金　敏

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，北京　100039)

*副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。E-mail：jinmin1208@sina.com

中藥調(diào)劑工作的質(zhì)量與藥物的安全性、有效性有著密切的聯(lián)系[1]。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中藥飲片調(diào)劑工作中存在部分品種調(diào)劑混亂的情況，對(duì)北京地區(qū)30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研。通過(guò)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)易混淆的中藥飲片在實(shí)際使用中確實(shí)存在混淆的現(xiàn)象，其中以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心情況比較突出，綜合性醫(yī)院次之，中醫(yī)類醫(yī)院基本沒(méi)有混淆現(xiàn)象?，F(xiàn)報(bào)告如下，并由此進(jìn)行分析與探討。

1　資料與方法

選取北京市10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、10家二級(jí)以上綜合性醫(yī)院和10家二級(jí)以上中醫(yī)類醫(yī)院，對(duì)30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥房進(jìn)行實(shí)地走訪調(diào)查，針對(duì)調(diào)劑中易混淆的“黃柏、川黃柏”“葛根、粉葛”和“金錢草、廣金錢草”等3對(duì)品種，對(duì)比中藥飲片藥斗上的標(biāo)注藥名與藥斗中的實(shí)際中藥飲片，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》判斷藥名是否與實(shí)物相符，不符則為調(diào)劑混淆。

2　結(jié)果

本調(diào)研結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)劑混淆率較高，“黃柏、川黃柏”“葛根、粉葛”和“金錢草、廣金錢草”等3對(duì)易混淆品種的平均混淆率為40%(4/10)；二級(jí)以上綜合醫(yī)院的平均調(diào)劑混淆率相對(duì)低一些，為27%(2.7/10)；二級(jí)以上中醫(yī)類醫(yī)院的平均調(diào)劑混淆率最低，為7%(0.7/10)，見(jiàn)表1。

表1　3類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中3對(duì)易混淆品種的混效情況Tab 1　Confusion situation of three pair of easily confused categories in three kinds of medical institutions

3　討論

通過(guò)對(duì)三種不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)分析，可以看出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)劑錯(cuò)誤率高于二級(jí)以上醫(yī)院，綜合性醫(yī)院調(diào)劑錯(cuò)誤率高于中醫(yī)類醫(yī)院。3對(duì)易混淆中藥飲片品種的比較與差別如下：

(1)關(guān)黃柏、黃柏分別為蕓香科植物黃檗、黃皮樹(shù)的干燥樹(shù)皮[2]，后者習(xí)稱川黃柏，曾作為兩種不同的藥材來(lái)源均列于“黃柏”項(xiàng)下，統(tǒng)稱為“黃柏”。近年來(lái)研究結(jié)果表明，黃柏、關(guān)黃柏在成分組成尤其是在含量上存在差異[3]，因此，《中華人民共和國(guó)藥典》(2005年版)將黃柏、關(guān)黃柏單列為兩種藥材，但對(duì)其功能主治的敘述仍然相同。黃柏的價(jià)格遠(yuǎn)高于關(guān)黃柏，常發(fā)生以關(guān)黃柏冒充黃柏的情況。在關(guān)黃柏和黃柏(川黃柏)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面，《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)對(duì)二者含量測(cè)定指標(biāo)的要求不同，規(guī)定川黃柏中小檗堿含量不得少于3.0%，鹽酸黃柏堿不得少于0.34%；關(guān)黃柏中小檗堿含量不得少于0.60%，鹽酸巴馬汀不得少于0.30%。川黃柏水煎液中鹽酸小檗堿含量是關(guān)黃柏水煎液的4.5倍，川黃柏飲片中鹽酸小檗堿含量是關(guān)黃柏飲片的3.6倍[4]。川黃柏飲片、水煎液中鹽酸巴馬汀含量均低于檢出限，關(guān)黃柏飲片、水煎液中鹽酸巴馬汀含量分別為0.79%、0.32%。川黃柏飲片中鹽酸黃柏堿的含量是關(guān)黃柏飲片的6.4倍，川黃柏水煎液中鹽酸黃柏堿含量為0.21%，關(guān)黃柏水煎液中鹽酸黃柏堿含量低于檢出限。黃柏堿/木蘭花堿比值>1者，為黃柏；黃柏堿/木蘭花堿比值遠(yuǎn)<1者，為關(guān)黃柏。

(2)葛根、粉葛分別為豆科植物野葛、甘葛藤的干燥根，粉葛除藥用外，還大量用于副食和出口[5]。葛根與粉葛追溯至《中華人民共和國(guó)藥典》(2000年版)時(shí)實(shí)為一家，只有“葛根”一說(shuō)，其來(lái)源為豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根。而《中華人民共和國(guó)藥典》(2005年版)中對(duì)葛根與粉葛進(jìn)行了區(qū)分，葛根單指野葛的根，而甘葛藤則作為粉葛的來(lái)源單列。葛根較粉葛質(zhì)量好[6]。葛根中葛根素含量約為粉葛的3倍；紫外光檢測(cè)總黃酮含量的研究結(jié)果表明，葛根中葛根素量約占其總黃酮量的55%，粉葛中葛根素量約占其總黃酮量的48%[7]。在醇提取液和水煎液中，野葛的3種異黃酮成分含量均高于粉葛[8]。2000年后，由于各級(jí)政府注重對(duì)環(huán)境的保護(hù)，野葛作為野生資源，在一定范圍內(nèi)，特別在飲片市場(chǎng)上的貨源減少，多以粉葛替代。兩者的使用有相當(dāng)混亂的情況。

(3)金錢草、廣金錢草分別為報(bào)春花科植物過(guò)路黃的干燥全草、豆科廣金錢草的干燥地上部分。廣金錢草因其葉近圓形而似錢，兩廣地區(qū)群眾稱之為“金錢草”，而為與四川金錢草(過(guò)路黃)區(qū)別起見(jiàn)，特稱之為廣金錢草，始載于《嶺南草藥志》[9]?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》(1977年版)開(kāi)始將金錢草、廣金錢草分別進(jìn)行收載[10]。金錢草、廣金錢草雖僅一字之差，實(shí)為兩種基源不同、成分有別的中藥，在抗菌、溶石及清利濕熱方面有相近之處，但在臨床應(yīng)用各有特長(zhǎng)[11]。金錢草，性微寒，味甘、咸，歸肝、膽、腎和膀胱經(jīng)；有清利濕熱、通淋和消腫的功效；用于熱淋、砂淋、尿澀作痛、黃疸尿赤、癰腫疔瘡、毒蛇咬傷及肝膽結(jié)石等，其治療肝膽結(jié)石、黃疸性肝炎的效果顯著。廣金錢草性涼，味甘、淡，歸肝、腎和膀胱經(jīng)；有清熱除濕、利尿通淋之功效；用于熱淋、石淋、小便澀痛、水腫尿少及黃疸尿赤等，用其治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石每獲良效[12]。金錢草和廣金錢草的抗炎作用對(duì)于其防治尿結(jié)石和膽結(jié)石的作用可能相關(guān)，可能通過(guò)抗炎作用減少泌尿系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)的內(nèi)皮細(xì)胞的壞死、崩解，減少結(jié)石成核的概率；同時(shí)，炎癥的消除也使管道通暢，有利于結(jié)石的排出，當(dāng)然，這還需要更多、更深入的研究加以驗(yàn)證[13]。金錢草和廣金錢草可能含有2種含量較高的相同成分，作為二者治療相同病癥的物質(zhì)基礎(chǔ)，但二者各具偏性，各有獨(dú)特的治療功用，應(yīng)明確區(qū)分[14]。醫(yī)師在用藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)斟酌，根據(jù)患者病情區(qū)別使用，使藥盡其用[15]。

長(zhǎng)期的用藥習(xí)慣，使上述3對(duì)中藥飲片混用現(xiàn)象仍然存在?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)中藥飲片與其臨床療效的認(rèn)識(shí)不足，各種制度不到位，其中藥人員的學(xué)歷、職稱不到位，對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握不夠，對(duì)中藥飲片的質(zhì)量和鑒別還需要進(jìn)一步加強(qiáng)[16]。中醫(yī)類醫(yī)院對(duì)中藥飲片相對(duì)重視，對(duì)飲片質(zhì)量的要求較高，其人員的專業(yè)水平也相對(duì)較高。

綜上所述，中藥飲片調(diào)劑是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)的工作，準(zhǔn)確調(diào)劑品種和劑量，是達(dá)到中醫(yī)藥臨床療效的保證[17]。鑒于目前調(diào)劑工作中存在的品種混淆現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)專業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn)；各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刂兴庯嬈盟幜?xí)慣，制定相應(yīng)的調(diào)劑規(guī)程。例如，北京市制定了由金世元為常務(wù)編委編寫(xiě)的、作為北京地區(qū)中醫(yī)藥行政性技術(shù)法規(guī)和中藥飲片調(diào)劑工作法定依據(jù)的《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》(2011版)，要求全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行該調(diào)劑規(guī)程的各項(xiàng)要求，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)按照該調(diào)劑規(guī)程的要求書(shū)寫(xiě)處方中的藥品名稱及相關(guān)內(nèi)容，中藥藥劑人員應(yīng)按照該調(diào)劑規(guī)程進(jìn)行調(diào)劑。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥行業(yè)的不斷重視和扶持，對(duì)中藥飲片的要求也不斷提高，應(yīng)建立行業(yè)監(jiān)察制度，加大對(duì)中藥飲片的檢查力度，中醫(yī)藥管理部門定期組織檢查，從而進(jìn)一步提高中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量，確保臨床用藥安全、有效。

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