王左鋒，歐珊，黃井林，李國(guó)艷

（成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610041）

食管裂孔疝屬于膈疝的一種，是腹腔內(nèi)臟器官通過(guò)膈肌上食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病，90%以上的膈疝屬于食道裂孔疝。單純自發(fā)的食道裂孔疝較少［1］，一般多為瞬間巨大的沖擊力和胸腹腔壓力差使腹腔內(nèi)臟器器官等經(jīng)撕裂的食道裂孔進(jìn)入胸腔造成，通常還伴有其他臟器損傷。本院自2012～2017年來(lái)對(duì)13例創(chuàng)傷性食道裂孔疝成功進(jìn)行了修補(bǔ)手術(shù)，現(xiàn)將圍麻醉期處理總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2012～2017年創(chuàng)傷性食道裂孔疝并成功進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)患者13例，其中男10例，女3例，年齡22～64歲；食管裂孔疝疝入左側(cè)胸腔9例，疝入右側(cè)胸腔4例；合并顱腦外傷4例，合并多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?例，合并盆骨等骨折1例，合并腸創(chuàng)傷1例；急診手術(shù)10例，擇期手術(shù)3例；大部分患者術(shù)前均主訴伴有疼痛、惡心、心慌及不同程度呼吸困難等癥狀，有2例患者因呼吸困難而只能取半坐臥位才能緩解。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)安置胃管和尿管，如果合并血?dú)庑卣弑M早行胸腔閉式引流；誘導(dǎo)前除開(kāi)放外周靜脈通路外，還需行橈動(dòng)脈穿刺并測(cè)壓，預(yù)計(jì)手術(shù)可能出血較多者建立中心靜脈通路并測(cè)壓；圍術(shù)期監(jiān)測(cè)HR、ECG、MAP、RR、SPO2、PetCO2等生命體征。麻醉方式取氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管全身麻醉，11例可以平臥的患者，取頭高足低位15°～30°，誘導(dǎo)前面罩給氧5 min以上，阿托品0.25 mg靜脈滴注，咪唑安定0.01～0.02 mg/kg、舒芬太尼0.25～0.3 μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg順序快速誘導(dǎo)；面罩純氧輔助淺快通氣，助手同時(shí)將環(huán)狀軟骨按向脊柱方向，防止胃脹氣或反流；氣管插管成功后予呼氣末正壓通氣模式控制呼吸，潮氣量5～8 ml/kg，呼吸頻率18～30次/分，PetCO2控制在30～40 mmHg之間。2例呼吸困難不能平臥的患者取半坐臥位，先予充分存氧去氮，右美托咪定0.5 μg/kg靜脈10 min泵完后續(xù)以0.1～0.2 μg/kg的速度繼續(xù)泵注鎮(zhèn)靜，然后依次于舌面、舌根部及會(huì)厭上下面予7%利多卡因噴霧充分表面麻醉，2%利多卡因2 ml行環(huán)甲膜穿刺封閉，保留自主呼吸插管；成功后連接麻醉機(jī)，繼續(xù)自主呼吸，吸入1%～3%七氟醚，靜注咪唑安定1 mg、舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg；手術(shù)者輔以逐層局部麻醉后進(jìn)胸，提起疝囊后予順阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg靜注并機(jī)控呼吸。13例患者術(shù)中均以丙泊酚及瑞芬太尼持續(xù)泵注、1%～3%七氟醚持續(xù)吸入、間斷靜注舒芬太尼和順阿曲庫(kù)銨等，疝內(nèi)容物回納腹腔后逐漸調(diào)升潮氣量8～10 ml/kg，避免肺過(guò)快復(fù)張，控制呼吸頻率10～12次/分，PetCO230～40 mmHg。

2 結(jié)果

13例患者中，1例患者在快速誘導(dǎo)后氣道阻力驟然升高、血壓快速下降，聽(tīng)診雙肺呼吸音降低，立即氣管插管，手術(shù)醫(yī)生立即上臺(tái)探查后發(fā)現(xiàn)腹腔空虛，原本僅有部分結(jié)腸疝入胸腔，而誘導(dǎo)后部分小腸、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等經(jīng)膈肌上松馳擴(kuò)大的食道裂孔均疝入胸腔，遂將腹腔臟器還納腹腔并修補(bǔ)食道裂孔，逐漸膨肺，氣道壓恢復(fù)正常、血壓回升。1例患者在清醒誘導(dǎo)結(jié)束擺全右側(cè)位時(shí)出現(xiàn)血壓和血氧飽和度驟降、氣道壓驟升，立即將手術(shù)床搖到患者背傾30°～45°體位，并加快補(bǔ)液、靜推血管活性藥物多巴胺等，血壓緩慢回升、氣道阻力下降，術(shù)者立即開(kāi)胸將已經(jīng)擠占左側(cè)胸腔的大部分肝臟及部分網(wǎng)膜、結(jié)腸等還回腹腔并修補(bǔ)食道裂孔。13例患者手術(shù)順利，術(shù)畢恢復(fù)自主呼吸，拔除氣管導(dǎo)管安返病房，術(shù)后均順利康復(fù)出院。

3 討論

食管裂孔疝患者癥狀嚴(yán)重程度與疝囊大小、食管炎癥等有關(guān)。個(gè)別患者可能無(wú)癥狀或癥狀輕微，但巨大疝囊可使胸腔內(nèi)壓力上升，心肺及大血管等受壓，出現(xiàn)縱隔移位及嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙［2］，如搶救不及時(shí)可出現(xiàn)呼衰休克等短期內(nèi)可能死亡。食道裂孔疝特有的疾病特性給圍術(shù)期麻醉管理帶來(lái)一定考驗(yàn)，一旦經(jīng)驗(yàn)不足處理不當(dāng)就會(huì)加重病情，引起多臟器功能衰竭，所以圍麻醉期系統(tǒng)的診斷處理極其重要，建議以下幾點(diǎn)。

3.1 病情評(píng)估及準(zhǔn)備 B超對(duì)創(chuàng)傷性膈疝有一定的診斷價(jià)值，無(wú)創(chuàng)且重復(fù)性好[3]，但明確診斷仍需首先通過(guò)CT等，明確食道裂孔破口大小、哪些臟器疝入胸腔以及疝囊對(duì)心臟、肺、縱隔的壓迫情況等，有無(wú)合并傷及程度如何，全面了解病人病情；創(chuàng)傷性食道裂孔疝一旦明確診斷，應(yīng)盡早安排外科治療，手術(shù)入路方式根據(jù)病情和外科情況從開(kāi)胸、開(kāi)腹到腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行選擇[4]，對(duì)存在循環(huán)休克和實(shí)質(zhì)臟器破裂者應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)同時(shí)積極抗休克治療；合并血?dú)庑卣邞?yīng)先行胸腔閉式引流；合并顱腦外傷者應(yīng)鑒別病情的危重程度，確定手術(shù)的先后，若病情需要可在充分準(zhǔn)備下安排同時(shí)手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備均建立靜脈通道，積極抗休克、糾正內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)紊亂等，并安置胃腸減壓管盡量吸盡胃腸道內(nèi)容物，插導(dǎo)尿管。

3.2 麻醉誘導(dǎo) 控制氣道是食道裂孔疝手術(shù)全身麻醉管理的關(guān)鍵，創(chuàng)傷性膈疝修補(bǔ)術(shù)是氣管內(nèi)插管全麻的絕對(duì)適應(yīng)證[5]。在控制氣道和和疝囊回納之前，應(yīng)維持循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定，避免生命體征的劇烈波動(dòng)加重病情。麻醉誘導(dǎo)是選擇給予肌松劑快速誘導(dǎo)氣管插管，還是保留自主呼吸清醒誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)以病人的危重程度和承受能力為決定因素［6］。如食道裂孔破口較小、疝入胸腔的組織較少、循環(huán)呼吸較穩(wěn)定的病人可選擇快速誘導(dǎo)插管；對(duì)疝囊較大、壓迫心肺嚴(yán)重、循環(huán)呼吸功能衰竭的病人應(yīng)保留自主呼吸清醒誘導(dǎo)插管，充分表麻并輔以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，但應(yīng)避免藥物過(guò)量抑制呼吸。如裂孔尚未修復(fù)發(fā)生心跳驟停，應(yīng)避免胸外按壓使疝內(nèi)容物增加，從而加重對(duì)心肺大血管的壓迫[7]。麻醉準(zhǔn)備期應(yīng)充分存氧去氮，面罩通氣時(shí)應(yīng)避免加壓給氧使氣體進(jìn)入胃內(nèi)，特別是胃腸疝入胸腔的患者，加重疝囊對(duì)循環(huán)呼吸的抑制，或者引起胃內(nèi)容物返流等不良反應(yīng)。戴勇等[7]在53例先天性膈疝患兒誘導(dǎo)中保留自主呼吸均未發(fā)生反流誤吸。

3.3 手術(shù)體位 體位的擺放對(duì)病人至關(guān)重要，應(yīng)盡量減少疝內(nèi)容物對(duì)心臟、肺、縱隔等重要臟器的壓迫。誘導(dǎo)前可以取頭高腳低或上半身抬高15°～30°體位。我們對(duì)1例不能平臥、呼吸困難、循環(huán)欠穩(wěn)定的患者，清醒誘導(dǎo)后擺全右側(cè)位出現(xiàn)血壓和血氧飽和度驟降、氣道壓驟升，立即將手術(shù)床搖到患者背傾30°～45°體位，減輕肝臟等大量疝入物對(duì)心肺縱隔的壓迫，呼吸系統(tǒng)阻力下降、血壓回升，因此麻醉處理時(shí)體位對(duì)患者非常重要。

3.4 術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理 圍術(shù)期應(yīng)做到有效監(jiān)測(cè)[8]，持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、ECG、MAP、RR、SPO2等生命體征，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，有條件可以監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）,反復(fù)檢測(cè)血?dú)狻⒅行撵o脈壓等，根據(jù)容量情況積極抗休克治療，術(shù)中隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)獠⒄{(diào)整呼吸參數(shù)、維持酸堿及電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。在疝囊回納前控制呼吸壓力，避免肺的氣壓傷，疝內(nèi)容物回納腹腔后胸腔內(nèi)壓下降、肺順應(yīng)性升高，應(yīng)警惕復(fù)張性肺水腫，可緩慢膨肺，逐漸增加潮氣量，并預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素及肺泡表面活性物質(zhì)等[9]。

3.5 術(shù)后監(jiān)護(hù)治療 單純食道裂孔疝患者通常手術(shù)治療后預(yù)后較好，而食道裂孔疝合并多發(fā)創(chuàng)傷性的患者病情一般均較重，有醫(yī)院報(bào)道當(dāng)期患者術(shù)后死亡率達(dá)到33%[10]。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)?、肝腎功等，維持內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)，積極治療并發(fā)癥，術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)呼衰的患者術(shù)后一般還需要呼吸機(jī)支持治療，避免多器官功能衰竭，有報(bào)道術(shù)前氧需求可能是預(yù)測(cè)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的指標(biāo)之一[11]。