楊　濤，海　峰，楊　露

(大連市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧 大連　116033)

*主治醫(yī)師。研究方向：多臟器衰竭發(fā)生機制。E-mail：18141159352@189.cn

隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，由多重耐藥菌(multi-drug resistance bacteria，MDR)引起的感染或醫(yī)院感染發(fā)生率呈逐年升高趨勢，而我國MDR的檢出率也逐年升高[1-2]。MDR感染顯著增加了患者的病死概率[3]，其中耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染嚴重威脅危重患者的生命安全，而替加環(huán)素自2012年在中國上市后，為該菌感染的治療提供了新的選擇方案。但因替加環(huán)素價格昂貴，導致其臨床應用受限，其臨床療效有待于進一步探索。本研究探討了替加環(huán)素治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌肺炎的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來源

回顧性選取2013年1月—2016年2月大連市第三人民醫(yī)院院內感染引起的耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌肺炎患者77例作為研究對象，其中男性47例，女性30例，年齡58～91歲，平均76歲。根據治療方案分為A組42例和B組35例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。所有患者在進入重癥醫(yī)學科當日的急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)均>15分，其中近20%的患者伴有混合感染或先后出現(xiàn)不同菌群的感染，以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或真菌多見，若出現(xiàn)后2種菌感染，需另加相應的抗菌藥物或抗真菌藥治療。

表1　兩組患者一般資料比較Tab 1　General information of two group

1.2　方法

A組患者單獨采用注射用替加環(huán)素(凍干粉末)(規(guī)格：50 mg/支)，首次劑量為100 mg，靜脈注射；隨后改為50 mg，靜脈滴注，每12 h給藥1次。B組患者采用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉(規(guī)格：1.5 g/支，其中頭孢哌酮1.0 g、舒巴坦0.5 g)3.0 g，靜脈滴注，每8 h給藥1次；鹽酸米諾環(huán)素片(規(guī)格：100 mg/片)，首次劑量為200 mg，口服，隨后改為100 mg，口服，每12 h給藥1次。兩組患者的療程為7～14 d。

1.3　觀察指標與療效評定標準

評定患者的臨床療效：顯效，生命指標平穩(wěn)，感染表現(xiàn)消失，外周血白細胞計數正常，肺部CT檢查顯示炎癥影像明顯吸收，痰菌轉陰；有效，生命指標和感染表現(xiàn)有所改善，外周血白細胞計數明顯降低，肺部CT檢查顯示炎癥影像有所吸收，痰菌轉陰；無效，生命指標及感染表現(xiàn)無改善，外周血白細胞計數升高，肺部CT檢查顯示炎癥影像無吸收甚至加重，痰菌持續(xù)陽性?？傆行?(顯效病例數+有效病例數)/總病例數×100%。觀察兩組患者的死亡情況。

1.4　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料采用率(%)表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　兩組患者臨床療效比較

兩組患者總有效率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者臨床療效比較Tab 2　Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2　兩組患者病死率比較

A、B組患者的病死率分別為21.43%(9/42)、22.86%(8/35)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3　討論

鮑曼不動桿菌是氧化酶陰性、無動力、無芽胞的革蘭陰性非發(fā)酵菌，廣泛分布于土壤、水體、下水道、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面，作為一種條件致病菌，其可引起傷口、泌尿道和呼吸道等不同組織和器官感染[4]，會影響住院患者特別是重癥醫(yī)學科患者的醫(yī)院感染發(fā)病率[5]。鮑曼不動桿菌是我國醫(yī)院感染的主要致病菌之一，具有強大的獲得耐藥性及克隆傳播能力。其耐藥機制主要為產生抗菌藥物的滅活酶、外膜蛋白缺失和外膜通透性下降、基因和細胞功能突變及菌體自身存在的藥物主動外排系統(tǒng)等[6]。碳青霉烯類抗菌藥物曾是鮑曼不動桿菌的一線治療藥物，但隨著該藥使用量的增加，細菌耐藥性增加[7]。國內外均有耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌克隆株引起暴發(fā)流行的報道。在耐藥革蘭陰性菌所致重癥感染的治療推薦意見中，針對耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的抗菌藥物有多黏菌素E、舒巴坦、替加環(huán)素、米諾環(huán)素和阿奇霉素等，該類抗菌藥物是基于體外數據、動物模型、臨床病例報告和小規(guī)模研究來選用的[8]。2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》中，替加環(huán)素被推薦用于多重耐藥及泛耐藥鮑曼不動桿菌[9]。

替加環(huán)素是米諾環(huán)素的衍生物，屬于新一代甘氨酰環(huán)素類廣譜抗菌藥物，具有獨特的抗菌譜，對幾乎所有革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、厭氧菌、非典型致病菌及碳青霉烯類和糖肽類不能覆蓋的某些致病菌(除銅綠假單胞菌外)具有良好的抗菌活性，且可通過核糖體保護及外排泵機制避免細菌對四環(huán)素類抗菌藥物產生耐藥性，對MDR具有非常高的活性，尤其對鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出良好的抑菌作用[10]。2012年我國批準該藥用于臨床[11]。國外研究結果表明，替加環(huán)素治療重癥患者的臨床成功率較高，對于急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)>15分者的治療有效率可達72%[12]。

舒巴坦為半合成的β-內酰胺酶抑制劑，與β-內酰胺類抗菌藥物聯(lián)合應用的抗菌作用較好，可通過與不動桿菌中的青霉素結合蛋白2結合而直接發(fā)揮殺菌活性，可作為針對鮑曼不動桿菌的推薦藥物[13]。米諾環(huán)素是廣譜四環(huán)素類抗菌藥物，能與tRNA結合而發(fā)揮抑菌效果，與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合用于鮑曼不動桿菌的治療具有明顯的協(xié)同抗菌活性，臨床常用于耐青霉烯類菌重癥感染的治療。但有研究結果表明，多重耐藥鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥性有上升趨勢，與該藥在臨床上應用增多有關，而多重耐藥鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素仍保持有較低的耐藥性[14]。

本研究結果顯示，A、B組患者總有效率分別為78.57%、77.14%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者病死率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，對于耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌肺炎患者，單獨采用替加環(huán)素和采用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合米諾環(huán)素的臨床療效相近。還需對多黏菌素聯(lián)合舒巴坦或其他復方制劑、替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦等用于耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的療效進行觀察，以尋找更好的治療方案，控制耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的感染。同時，應加強重癥醫(yī)學科患者的醫(yī)院感染防控工作，切斷醫(yī)源性傳播途徑是最根本的防治辦法。

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