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1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院　上?！?00032 2.上海市醫(yī)保辦公室　上海　200125 3.上海健康信息協(xié)同研究中心　上?！?00041

零售藥店是居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的重要機(jī)構(gòu)之一，在保障居民身心健康方面發(fā)揮著重要作用。隨著藥品零差率政策以及醫(yī)藥分開政策的推進(jìn)，從醫(yī)院釋放出來(lái)的藥品份額將利好零售藥店。從更好地管理醫(yī)保資金角度，需要做好零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)工作。2015年起，國(guó)家要求醫(yī)保經(jīng)辦部門取消定點(diǎn)審批程序，對(duì)醫(yī)保藥店實(shí)行協(xié)議化管理。在此背景下，既需要研究零售藥店發(fā)展的戰(zhàn)略瓶頸，分析原因，提出針對(duì)性的政策建議；同時(shí)還需要開展醫(yī)保定點(diǎn)藥店布局規(guī)劃研究，幫助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有序增選醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，在近10年的時(shí)間里，計(jì)算機(jī)運(yùn)算能力的顯著提高，地理信息系統(tǒng)軟件的逐步成熟，醫(yī)療資源配置和利用信息上報(bào)系統(tǒng)的完善等，均為規(guī)劃所需要的海量數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)和分析提供有力保障，也為課題組多年來(lái)不斷地進(jìn)行對(duì)基于總量和結(jié)構(gòu)合理性的規(guī)劃技術(shù)方法的探究奠定基礎(chǔ)?；谏鲜鰲l件，課題組借助網(wǎng)格化管理思想，應(yīng)用地理信息系統(tǒng)技術(shù)，在分析現(xiàn)有醫(yī)保定點(diǎn)藥店布局和備選醫(yī)保藥店地理位置的基礎(chǔ)上，結(jié)合人口分布，以保證公平和效率最優(yōu)兩大原則為導(dǎo)向，嘗試提出一種全新的醫(yī)保定點(diǎn)藥店的增補(bǔ)方法。

1 基本概念界定

1.1 網(wǎng)格化管理思想

一般而言，大眾所熟知的網(wǎng)格是指計(jì)算機(jī)網(wǎng)格，是近年來(lái)國(guó)際上興起的一種重要的信息技術(shù)，主要優(yōu)勢(shì)在于可對(duì)廣域網(wǎng)上的資源進(jìn)行整合與利用。而網(wǎng)格化管理理念的基礎(chǔ)，則是基于計(jì)算機(jī)網(wǎng)格的特點(diǎn)所產(chǎn)生的一種管理思想。有學(xué)者認(rèn)為，網(wǎng)格化管理在本質(zhì)上是一種數(shù)字化管理模式，主要運(yùn)作方式是利用電子網(wǎng)格地圖技術(shù)，根據(jù)屬地管理、地理布局、現(xiàn)狀管理等原則，將管轄地域劃分成若干網(wǎng)格狀的單元，并對(duì)每一個(gè)網(wǎng)格實(shí)施動(dòng)態(tài)化、精細(xì)化和全方位的管理。[1]本研究將網(wǎng)格化管理理念應(yīng)用到醫(yī)保定點(diǎn)藥店的規(guī)劃中，即將規(guī)劃地域范圍視為一個(gè)整體，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一的網(wǎng)格化劃分，明確各網(wǎng)格內(nèi)的藥店、人口等信息，從而對(duì)每家藥店實(shí)行精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)全方位、針對(duì)性的規(guī)劃目標(biāo)。

1.2 公平和效率

國(guó)家最新出臺(tái)的《“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略綱要》明確指出，完善衛(wèi)生服務(wù)體系，提高衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性，是實(shí)現(xiàn)人口健康公平性的核心目標(biāo)。公平性應(yīng)當(dāng)是我國(guó)衛(wèi)生資源規(guī)劃時(shí)首要考慮的原則。那么，該如何理解公平性在醫(yī)保定點(diǎn)藥店規(guī)劃中的體現(xiàn)？ 本研究嘗試從衛(wèi)生服務(wù)研究角度來(lái)解釋：一是必須明確每個(gè)居民都有同樣購(gòu)買醫(yī)保藥品的需要。醫(yī)保定點(diǎn)藥店規(guī)劃需滿足所有居民的需要并使其有相同的機(jī)會(huì)從中受益；二是需求并不等同于需要。對(duì)醫(yī)保藥品的需要只有轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)保藥品的需求，居民才可能通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)藥店獲得服務(wù)而使需要得到滿足。因此，醫(yī)保藥店規(guī)劃除應(yīng)保證每個(gè)居民對(duì)于醫(yī)保藥品的可支付能力外，醫(yī)保定點(diǎn)藥店的便捷性、醫(yī)保藥品的可及性應(yīng)是規(guī)劃時(shí)需重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。由此可以看出，公平性在醫(yī)保藥店規(guī)劃中意味著每個(gè)居民對(duì)于醫(yī)保藥品的需要可得到滿足。在這基礎(chǔ)之上，規(guī)劃者還需明確一點(diǎn)，居民需要的實(shí)際滿足及其滿足程度還取決于醫(yī)保定點(diǎn)藥店的數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保藥品供給數(shù)量等。因此，當(dāng)規(guī)劃基于當(dāng)前現(xiàn)實(shí)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)公平性之后，效率的有效提升同樣重要。效率具體到醫(yī)保定點(diǎn)藥店規(guī)劃當(dāng)中體現(xiàn)于宏觀層面，即充分發(fā)揮醫(yī)保資金的作用，使醫(yī)保定點(diǎn)藥店在不同地區(qū)間合理分配，從而在醫(yī)保資金總量既定的條件下可最大化保證人群獲得醫(yī)保藥品，達(dá)到帕累托改善。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)歸納分析

課題組搜索中國(guó)知網(wǎng)、Pubmed、Web of Knowledge等中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)篩選后得到空間可達(dá)性相關(guān)文獻(xiàn)64篇，可視化表達(dá)相關(guān)文獻(xiàn)56篇。此外，還查閱了《基于GIS的數(shù)量方法與應(yīng)用》等7本地理信息系統(tǒng)相關(guān)書籍[2-6]，《Excel在統(tǒng)計(jì)學(xué)中的應(yīng)用》等統(tǒng)計(jì)分析書籍[7-10]。通過(guò)對(duì)以上文獻(xiàn)資料的閱讀與分析，為本研究方法學(xué)的制定提供了理論基礎(chǔ)及依據(jù)。

2.2 數(shù)據(jù)模擬試驗(yàn)

本研究按照提出方法、模擬驗(yàn)證、完善方法的思路，應(yīng)用地理信息系統(tǒng)軟件及其功能模塊，通過(guò)不斷嘗試和試驗(yàn)尋找較快、較好的操作流程與具體步驟，在實(shí)際測(cè)算與應(yīng)用的過(guò)程中不斷修正與改進(jìn)醫(yī)保藥店增選的流程與步驟，為醫(yī)保定點(diǎn)藥店的合理增選提供技術(shù)支持。

2.3 技術(shù)路線

以上述工作為基礎(chǔ)，研究目標(biāo)在現(xiàn)有醫(yī)保定點(diǎn)藥店布局的基礎(chǔ)之上，從非醫(yī)保藥店中篩選出最適宜首先定點(diǎn)的一批藥店，可使增補(bǔ)后的醫(yī)保定點(diǎn)藥店服務(wù)范圍更廣，服務(wù)人口更多，可及性更佳，效率最優(yōu)化?；诖?，具體研究方法如下：第一步，零售藥店基層藥事服務(wù)圈劃分:對(duì)整個(gè)地域范圍進(jìn)行零售藥店基層藥事服務(wù)圈(以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)圈”)的網(wǎng)格化劃分；第二步，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保定點(diǎn)藥店以及非醫(yī)保藥店進(jìn)行空間定位，核定其所在的基層藥事服務(wù)圈；第三步，以公平為導(dǎo)向，對(duì)無(wú)任何開業(yè)藥店的基層藥事服務(wù)圈進(jìn)行核定，即在該服務(wù)圈新開設(shè)藥店可優(yōu)先獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格；第四步，以公平為導(dǎo)向，確定需要補(bǔ)選醫(yī)保定點(diǎn)藥店的基層藥事服務(wù)圈。若該服務(wù)圈內(nèi)備選藥店只有一家，那么該家藥店在符合軟硬件配置的前提下可直接納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍；若該服務(wù)圈內(nèi)存有兩家及以上的備選藥店，則根據(jù)藥店資質(zhì)進(jìn)行排名并篩選，擇優(yōu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍；第五步，以效率為導(dǎo)向，根據(jù)區(qū)域內(nèi)人口數(shù)量及藥店數(shù)量，確定需要增加醫(yī)保定點(diǎn)藥店的區(qū)域及數(shù)量。若該服務(wù)圈內(nèi)含多家備選藥店，選擇向資質(zhì)較優(yōu)或能夠最大化提高覆蓋面積或人口的藥店傾斜。具體技術(shù)環(huán)節(jié)及流程如圖1所示。

圖1　技術(shù)路線

3 關(guān)鍵問(wèn)題及解決方法

3.1 網(wǎng)格化管理：基層藥事服務(wù)圈的界定和可視化表達(dá)

居民每15分鐘可獲得醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)保藥品已成為共識(shí)。因此，對(duì)規(guī)劃地域范圍進(jìn)行居民15分鐘步行區(qū)域的劃分，在保證公平和效率的基礎(chǔ)上，進(jìn)行結(jié)果的可視化十分必要。本研究采用了網(wǎng)格化劃分方法劃分區(qū)域內(nèi)的基層藥事服務(wù)圈。

3.2 以公平為導(dǎo)向，零售藥店基層藥事服務(wù)圈定點(diǎn)藥店需補(bǔ)選區(qū)域的核定

以公平為導(dǎo)向，規(guī)劃在理想狀態(tài)下應(yīng)保證每個(gè)居民15分鐘步行區(qū)域內(nèi)至少有一家醫(yī)保藥店。但在現(xiàn)實(shí)情況中，可能存在兩類服務(wù)區(qū)域不滿足該目標(biāo)：一是區(qū)域內(nèi)無(wú)任何開業(yè)藥店。即在居民15分鐘步行區(qū)域內(nèi)，無(wú)任何藥店向居民提供藥品購(gòu)買服務(wù)。規(guī)劃需首先明確地域范圍內(nèi)這類服務(wù)區(qū)域，此類服務(wù)區(qū)域的存在極大地影響了居民對(duì)藥品的可及性以及政府提供衛(wèi)生服務(wù)的公平性，故將其作為首要增補(bǔ)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的服務(wù)區(qū)域。為引導(dǎo)醫(yī)藥公司向這些藥店配置薄弱的地區(qū)投放資源開設(shè)藥店，規(guī)劃建議采用鼓勵(lì)政策，只要在這些居民獲得醫(yī)保藥品較困難的服務(wù)區(qū)域新開設(shè)藥店，藥店均有優(yōu)先獲得醫(yī)保定點(diǎn)的資格。二是區(qū)域內(nèi)存在開業(yè)藥店，但不存在醫(yī)保藥店。即在居民15分鐘步行區(qū)域內(nèi)，雖有藥店，但無(wú)醫(yī)保藥店向居民提供醫(yī)保藥品的購(gòu)買服務(wù)。規(guī)劃需確定地域范圍內(nèi)該類服務(wù)區(qū)域，并將其作為需補(bǔ)選醫(yī)保定點(diǎn)藥店的服務(wù)區(qū)域。此類服務(wù)區(qū)域的存在影響了居民對(duì)醫(yī)保藥品的可及性以及政府提供醫(yī)療保障服務(wù)的公平性。研究認(rèn)為，若這類服務(wù)區(qū)域內(nèi)只有一家非醫(yī)保藥店，那么可將其納入備選藥店名單中對(duì)其進(jìn)行資質(zhì)審核，在符合軟硬件配置等基本要求的前提下，直接納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍；若這類服務(wù)區(qū)域內(nèi)存有兩家及以上的非醫(yī)保藥店，可根據(jù)篩選原則及方法，在保證質(zhì)量的前提下，擇優(yōu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

3.3 以效率為導(dǎo)向，零售藥店基層藥事服務(wù)圈定點(diǎn)藥店需增選區(qū)域的核定

以效率為導(dǎo)向，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)藥店在不同地區(qū)域的合理分配，研究根據(jù)服務(wù)區(qū)內(nèi)的實(shí)際人口數(shù)量，即按人口所需的藥店數(shù)量作為標(biāo)準(zhǔn)量增選醫(yī)保藥店。當(dāng)補(bǔ)選后的醫(yī)保藥店配置水平仍無(wú)法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值的服務(wù)區(qū)域，規(guī)劃需對(duì)這些服務(wù)區(qū)域的醫(yī)保藥店進(jìn)行增選，使服務(wù)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)藥店數(shù)量增加至標(biāo)準(zhǔn)值，從而達(dá)到人群對(duì)于醫(yī)保藥品的需求。若服務(wù)區(qū)域內(nèi)備選藥店含有兩家及以上，那么同樣根據(jù)篩選原則及方法，在保證質(zhì)量的前提下，擇優(yōu)將其納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍內(nèi)。

3.4 零售藥店定點(diǎn)規(guī)劃的分年度實(shí)施辦法

醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理從定點(diǎn)審批到協(xié)議化管理，對(duì)于以監(jiān)管醫(yī)療行為為主的政府管理部門，其原有的監(jiān)管和支付模式將無(wú)法適應(yīng)新環(huán)境所帶來(lái)的變化。如何有計(jì)劃分步驟地穩(wěn)步發(fā)展醫(yī)保定點(diǎn)藥店成為其重要的工作之一。因此，課題組根據(jù)規(guī)劃目標(biāo)，按照公平可及、監(jiān)察可控、分步實(shí)施、循序漸進(jìn)的工作原則，積極研究制定零售藥店定點(diǎn)規(guī)劃的分年度實(shí)施辦法，力爭(zhēng)在加強(qiáng)監(jiān)管的基礎(chǔ)上，逐年擴(kuò)增定點(diǎn)藥店數(shù)量，穩(wěn)妥有序地推進(jìn)各零售藥店的定點(diǎn)工作，使其可持續(xù)發(fā)展。實(shí)施建議如下：首先在有開業(yè)藥店但無(wú)定點(diǎn)藥店，且常住人口較多的基層藥事服務(wù)圈內(nèi)進(jìn)行藥店定點(diǎn)，可認(rèn)為此類基層藥事服務(wù)圈內(nèi)居民對(duì)于定點(diǎn)藥品的迫切程度最大。其次，在已有定點(diǎn)藥店但服務(wù)人口過(guò)多且超出其服務(wù)范圍的藥店基層藥事服務(wù)圈內(nèi)，按照定點(diǎn)藥店的基準(zhǔn)配置標(biāo)準(zhǔn)，逐個(gè)進(jìn)行定點(diǎn)。當(dāng)基礎(chǔ)需求得到滿足后，繼而對(duì)常住人口較少的藥店基層藥事服務(wù)圈內(nèi)的非定點(diǎn)藥店，按照每個(gè)服務(wù)圈只增加一家定點(diǎn)藥店的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資質(zhì)審核，并擇優(yōu)進(jìn)行定點(diǎn)。最后，對(duì)藥店服務(wù)人口微量超出其承受范圍的服務(wù)圈內(nèi)非醫(yī)保藥店，按照定點(diǎn)藥店的基準(zhǔn)配置標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行審核并定點(diǎn)。

3.5 增補(bǔ)零售藥店基層藥事服務(wù)圈內(nèi)備選藥店的篩選原則確定

當(dāng)補(bǔ)選及增選醫(yī)保定點(diǎn)藥店的服務(wù)區(qū)域確定后，若服務(wù)區(qū)域內(nèi)備選藥店數(shù)量多于一家，規(guī)劃則不得不對(duì)其進(jìn)行篩選以保證穩(wěn)定有序的目標(biāo)準(zhǔn)則。課題組擬定的篩選原則包括：(1)新增定點(diǎn)藥店需符合定點(diǎn)藥店的資質(zhì)審核條件；(2)向能夠最大化提高覆蓋面積或覆蓋人口的藥店傾斜；(3)向藥品品種、藥事人員、經(jīng)營(yíng)面積配備較強(qiáng)的藥店傾斜；(4)向管理規(guī)范、能做到合理降價(jià)的藥店傾斜；(5)向不配備藥房的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站附近的藥店傾斜。

4 討論

4.1 基層藥事服務(wù)圈網(wǎng)格形狀的選取

在基層藥事服務(wù)圈網(wǎng)格形狀的選取上，為達(dá)到相鄰的藥事服務(wù)圈彼此鄰接但不重合或交叉，空間關(guān)系可清晰有效表達(dá)，形狀呈面狀、規(guī)則狀，不同時(shí)間所采集的數(shù)據(jù)信息在空間上具有可比性等目的，課題組最終采用的是正六邊形規(guī)則形狀的單元網(wǎng)格。

4.2 醫(yī)保藥店的標(biāo)準(zhǔn)配置水平的選取

本研究假設(shè)所需規(guī)劃的地域范圍內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)保藥店可較好的滿足人群對(duì)于醫(yī)保藥品的需求，將每家現(xiàn)有醫(yī)保藥店可服務(wù)的人口數(shù)視作基準(zhǔn)服務(wù)人口數(shù)，即將現(xiàn)有醫(yī)保藥店的平均配置水平設(shè)為醫(yī)保藥店的基準(zhǔn)配置標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)之上，為協(xié)調(diào)密集與稀疏地區(qū)人口差異大的問(wèn)題，研究以提高效率為導(dǎo)向，降低配置標(biāo)準(zhǔn)值，從而確定藥事服務(wù)圈內(nèi)醫(yī)保藥店的配置標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)的制定有利于提高居民對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的可及性，同時(shí)也有利于形成服務(wù)圈內(nèi)藥店的良性競(jìng)爭(zhēng)模式。

4.3 篩選備選藥店的方法

本研究設(shè)計(jì)的醫(yī)保藥店增補(bǔ)方法實(shí)際使用效果的提高，還依賴于對(duì)每家藥店信息采集的完整度和精確度。為避免現(xiàn)實(shí)情況下所得到的數(shù)據(jù)不夠完整和精確，課題組探討了一種基于規(guī)模效應(yīng)(scale effect，即假設(shè)藥店的規(guī)模越大，該藥店的盈利狀況越好，則該藥店可讓利的程度越大，醫(yī)保資金的使用越少)，以人群便利程度為導(dǎo)向的篩選方式。具體如下： 對(duì)每個(gè)服務(wù)區(qū)內(nèi)備選藥店的規(guī)模指標(biāo)(經(jīng)營(yíng)面積、藥師數(shù)量、執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量)進(jìn)行排名，采用秩和排名的方式進(jìn)行升高排序，選取排名靠前的備選藥店納入定點(diǎn)范圍。若藥事服務(wù)圈內(nèi)秩和排名相同的備選藥店大于所需納入的備選藥店數(shù)量，此時(shí)利用地理信息系統(tǒng)將備選藥店進(jìn)行空間定位，選取離現(xiàn)有醫(yī)保藥店相對(duì)較遠(yuǎn)的備選藥店，納入最終的定點(diǎn)范圍。同時(shí)當(dāng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保藥店分布密集，供給醫(yī)保藥品的數(shù)量大于實(shí)際人口需求的數(shù)量時(shí)，因其極易造成區(qū)域內(nèi)供方的惡性競(jìng)爭(zhēng)，此時(shí)可基于零售藥店相關(guān)條例規(guī)定的各項(xiàng)條件，對(duì)部分經(jīng)營(yíng)不佳的藥店予以撤銷定點(diǎn)醫(yī)保藥店的資格。

4.4 規(guī)劃區(qū)域城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)的區(qū)分必要性探討

對(duì)于是否需要對(duì)規(guī)劃地域內(nèi)城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)以不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行區(qū)分規(guī)劃，課題組基于以下考量未進(jìn)行差異化規(guī)劃設(shè)計(jì)：(1)世界衛(wèi)生組織提出的居民每15分鐘可獲得醫(yī)保藥品的標(biāo)準(zhǔn)或當(dāng)?shù)卣?guī)劃所提出的醫(yī)保藥品供給標(biāo)準(zhǔn)并不因城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)而有所差異； (2)基于居民地理可及性的考量，課題組認(rèn)為無(wú)論城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其每個(gè)基層藥事服務(wù)圈至少需要1家醫(yī)保藥店。同時(shí)，考慮到城市地域范圍內(nèi)人口數(shù)量較多，因此研究采用在資源約束的條件下，以效率為導(dǎo)向，適當(dāng)增加醫(yī)保藥店。

4.5 方法學(xué)的優(yōu)點(diǎn)及局限性

本研究主要探討了在公平和效率導(dǎo)向下,一種新的醫(yī)保定點(diǎn)藥店布局規(guī)劃方法。本研究的方法學(xué)適用于任何地域范圍內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)藥店規(guī)劃。由于借助了網(wǎng)格化的管理思想，基于地理信息系統(tǒng)對(duì)于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的處理方式，本方法突破了傳統(tǒng)定點(diǎn)藥店的規(guī)劃方式，不再受行政區(qū)劃或鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道劃分等限制，不但可保證公平和效率，同時(shí)也使規(guī)劃達(dá)到了精確性、針對(duì)性藥店管理的目標(biāo)。

然而，本研究的方法學(xué)也存在一定的局限性：(1)本研究設(shè)計(jì)的醫(yī)保定點(diǎn)藥店增補(bǔ)方法的實(shí)際使用效果，建立在規(guī)劃者能夠完整、有效、精確的獲得藥店、人口等數(shù)據(jù)信息基礎(chǔ)之上。(2)本文所選取的醫(yī)保藥店配置水平標(biāo)準(zhǔn)不夠精確，在現(xiàn)實(shí)生活中，每家藥店自身的配置水平存在差異，同時(shí)由于交通便利程度的提高，居民也可跨服務(wù)圈購(gòu)買醫(yī)保藥品，使得規(guī)劃者無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量出每家藥店的可服務(wù)人口數(shù)，從而在考慮確定服務(wù)圈內(nèi)醫(yī)保藥店配置水平標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所有欠缺。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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