Emerg Med, 2006, 48(4): S87.

[31] Zhang LY.Expert consensus on medical documentation and diagnosis of multi-injury [J].J Trauma Surg, 2010, 12(1): 96-97.[張連陽.多發(fā)傷病歷與診斷: 專家共識意見[J].創(chuàng)傷外科雜志, 2010, 12(1): 96-97.]

[32] Blackbourne LH.Combat damage control surgery[J].Crit Care Med, 2008, 36(7 Suppl): S304-S310.

[33] Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al.Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma[J].J Trauma Acute Care Surg, 2007, 62(2): 307-310.

[34] Cotton BA, Gunter OL, Isbell J, et al.Damage control hematology: the impact of a trauma exsanguination protocol on survival and blood product utilization[J].J Trauma Acute Care Surg, 2008, 64(5):1177-1182.

[35] Cotton BA, Dossett LA, Haut ER, et al.Multicenter validation of a simplified score to predict massive transfusion in trauma[J].J Trauma Acute Care Surg, 2010, 69(Suppl 1): S33-S39.

[36] McLaughlin DF, Niles SE, Salinas J, et al.A predictive model for massive transfusion in combat casualty patients[J].J Trauma Acute Care Surg, 2008, 64(2 Suppl): S57-S63.

[37] Larson CR, White CE, Spinella PC, et al.Association of shock, coagulopathy, and initial vital signs with massive transfusion in combat casualties[J].J Trauma Acute Care Surg, 2010, 69(Suppl 1): 26-32.

[38] Bowyer GW, Stewart MP, Ryan JM.Gulf war wounds: application of the Red Cross wound classification[J].Injury, 1993, 24(9): 597-600.

[39] Mitkovi? M, Bumbasirevi? M, Grubor P, et al.Nature and results of treatment of war wounds caused by cluster bombs[J].Acta Chir Iugosl, 2013, 60(2): 41-47.

[40] Zeljko B, Lovr? Z, Am? E, et al.War injuries of the extremities: twelve-year follow-up data[J].Mil Med, 2006, 171(1): 55-57.

[41] Dougherty PJ, McFarland LV, Smith DG, et al.Multiple traumatic limb loss: a comparison of Vietnam veterans to OIF/OEF servicemembers[J].J Rehabil Res Dev, 2010, 47(4): 333-348.

[42] Dougherty PJ, McFarland LV, Smith DG, et al.Combat-incurred bilateral transfemoral limb loss: a comparison of the Vietnam War to the wars in Afghanistan and Iraq[J].J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(6): 1590-1595.

[43] Ege T, Unlu A, Tas H, et al.Reliability of the mangled extremity severity score in combat-related upper and lower extremity injuries[J].Indian J Orthop, 2015, 49(6): 656-660.

[44] Qin H, Zong ZW.The evolution and development trend of trauma-scoring methods[J].J Prac Med, 2015, 31(18): 3099-3101.[秦昊, 宗兆文.創(chuàng)傷評分方法演變和發(fā)展趨勢[J].實用醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 31(18): 3099-3101.]

[45] Shin E, Evans KN, Fleming ME.Injury severity score underpredicts injury severity and resource utilization in combat-related amputations[J].J Orthop Trauma, 2013, 27(7): 419-423.

[46] Bahadur S, McGilloway E, Etherington J.Injury severity at presentation is not associated with long-term vocational outcome in British Military brain injury[J].J R Army Med Corps, 2016, 162(2):120-124.

[47] Champion HR, Holcomb JB, Lawnick MM, et al.Improved characterization of combat injury[J].J Trauma, 2010, 68(5): 1139-1150.

[48] Le TD, Orman JA, Stockinger ZT, et al.The military injury severity score (mISS): A better predictor of combat mortality than injury severity score (ISS)[J].J Trauma Acute Care Surg, 2016, 81(1): 114-121.

[49] Lawnick MM, Champion HR, Gennarelli T, et al.Combat injury coding: a review and reconfiguration[J].J Trauma Acute Care Surg, 2013, 75(4): 573-581.

[50] Laytin AD, Dicker RA, Gerdin M, et al.Comparing traditional and novel injury scoring systems in a US level-I trauma center: an opportunity for improved injury surveillance in low- and middle-income countries[J].J Surg Res, 2017, 215: 60-66.

[51] Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al.Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over trauma and injury severity score (TRISS): results of an independent evaluation[J].J Trauma, 1996, 40(1): 42-48.