王倩琳，張志軍

(安陽市人民醫(yī)院麻醉科，河南 安陽　455000)

單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為老年股骨頸骨折等髖部骨折患者常用手術(shù)，老年患者機(jī)體功能衰退，耐受性差，且多伴有糖尿病、肺氣腫、高血壓病及冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較大，極易引發(fā)硬膜外血腫等并發(fā)癥，需給予一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，以減少術(shù)中體動(dòng)及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[1-5]。全身麻醉為臨床實(shí)施髖部手術(shù)常用麻醉阻滯方法，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較佳，但對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及機(jī)體各重要臟器的負(fù)面影響大，且術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)功能訓(xùn)練[6-7]。而超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)，不僅可減少循環(huán)抑制，且術(shù)后局部麻醉藥的殘留可緩解患者術(shù)后疼痛程度，有助于患者術(shù)后及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[8]。本研究探討了超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來源

選取2015年3月—2017年3月安陽市人民醫(yī)院收治的擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：阻滯部位發(fā)生感染者；合并外周神經(jīng)疾病者；存在長期服用阿片類藥物史者；對局部麻醉藥過敏者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或伴有視力、聽力障礙無法完成本研究者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組42例和對照組41例。對照組患者中，男性26例，女性15例；年齡60～80歲，平均(72.63±6.20)歲；體質(zhì)量49～85 kg，平均(60.78±10.01) kg。觀察組患者中，男性28例，女性14例；年齡61～79歲，平均(71.70±6.13)歲；體質(zhì)量50～86 kg，平均(61.82±10.12) kg。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2　方法

兩組患者均進(jìn)行血氧飽和度、心電監(jiān)測。觀察組患者于S-Nerve便攜式超聲儀(美國Sono Site公司)引導(dǎo)下在患側(cè)進(jìn)行腰骶叢神經(jīng)阻滯，取患肢在上側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下將0.5%甲磺酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 ml∶89.4 mg)20 ml注射于腰叢(L3—4)神經(jīng)，并于骶叢神經(jīng)周圍注射0.5%甲磺酸羅哌卡因注射液(規(guī)格同上)15 ml；實(shí)施無肌松喉罩靜脈鎮(zhèn)靜：靶控滴注丙泊酚注射液(規(guī)格：50 ml∶1.0 g)1.5～2.0 μg/ml、枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格：1 ml∶50 μg)0.1 μg/kg，將LMA喉罩置入，維持自主呼吸。對照組患者直接給予喉罩全身麻醉，靜脈滴注枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格同上)0.4 μg/kg+丙泊酚注射液(規(guī)格同上)1.5～2.0 μg/ml+苯磺阿曲庫銨注射液(規(guī)格：20 mg)0.2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩，實(shí)施機(jī)械通氣。兩組患者喉罩置入后均靶控滴注丙泊酚注射液(規(guī)格同上)，維持45～55腦電雙頻指數(shù)，術(shù)中可酌情追加枸櫞酸舒芬太尼注射液，密切觀察血壓及心率(維持其波動(dòng)≤20%基礎(chǔ)值)，必要時(shí)可給予適量去甲腎上腺素。

1.3　觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者的麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)[心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)]變化情況及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估比較兩組患者術(shù)畢清醒時(shí)及術(shù)后12 h的疼痛程度，總分0～10分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重[9]。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者麻醉效果比較Tab 1　Comparison of anesthesia effects between

2.2　兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

麻醉10 min后，兩組患者HR、MAP明顯低于麻醉前，但觀察組患者明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較Tab 2　Comparison of hemodynamics changes at different time between two groups

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.3　兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評分比較

觀察組患者術(shù)畢清醒時(shí)和術(shù)后12 h的VAS評分分別為(2.13±0.87)、(3.37±1.13)分，明顯低于對照組的(3.90±0.80)、(4.08±1.22)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4　兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3　Comparison of incidences of complications in perioperative period between two groups [cases (%)]

3　討論

超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯是在超聲儀引導(dǎo)下直接阻滯神經(jīng)周圍，超聲儀的加入便于觀察穿刺針移動(dòng)情況及神經(jīng)周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，為成功穿刺阻滯提供便利，有助于局部麻醉藥安全快速地達(dá)到相應(yīng)神經(jīng)干叢周圍；且可動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)周圍局部麻醉藥擴(kuò)散情況，進(jìn)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，改善預(yù)后[10-15]。該麻醉方式不僅可滿足老年患者髖部區(qū)域麻醉，且可阻斷手術(shù)創(chuàng)傷的上行傳導(dǎo)，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，阻斷外周損傷沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)，獲取超前鎮(zhèn)痛效果；此外，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)的監(jiān)測可增強(qiáng)全身麻醉藥的調(diào)控力，避免患者進(jìn)入深麻醉狀態(tài)，縮短其術(shù)后蘇醒時(shí)間。超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯輔助全身麻醉可強(qiáng)化全身麻醉效果，彌補(bǔ)超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯部分神經(jīng)未被阻斷的缺憾，減少單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中兒茶酚胺的分泌，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，從而更好地控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉起效、阻滯持續(xù)及術(shù)后拔管時(shí)間明顯短于對照組；麻醉10 min后，兩組患者HR、MAP明顯低于麻醉前，但觀察組患者明顯高于對照組；觀察組患者術(shù)畢清醒時(shí)和術(shù)后12 h的VAS評分明顯低于對照組；觀察組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的麻醉效果較好，可縮短術(shù)后拔管時(shí)間，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，且并發(fā)癥較少。

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