文/黃安華 胡海 葉芮琪 編輯/青鳥(niǎo)

17.膽囊炎急性發(fā)作時(shí)保守治療的要點(diǎn)有哪些？

答：慢性膽囊炎患者如突遇病情加重，出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，而又不考慮手術(shù)，仍寄希望保守治療的，則具體治療措施應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。①臥床休息，忌油膩食物，選擇易消化的流質(zhì)飲食，應(yīng)少量多餐，并多飲湯水，以利膽汗的分泌和排出。忌食產(chǎn)氣和帶氣味的果菜豆類，以免加重腹脹。癥狀特別嚴(yán)重者應(yīng)予禁食、胃腸減壓，同時(shí)加強(qiáng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水及電解質(zhì)。②解痙鎮(zhèn)痛，可用鹽酸消旋山莨菪堿注射液(654-2注射液)、阿托品或度冷丁等。③加強(qiáng)抗菌消炎藥物，如頭孢類抗生素或加用甲硝唑等。④病情危重者可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松等，以減輕炎癥反應(yīng)。急性期間口服藥物如舒膽通、消炎利膽片等藥效果不佳，發(fā)作緩解后方可應(yīng)用以穩(wěn)固病情。

保守治療后癥狀仍無(wú)減輕趨勢(shì)或癥狀有進(jìn)一步加重的，則應(yīng)手術(shù)治療，以免貽誤時(shí)機(jī)，造成膽囊壞死穿孔、膽汁性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。其手術(shù)時(shí)間最好控制在急性發(fā)作的最初72小時(shí)內(nèi)。

18.急性膽囊炎發(fā)作，醫(yī)院檢查血淀粉酶輕度升高，需要如何治療?

答：在臨床中一般以血淀粉酶升高來(lái)做為判斷是否發(fā)生胰腺炎的輔助診斷措施。普通老百姓也往往把這做為常識(shí)性概念來(lái)認(rèn)知。臨床上遇到很多急性膽囊炎患者，醫(yī)院檢查血淀粉酶有輕度升高現(xiàn)象，即定性為急性胰腺炎并發(fā)而加以治療。其診治過(guò)程有一定的盲目性，并存在過(guò)度治療之可能。

事實(shí)上，除了胰腺炎外，其他很多非胰腺性疾病，如腮腺炎、急性腹部疾?。ㄏ詽兇┛?、上腹部手術(shù)后、機(jī)械性腸梗阻、腸系膜血管病變、膽道梗阻及急性膽囊炎等），都可能引起淀粉酶輕度或中度升高。

經(jīng)過(guò)詳細(xì)了解病情和檢查可與急性胰腺炎相區(qū)別。如明確為急性膽囊炎，只需予以解痙鎮(zhèn)痛、抗菌消炎處理或直接膽囊手術(shù)，血淀粉酶指標(biāo)一般很快恢復(fù)正常。需要注意的是血、尿淀粉酶的結(jié)果正常與否需要結(jié)合檢測(cè)醫(yī)院的檢測(cè)參考值。各級(jí)醫(yī)院使用的儀器不同、檢測(cè)液不同，參考值也不同。

19.急性膽囊炎保守治療可能會(huì)產(chǎn)生什么并發(fā)癥？

答：急性膽囊炎可以引起膽囊穿孔。多發(fā)生在急性膽囊炎起病72小時(shí)以內(nèi)，多見(jiàn)于初次或發(fā)作次數(shù)較少的患者，如病程中腹痛加重、膽囊顯著增大、高熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高、右上腹乃至全腹出現(xiàn)明顯的壓痛、反跳痛或肌緊張，高度提示膽囊已經(jīng)穿孔。急性膽囊炎穿孔可有以下幾種形式。①?gòu)浡愿鼓ぱ住Ｄ懩壹毙源┛字劣坞x腹腔，引起彌漫性膽汁性腹膜炎約占膽囊穿孔的25%，常發(fā)生于疾病發(fā)作最初的3天內(nèi)，病死率高。②局限性腹膜炎。膽囊已與鄰近組織形成粘連，穿孔后為周圍組織所包裹，形成膽囊周圍膿腫，約占膽囊穿孔的50%，多見(jiàn)于疾病發(fā)作的第2周。此類患者右上腹?？蓲屑皦和疵黠@的炎性包塊，應(yīng)盡早手術(shù)治療。③內(nèi)瘺。由于膽囊結(jié)石的壓迫，使得膽囊壁逐漸破潰，穿透至鄰近空腔臟器，形成內(nèi)瘺。常見(jiàn)的有膽囊-十二脂腸瘺、膽囊-結(jié)腸瘺或膽囊-膽管瘺。④肝膿腫或肝下膿腫。膿腫向肝臟膽囊床蔓延，可發(fā)生肝膿腫或肝下膿腫。⑤瘺管或竇道。膽囊周圍膿腫向腹壁穿破，可形成膽汁瘺或慢性竇道。

總之，急性膽囊炎一旦并發(fā)穿孔，常使病情變得復(fù)雜，病死率明顯增加。膽囊炎急性發(fā)作?？梢砸鸺毙砸认傺?、膈下膿腫、肝膿腫、化膿性門靜脈炎、膽囊壞疽、膽管炎、腹腔積血及敗血癥等。肝膿腫多發(fā)生在緊鄰膽囊床的肝V段，極少數(shù)為肝臟其他部位的膿腫。發(fā)生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織，亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實(shí)質(zhì)?；颊哂懈邿?、寒戰(zhàn)，肝臟CT檢查可見(jiàn)肝V段出現(xiàn)低密度和液性暗區(qū)。其中，急性胰腺炎多為炎性的膽汁或小結(jié)石排入膽總管胰管開(kāi)口處，引起胰腺的繼發(fā)炎癥或自身消化，嚴(yán)重的引起壞死性胰腺炎，甚至危及生命。

20.如何預(yù)防膽源性胰腺炎的發(fā)生？

答：膽源性胰腺炎最常見(jiàn)的原因是炎性的膽汁或膽囊內(nèi)結(jié)石掉入膽總管，阻塞或刺激膽管與胰管的共同開(kāi)口，引起胰腺的自身消化。酗酒、暴飲暴食也可能誘發(fā)和加重胰腺炎。所以要注意生活規(guī)律，不酗酒，不暴飲暴食，更重要的是得了膽結(jié)石要及時(shí)治療。

值得指出的是，得了膽囊多發(fā)性結(jié)石，千萬(wàn)不要隨便進(jìn)行排石治療。細(xì)小結(jié)石更易掉入膽總管并嵌頓在膽總管開(kāi)口處，引發(fā)急性胰腺炎，重的可以危及生命。

21.孕期膽囊炎應(yīng)怎樣治療？

答：妊娠以后，孕婦血液和膽汁中的膽固醇逐漸增高，而且隨著胎兒的長(zhǎng)大、子宮上抬，膽囊排空速度減慢，膽汁中膽固醇與膽鹽的比例發(fā)生變化，使得膽固醇沉積而形成結(jié)晶或結(jié)石，可誘發(fā)膽囊炎。

妊娠合并急性膽囊炎可發(fā)生于妊娠各期，尤在妊娠晚期和產(chǎn)褥期多見(jiàn)，發(fā)生率約為0.8‰。膽囊炎急性發(fā)作，多數(shù)表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性且常有陣發(fā)性加劇，相當(dāng)多患者有右肩或右上腰部的放射痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。膽管一旦受阻可出現(xiàn)黃疸。

妊娠合并急性膽囊炎的治療原則以非手術(shù)治療為主，控制飲食、對(duì)癥治療、抗感染、預(yù)防并發(fā)癥，并加強(qiáng)觀察隨訪。對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效、疼痛加重、體溫升高、腹部體征加重者，必要時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)治療。

非手術(shù)治療的具體措施。①控制飲食。重癥患者應(yīng)禁食；輕癥患者癥狀發(fā)作期，應(yīng)禁脂肪飲食，如在緩解期可給予高糖、高蛋白質(zhì)、低膽固醇飲食。適當(dāng)補(bǔ)充液體，補(bǔ)充維生素，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。②對(duì)癥治療?？捎媒獐d止痛劑如阿托品或鹽酸哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射。美沙酮、吲哚美辛（消炎止痛）等也有解痙鎮(zhèn)痛作用，可適當(dāng)選用。癥狀緩解期可適當(dāng)口服利膽藥，如熊去氧膽酸等，可使Oddi括約肌松弛促進(jìn)膽囊排空。③抗感染治療。應(yīng)選用廣譜抗生素，頭孢菌素類在膽汁中的濃度較血液中高4～12倍，且對(duì)胎兒無(wú)不良影響，應(yīng)作為首選，其中頭孢哌酮(先鋒必)在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍，是治療嚴(yán)重膽道感染的有效抗生素。④在非手術(shù)治療期間，需要嚴(yán)密觀察腹部體征以及發(fā)熱等全身情況，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、腹痛加重，甚至出現(xiàn)膽囊穿孔或腹膜炎的表現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

一般情況下應(yīng)選擇妊娠中期手術(shù)，此期流產(chǎn)率為5%左右，低于妊娠其他時(shí)期。如臨近預(yù)產(chǎn)期最好等到產(chǎn)后再行手術(shù)治療。一旦手術(shù)就應(yīng)給予保胎治療。

22.懷孕時(shí)膽囊炎犯了可以用頭孢菌素類藥物消炎嗎？

答：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局根據(jù)藥物對(duì)胎兒安全性的不同進(jìn)行安全等級(jí)分類，以提示人們安全選用藥物。A類：已在人類進(jìn)行過(guò)病例對(duì)照研究，證明對(duì)胎兒無(wú)危害。B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明對(duì)胎兒無(wú)危害，但無(wú)人類的研究；或動(dòng)物證明對(duì)子代有不良作用，但在人類研究中未發(fā)現(xiàn)有此類結(jié)果。C類：尚無(wú)很好的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；或人類研究發(fā)現(xiàn)對(duì)動(dòng)物有不良作用，但對(duì)人類無(wú)研究資料證明。D類：對(duì)胎兒肯定有危害，但治療作用大于其危害性，有時(shí)仍需使用。X類：對(duì)胎兒的危害性超過(guò)其治療作用，可致畸形或嚴(yán)重的不良后果，孕期不應(yīng)使用。

由于至今尚無(wú)A類抗菌藥物，妊娠哺乳期推薦使用B類抗菌藥物，慎用C類抗菌藥物，不用D類或X類。這里重點(diǎn)介紹最常用且較安全的抗菌藥物。①青霉素類：B類，其作用機(jī)制是破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜，使細(xì)菌在繁殖期死亡，由于抗菌作用強(qiáng)、療效高、毒性低而久用不衰。其缺點(diǎn)是可有過(guò)敏反應(yīng)，抗菌譜窄，不耐酸，不能口服。第二代的羥氨青霉素、第三代的美洛西林鈉等半合成青霉素制劑彌補(bǔ)了上述缺點(diǎn)，而且抗菌譜廣，對(duì)綠膿桿菌有較強(qiáng)的殺滅作用。②頭孢菌素類：B類，其理化特性、作用機(jī)制及臨床應(yīng)用方面與青霉素類似，其抗菌譜廣，對(duì)酸對(duì)酶穩(wěn)定，無(wú)毒性，不致畸。常用的有頭孢氨芐、頭孢拉啶及三代頭孢菌素類頭孢哌酮鈉、頭孢塞肟鈉、頭孢曲松鈉等。③大環(huán)內(nèi)酯類：B類，其作用機(jī)制為阻礙細(xì)菌蛋白的合成，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，其抗菌譜與青霉素類似，血藥濃度不高，但分布好，利用度高，毒性低。作為青霉素過(guò)敏的首選藥，對(duì)支原體、衣原體、弓形蟲(chóng)感染也有效。常用的有紅霉素、羅紅霉素、螺旋霉素、阿齊霉素等。

妊娠期慎用或禁用的抗菌藥物。①氨基苷類：C類藥主要有慶大霉素、卡那霉素；D類藥主要有連霉素、妥布霉素等。②喹諾酮類：目前臨床上常用的C類藥，如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。③硝基咪唑類：目前孕期使用有爭(zhēng)議，多數(shù)人主張?jiān)谌焉?個(gè)月內(nèi)不要輕易使用，在孕中、晚期有指征時(shí)可使用，如甲硝唑等。④妊娠哺乳期禁用的抗生素：該類藥物有明顯的毒性和致畸作用，如四環(huán)素類、氯霉素類、磺胺類、抗病毒藥物及抗真菌類藥物。

23.膽囊息肉可以保守治療嗎？

答：膽囊息肉是一種多發(fā)病，有單發(fā)性或多發(fā)性膽囊息肉兩種表現(xiàn)。按病變性質(zhì)可分為非腫瘤性病變、腫瘤性病變和惡性病變。非腫瘤性病變以膽固醇性息肉最為多見(jiàn)，其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。腫瘤性病變多以良性的腺瘤為主。惡性病變主要為膽囊癌。

膽囊息肉是進(jìn)一步觀察還是手術(shù)治療，目前仍存爭(zhēng)議。通常認(rèn)為具備以下情況者應(yīng)該考慮手術(shù)治療：?jiǎn)伟l(fā)、直徑＞10mm、廣基或蒂粗大的膽囊息肉，多發(fā)息肉且短期內(nèi)有明顯增大趨勢(shì)或膽囊壁增厚特別是不均勻增厚者、年齡＞50歲合并膽囊結(jié)石者。其中膽固醇性息肉又稱為假性息肉，直徑多在10mm以下，是膽汁中膽固醇的結(jié)晶集結(jié)在膽囊壁上所形成的桑椹狀改變，可采用非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療包括以下幾方面。①飲食有規(guī)律，早餐要吃好?；颊呷绻嬍硾](méi)有規(guī)律，尤其是不吃或晚吃早餐，膽囊內(nèi)已經(jīng)濃縮的膽汁得不到或很少利用，導(dǎo)致膽汁在膽囊中滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而刺激膽囊壁形成膽囊息肉或使原來(lái)的息肉增大、增多。②要堅(jiān)持低膽固醇低脂飲食。膽固醇攝入過(guò)多，不僅會(huì)加重患者肝臟的負(fù)擔(dān)，而且還可能造成多余的膽固醇在膽囊壁上產(chǎn)生結(jié)晶，形成積聚和沉淀，最終形成膽囊息肉樣病變。對(duì)這類患者，飲食中應(yīng)該降低膽固醇的攝入量，尤其是晚餐更不能食用高膽固醇食物，如雞蛋、動(dòng)物內(nèi)臟、無(wú)鱗的魚、海鮮及肥肉等。③要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和健康的生活方式。禁煙酒及酒精類飲料，避免經(jīng)常熬夜，要保持良好的心理狀態(tài)。經(jīng)常參加體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。必要時(shí)也可取山楂、菊花、決明子等做成藥茶經(jīng)常飲用，以達(dá)到降低膽固醇的目的。

24.膽囊腺肌癥可以保守治療嗎？

答：膽囊腺肌癥也稱為膽囊腺肌瘤病，是一種以腺體和肌層組織增生為主的良性膽囊疾病，為膽囊增生性疾病的一種，以慢性增生為主，兼有退行性改變，其發(fā)病原因尚不明確，有膽囊癌前病變之稱。該癥多見(jiàn)于45歲以上女性。

膽囊腺肌癥多見(jiàn)于膽囊底部，惡變率較低，但若存在于膽囊體，可引起膽囊分隔狀，膽汁排泄障礙，極易引起膽囊慢性炎癥和膽囊結(jié)石等。對(duì)經(jīng)常引起疼痛發(fā)作的，則惡變風(fēng)險(xiǎn)增加。一經(jīng)確診，建議盡早手術(shù)治療。按其病理表現(xiàn)可分為彌漫型、節(jié)段型和局限型。對(duì)局限型增厚者，可做微創(chuàng)保留膽囊的局部切除術(shù)，術(shù)中送冰凍病理切片化驗(yàn)，如為良性，結(jié)束手術(shù)。少數(shù)為惡性，則需完全切除膽囊。對(duì)于沒(méi)有合并結(jié)石等其他膽囊疾病，且無(wú)明顯臨床癥狀的患者，可以考慮保守觀察治療。只需定期隨訪膽囊B超（一般3個(gè)月檢查一次）。

需要鑒別的是，急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，除了有發(fā)熱、腹痛等癥狀外，往往輔助檢查也可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，但往往呈現(xiàn)彌漫性增厚。如無(wú)法排除腺肌癥的可能，一般建議先抗感染治療幾天，如無(wú)好轉(zhuǎn)，則盡早手術(shù)。如果抗感染治療有效，則再過(guò)1～2個(gè)月復(fù)查B超，看看膽囊的情況，再?zèng)Q定手術(shù)與否。

25.萎縮性膽囊炎可以保守治療嗎？

答：部分膽囊結(jié)石患者，由于膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作，膽囊壁逐漸產(chǎn)生炎癥增生、纖維化，以后慢慢形成瘢痕。如此反復(fù)發(fā)作，膽囊逐漸萎縮，甚至緊貼于膽結(jié)石上，完全失去收縮和濃縮膽汁的功能，這種情況在醫(yī)學(xué)上稱為“萎縮性膽囊炎”，又稱“硬化萎縮性皺縮膽囊”。它實(shí)際上是慢性結(jié)石性膽囊炎長(zhǎng)期發(fā)作的結(jié)果，是一種特殊類型的結(jié)石性膽囊炎。萎縮后的膽囊壁變厚，從正常的1～2mm增至5～6mm，甚至可達(dá)1cm。膽囊失去彈性，膽囊變硬且小，有的不及原來(lái)的一半大。膽囊失去原來(lái)那種呈淡藍(lán)色、薄薄的囊狀形態(tài)，它與膽管、十二指腸或部分結(jié)石緊密粘連在一起，里面緊緊地包裹著一堆結(jié)石。結(jié)石之間既無(wú)空隙，也無(wú)膽汁。B超檢查膽囊可不顯示。萎縮的膽囊不僅失去儲(chǔ)存和濃縮膽汁的生理功能，而且還有可能繼發(fā)其他的病變。除了偶爾可出現(xiàn)右上腹痛、腹脹、噯氣等癥狀外，萎縮膽囊里面的結(jié)石，還會(huì)壓迫鄰近的膽總管引起黃疸。文獻(xiàn)報(bào)道，萎縮性膽囊炎并發(fā)癌癥的概率高，比膽囊功能正常的結(jié)石患者高出12～60倍之多。萎縮性膽囊炎藥物治療很難奏效，經(jīng)腹腔鏡膽囊切開(kāi)取石的意義也不大。所以，膽囊萎縮一致被所有肝膽外科醫(yī)生認(rèn)為是膽囊切除的絕對(duì)手術(shù)指征，應(yīng)該盡早施行。

不過(guò)，由于膽囊萎縮，膽囊周圍的解剖不清，給手術(shù)增加了難度，稍有不慎極易造成附近膽管的損傷。因此，當(dāng)檢查得知膽囊已萎縮時(shí)，宜選擇條件較好的醫(yī)院請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手術(shù)，以免造成令人遺憾的后患。

26.膽絞痛發(fā)作時(shí)哪些止痛藥效果較好，如何聯(lián)合使用？

答：膽絞痛是臨床常見(jiàn)的急腹癥?；颊甙l(fā)作時(shí)往往劇痛難忍，情況緊急。如何正確有效地用藥，達(dá)到快速止痛的目的，為臨床上尤其是急診科醫(yī)生經(jīng)常碰到的一個(gè)難題。

目前用的最多的是黃金組合：鹽酸哌替啶（杜冷?。⑼衅芳?nèi)注射。另外再加用山莨菪堿（654-2）靜脈滴注，一般情況下能取得良好效果。需要注意的是不能單獨(dú)使用杜冷丁，因其能引起膽囊和Oddi括約肌痙攣，增加膽囊和膽道內(nèi)壓力，促使癥狀加重，如和阿托品共同使用，則達(dá)到既可止痛又有解痙作用。嗎啡具成癮性，且有強(qiáng)烈興奮Oddi括約肌的作用，使膽囊膽管內(nèi)壓增高，加重病情，一般不建議使用。

大劑量維生素C可迅速提高膽道內(nèi)酸度，使Oddi括約肌松弛，利于膽汁排泄。故而維生素C對(duì)膽絞痛，尤其是對(duì)膽道蛔蟲(chóng)癥所致的膽絞痛，有良好的止痛作用。

胃復(fù)安可用于膽囊炎膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、殘余膽石等多種因素所致膽絞痛的對(duì)癥治療。