祝鵬宇，武 丹，陳 東，孫遠征，陳存陽，丁 園，范程欣

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.大慶普濟中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 大慶 163000）

腦出血是指非外傷性腦實質內出血[1]，該病具有起病快、致殘率高、并發(fā)癥多、預后不良等特點。該病發(fā)病后導致患者吞咽功能障礙致患者無法正常合理飲食，是影響預后的一大因素。吞咽障礙引起的并發(fā)癥如營養(yǎng)障礙、吸入性肺炎等一定程度上影響了患者的康復及生活質量。筆者臨床上多采用于氏項針治療吞咽障礙，經過臨床觀察療效客觀?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目采用多中心隨機對照的研究方法，將來自黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院、大慶普濟中醫(yī)醫(yī)院兩個中心符合標準的70例患者，隨機分為治療組和對照組，每組35例。治療組，男20例，女15例；年齡最小40歲，最大68歲，平均（54.97±5.10）歲；病程最短8d，最長60d，平均（21.31±7.30）d。對照組，男19例，女16例；年齡最小42歲，最大73歲，平均（56.26±6.17）歲；病程最短10 d，最長55d，平均（19.06±8.48）d。2組性別、年齡和病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 腦出血診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》[2]。1）臨床特點： 多在動態(tài)下急性起病，突發(fā)出現局灶性神經功能缺損癥狀，常伴有嘔吐、頭痛、惡心，可伴有意識障礙、血壓增高和腦膜刺激征；2）輔助檢查：頭顱CT掃描見高密度影，邊界清晰；在血腫吸收后表現為低密度影。假性延髓麻痹診斷標準參照《神經病學》[1]：1）吞咽困難、飲水嗆咳、構音障礙；2）下頜反射亢進，咽反射存在；3）無舌肌萎縮；4）有強哭強笑；5）常伴有雙側椎體束征。

1.3 納入標準 1）符合腦出血診斷及假性延髓麻痹診斷；2）年齡30～80歲；3）生命指征平穩(wěn)，病程＜2個月；4）經過評估不存在顯著誤吸危險的患者；5）沒有明顯智力障礙或者感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況；6）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）經CT診斷為急性腦梗死的中風病患者；2）既往有食管方面疾病或同時合并有影響吞咽功能的其他疾病，如食管腫瘤、格林-巴利綜合征、顱腦損傷、重癥肌無力等疾病；3）存在誤吸風險的吞咽障礙患者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）合并有嚴重心、肺、肝、腎疾病病人；6）不能配合針灸及吞咽康復訓練患者；7）3個月內參加其他臨床試驗的患者。

1.5 治療方法 2組同時進行相同的內科基礎治療，包括：1）一般對癥治療，如控制血壓、血糖，降纖、降脂，抗自由基營養(yǎng)腦神經等；2）偏癱側肢體康復基礎治療；3）吞咽障礙功能治療儀基礎治療。

1.5.1 治療組 在內科基礎治療基礎上，進行針刺治療。1）于氏項針：風府、風池及二穴連線中點，共5穴；2）于氏頭針：頂前區(qū)、頂區(qū)；3）偏癱側體針：上肢取肩髃、曲池、手三里、外關、中渚、合谷；下肢取伏兔、陽陵泉、足三里、豐隆、丘墟、太沖、三陰交；4）對癥選穴：口角歪斜取地倉、迎香；流涎取廉泉；失語取啞門、通理。操作方法：患者取舒適坐位，頭部定好分區(qū)位置后，選用0.35 mm×40 mm無菌針灸針，局部皮膚常規(guī)消毒，以針體與頭皮呈15°夾角快速刺入頭皮達帽狀腱膜下，進針約30～35 mm，每分區(qū)叢刺3～5針，留針期間每3 min可捻轉1次，200 r/min，5 min/次。項針可先針刺風府、風池穴，再針刺二穴之間穴位，針尖斜向下朝向咽喉部，進針約30～35 mm，以得氣為佳，其余穴位常規(guī)針刺。同側的風池穴與二穴連線中點處穴位連接 G6805-II型電針治療儀。體針常規(guī)連接電針，采用斷續(xù)波，強度以患者耐受為度，刺激30 min，2次/d，6 d為1療程，每6 d休息1 d，共治療2個療程，療程結束后進行療效評估。

1.5.2 對照組 不采用于氏項針，余選穴及方法同治療組。

1.6 療效標準

1.6.1 洼田飲水試驗療效評定 基本痊愈：吞咽障礙癥狀基本消失，吞咽功能評定達到Ⅴ級；顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善，吞咽功能評定提高2級以上；有效：吞咽障礙癥狀有所改善，吞咽功能評定提高1級以上；無效：吞咽功能評定分級無改變。

1.6.2 吞咽障礙評定量表療效評定 基本痊愈：≥9分；明顯好轉：提高6～8分；好轉：提高3～5分；無效：提高1～2分或0分。

1.7 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行整理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，療前療后評分比較采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用非參數檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，療效分級結果采用秩和檢驗。以P＜ 0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后洼田飲水試驗評分比較 見表1。

表1 2組治療前后洼田飲水試驗評分比較（，n = 35） 分

表1 2組治療前后洼田飲水試驗評分比較（，n = 35） 分

注：與治療前比較，# P＜ 0.05，## P＜ 0.01；與對照組比較，△P＜ 0.05

組 別 治療前 治療后治療組 1.83±0.99 3.80±0.87 ##△對照組 1.86±1.03 3.00±1.26#

2.2 2組治療后洼田飲水試驗療效比較 見表2。

表2 2組治療后洼田飲水試驗療效比較（n = 35） 例

2.3 2組治療前后吞咽障礙評定量表評分比較 見表3。

表3 2組治療前后吞咽障礙評定量表評分比較（，n = 35） 分

表3 2組治療前后吞咽障礙評定量表評分比較（，n = 35） 分

注：與治療前比較，# P＜ 0.05，## P＜ 0.01；與對照組比較，△ P＜ 0.05

組 別 治療前 治療后

2.4 2組治療后吞咽障礙評定量表療效評定 見表4。

表4 2組治療后吞咽障礙評定量表（n = 35） 例

3 討論

腦卒中后約有14%～71%患者發(fā)生不同程度的吞咽障礙[3]，臨床所見腦出血導致的吞咽障礙多屬于假性延髓麻痹范疇[4]。于氏頭針是于致順教授在通曉頭部腧穴主治特點的情況下，引入大腦功能定位理論，基于頭部腧穴相互協同、綜合調節(jié)的特點，研究透經、透穴到一經帶多經，一穴帶多穴的整合作用，提出“針場”假說，形成頭部穴位區(qū)治療理論，創(chuàng)立了于氏頭穴叢刺針法，劃分為七區(qū)。七區(qū)劃分法將頭部分為頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)、項區(qū)、顳區(qū)，每一區(qū)都是大腦皮層對應區(qū)，具有不同的治療作用。其中，頂區(qū)是從百會透前頂（或前頂透百會）及其向左、右各1寸及2寸的平行線。其直下有中央前回、中央后回、旁中央小葉及頂上小葉、頂下小葉的一部分，主要應用于運動障礙、感覺障礙、二便障礙等；頂前區(qū)是前頂透囟會（或囟會透前頂）及其向左、右各1寸及2寸的平行線。其直下為額上回、額中回的后部，主要應用于運動障礙，不自主運動、肌張力的變化、植物神經功能障礙等；項區(qū)是風府、風池及二穴之間。其直下為延髓，主要應用于以吞咽障礙、飲水反嗆、聲音嘶啞為主要癥狀的延髓麻痹，以及言語障礙等。于氏項針中的風府穴位于后發(fā)際正中直上1寸，枕外隆凸直下，兩側斜方肌之間凹陷中，其位置離喉部較近。風池穴位于腦空后大筋外發(fā)際陷中，是足三陽、三焦經、陽維脈之會所，其下淺層分布有枕動、靜脈分支或屬支，深層分布有椎動脈。二穴之間的穴位與風府、風池位置較近，同用可增強療效?，F代研究發(fā)現，針刺風府有促進血漿纖溶系統活性增強、使纖維蛋白含量減少的作用，有利于腦出血部位血塊的溶解、吸收[5]；針刺風池穴可以增加延髓及大腦血供，促進腦內側支循環(huán)的建立[6-7]，有利于受損腦組織代償功能的建立。針刺風府、風池及二穴之間時，針尖方向朝向咽喉，以咽喉部有感覺為佳，并連接電麻儀可增強局部刺激，改善氣血運行，調暢腦部脈絡之血運與氣機，同時又能調整全身陰陽氣血之平衡，使清陽之氣上升入腦竅，恢復腦神之功。總之，中醫(yī)針灸療效可體現在兩方面，一是改善局部氣血運行、疏通經絡；二是開腦竅從整體恢復腦神。

本研究中，治療組與對照組的洼田飲水試驗和吞咽障礙評定量表評分治療后改善程度明顯優(yōu)于治療前，且治療組療效優(yōu)于對照組，說明了其于氏項針對腦出血后吞咽障礙的臨床治療效果客觀，其可明顯地改善患者吞咽功能，減少患者痛苦及殘障發(fā)生率，有利于增強患者康復信心及改善預后。

參考文獻：

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[2]衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學會神經病學分會.中國腦血管病防治指南[M]北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010.

[3]鄧紅瓊,李寧.腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16(9):1000-1001.

[4]石學敏.針灸學[M]. 2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2014:215-218.

[5]王德敬.經絡與腧穴[M]. 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:201-202.

[6]孫遠征,趙妍,郭穎,等.于氏項針治療腦梗死所致假性延髓麻痹臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志, 2016, 32(4):42-45.

[7]常曦斕.于氏頭穴項區(qū)叢刺治療腦出血后吞咽障礙的臨床療效觀察[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學, 2017.