成安慰, 龐 茉, 周 蕓, 湯小朋,2

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院, 北京 海淀100193 ;2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院, 北京 海淀100193)

犬食道異物是獸醫(yī)臨床常見的急癥之一,如果不及時治療常會導(dǎo)致犬的死亡。 通常以內(nèi)窺鏡或者開胸食道切開術(shù)進(jìn)行食道異物的移除進(jìn)行治療。在國外已經(jīng)有多篇文獻(xiàn)報道食道異物的發(fā)病率、并發(fā)癥以及預(yù)后,但是國內(nèi)尚未有相關(guān)的報道。

筆者統(tǒng)計了2015 年1 月到2017 年7 月在中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院診治的犬食道異物病例,共51例,經(jīng)救治存活45 例。 筆者對51 例犬食道異物病例的患病品種、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、異物類型、異物的位置、異物移除的方式、圍手術(shù)期的并發(fā)癥、死亡率和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析和總結(jié),報告如下,期望對同行在獸醫(yī)臨床工作中有一些幫助。

1 病例信息

2015 年1 月至2017 年7 月,門診就診病例共134 739 例,犬食道異物病例共51 例,其發(fā)病率為0.04%。 在51 例病例,包含了14 例純種犬和5 例雜種犬。 其中泰迪12 例、西高地和博美犬各為5例,吉娃娃和約克夏各為4 例,其他的犬種包括西施犬、德國牧羊犬、比熊犬、薩摩犬各為2 例,京巴犬、小鹿犬、羅威納、牛頭梗和拉布拉多犬各為1 例。 51例犬的年齡從2 月齡到14 歲,平均年齡：其中3 歲以下的病例占27.4%,3 歲～10 歲占45%,10 歲年以上27.6%。

1.1 患病動物的病史和臨床癥狀 臨床癥狀從動物主人或臨床醫(yī)生的病例記錄中獲得,包括嘔吐29例(56.9%)、食欲不振31 例(60.8%)、高熱2 例、腹瀉1 例、吞咽困難1 例、呼吸急促2 例、流涎3 例、哆嗦2 例。 51 例病例中有明確異物攝入史26 例(50.9%),在這26 例中有5 例無臨床表現(xiàn)。 最早來院就診的時間在食入異物2 h,最晚就診時間為30 d,其中3 d 以內(nèi)的有24 例(47.06%)并且全部存活,3 ～7 d 19 例(37.25%),存活15 例,7 d 以上的5 例(9.80%),存活3 例,無法確定發(fā)病時間的3例(5.88%),并且全部存活。

1.2 異物的類型和位置 食道異物的類型和位置見表1。

表1 食道異物的類型和位置

1.3 異物的移除 經(jīng)內(nèi)窺鏡將異物經(jīng)口腔取出或推入胃內(nèi)為優(yōu)先治療方案,經(jīng)內(nèi)窺鏡取出失敗再行開胸術(shù)食道切開取出。 48 例(94.12%)病例經(jīng)內(nèi)窺鏡移除食道異物,共45 病例(90.20%),康復(fù)出院;有32 例(62.26%)將異物通過內(nèi)窺鏡經(jīng)口腔取出,其中1 例在取出過程中死亡;16 例(30.19%)使用內(nèi)窺鏡推入胃內(nèi),所有推入胃內(nèi)的異物均為骨頭,并且未經(jīng)胃切開取出,而是待犬自行消化,14 例康復(fù)出院后追訪未發(fā)生腸道梗阻,2 例死亡與食道泄露和胸腔感染有關(guān)。 余下3 例經(jīng)內(nèi)窺鏡移除失敗后,2 例主人放棄治療,1 例進(jìn)行開胸術(shù)食道切開取出異物后41 h 死亡。 不同異物移除方式的具體信息見表2。

表2 食道異物的移除方式的比較

在移除食道異物后,立即使用內(nèi)窺鏡按照Savary-Miller 的分級評估食道損傷的程度：Ⅰ級為單個潰瘍和糜爛的食道炎;Ⅱ級和Ⅲ級為合并或圓形的糜爛的食道炎;Ⅳ級為明顯的食道潰瘍、壞死、狹窄或穿孔的食道炎[1]。 不同病程的食道的損傷程度和異物移除方式與死亡病例見表3。

表3 內(nèi)窺鏡移除食道異物后食道損傷的程度

1.4 圍手術(shù)期的并發(fā)癥 51 例病例中,只有1 例進(jìn)行開胸術(shù)食道切開移除異物。 對50 例經(jīng)食道取異物的病例, 在麻醉中出現(xiàn)了心律失常(41.53%),其中心動過速(26.42%、心動過緩7.55%、節(jié)律失常7.55%))、低血壓(37.74%)、出血(35.85%)、高血壓(33.96%)、通氣不足(18.87%)、低血氧(9.43%)、蘇醒延遲(蘇醒時間超過30 min,9.43%)、低體溫(5.66%)、通氣過度(5.66%)、呼吸抑制(3.77%)、氣胸(1.89%)和心臟停跳(1.89%)。 麻醉時間在1 小時內(nèi)的有40 例,其中有1 例主人放棄治療;麻醉時間大于1 h 的有11 例,其中1 例主人放棄治療,4 例死亡。在這4 例死亡病例中,其中1 例是因術(shù)前已發(fā)生腎衰、貧血和腹腔積液在麻醉過程中死亡,其余3 例均在術(shù)后由于食道損傷導(dǎo)致氣胸、胸腔積液感染而死亡。

2 討論與體會

2.1 小型品種多發(fā) 本文中高發(fā)病例為泰迪品種,其次是西高地、博美犬、吉娃娃和約克夏犬。 在Houlton 和Spielman 等的報道[2-4],證實了該病在類具有品種傾向性,尤其是西高地和約克夏犬種屬于高發(fā)品種,發(fā)病率高達(dá)50%。 這種傾向性與這些品種容易發(fā)生食道功能障礙和食道直徑相對過小有顯著關(guān)系[5],也可能這些品種在國內(nèi)的飼養(yǎng)數(shù)量有關(guān)系。

2.2 治療方法以內(nèi)窺鏡移除為主 本文中,食道異物經(jīng)內(nèi)窺鏡取異物的成功治愈率為90.2%,相關(guān)文獻(xiàn)記載的內(nèi)窺鏡取異物的成功率為68% ～95%[1,4,6～7]。 Juvet[4]和Deroy[1]等認(rèn)為開胸術(shù)與經(jīng)內(nèi)窺鏡兩種手術(shù)方法對康復(fù)和長期的術(shù)后并發(fā)癥的影響并沒有顯著的差異性,但是經(jīng)內(nèi)窺鏡移除異物的方式,患病動物恢復(fù)飲食的時間明顯短于開胸術(shù)的病例。 從異物對食道的影響看,食道穿孔自發(fā)性愈合的極限是12 mm[8],如果術(shù)前已有縱膈炎、氣胸、胸膜炎等表現(xiàn),應(yīng)直接考慮開胸術(shù)食道切開取出異物[9]。 從麻醉時間長短看,經(jīng)內(nèi)窺鏡移除食道異物的時間應(yīng)控制在1 h,一旦1 h 內(nèi)無法取出就應(yīng)考慮進(jìn)行開胸術(shù)或開腹術(shù)移除食道異物,以免增加圍手術(shù)期并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險[10]。

2.3 最常見的阻塞部位和異物 最常見的阻塞部位是膈前,最常見的異物為骨頭,異物發(fā)生的時間越短,發(fā)現(xiàn)越及時,存活的希望越大。

食道異物常發(fā)生于4 個部位,包括頸部食道、胸腔入口處、心基部和膈前的食道,異物的性質(zhì)和位置通常不會影響該病的預(yù)后[1,4,6,11～12]。 但是當(dāng)異物停留在食道超過3 天,臨床癥狀越明顯,食道損傷可能越嚴(yán)重[6-7]。 具有尖銳的棱角的異物尤其是骨頭,在使用內(nèi)窺鏡移除時更為困難會增加麻醉時間;在嚴(yán)重?fù)p傷的食道中被牽拉或推入胃內(nèi)時可能更容易造成主動脈或后腔靜脈的撕裂[13]],這種出血是致命性的;在移除過程也可能會引發(fā)張力性氣胸,如果沒有及時進(jìn)行胸腔穿刺,會誘發(fā)低血氧和心肺驟停。

2.4 圍手術(shù)期的并發(fā)癥不具有明顯特異性 圍手術(shù)期心律失常的發(fā)生幾率最高,可能與食道的解剖位置相關(guān)。 食道在胸腔入口處到膈前,迷走神經(jīng)分布在食道腹側(cè),在心基部食道的背側(cè)有主動脈和腹側(cè)有后腔靜脈伴行,并與支氣管相鄰。 使用內(nèi)窺鏡移除異物時容易刺激迷走神經(jīng),引起心動過緩甚至可能誘發(fā)心臟停跳。