萬(wàn)華穎

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院 研究生院，北京 102488)

國(guó)際上，通常把60歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到10%，或者65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%，作為國(guó)家進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)全國(guó)老齡辦公布的數(shù)字，截至2017年底，我國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%。到2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到2.48億，老齡化水平將達(dá)到17%(1)。隨著老年人口數(shù)量的增加，與老年人關(guān)系最為密切的養(yǎng)老床位短缺問(wèn)題顯得極為突出。目前，中國(guó)是世界上惟一老年人口過(guò)億的國(guó)家，因此，老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療問(wèn)題也成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的互相獨(dú)立，導(dǎo)致老年人在健康狀況和生活自理能力發(fā)生變化時(shí)，只能往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，根本無(wú)法得到及時(shí)有效的治療，這使得“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重要性也越來(lái)越凸顯。本研究通過(guò)梳理“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的相關(guān)研究，對(duì)當(dāng)前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行述評(píng)，并結(jié)合Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”中的實(shí)踐邏輯，試圖針對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的解決措施。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”：新型的養(yǎng)老模式

(一)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”應(yīng)運(yùn)而生

老年人居住家中，由親屬承擔(dān)生活護(hù)理等工作，或者雇請(qǐng)保姆進(jìn)行家庭護(hù)理，這是傳統(tǒng)的老年人“家庭養(yǎng)老”模式。隨著社區(qū)服務(wù)工作的完善，“社區(qū)養(yǎng)老”也發(fā)展起來(lái)，它主要以社區(qū)為依托，運(yùn)用正式與非正式的支持系統(tǒng)，向需要幫助的老年人提供服務(wù)，這是一種介于老年人家庭照顧和社會(huì)機(jī)構(gòu)照顧之間的方式。然而，“家庭養(yǎng)老”已不能滿(mǎn)足目前我國(guó)老齡化與少子化的現(xiàn)狀；以社區(qū)居委會(huì)為中介的“社區(qū)養(yǎng)老”，已很難真正地為老年人提供高水平的社會(huì)化服務(wù)；“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”提高社會(huì)化服務(wù)水平的同時(shí)，卻很難滿(mǎn)足老人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)情懷。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是將養(yǎng)老與醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合的一種新型的養(yǎng)老模式，這種觀(guān)點(diǎn)已成為大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)。作為一種綜合性服務(wù)的養(yǎng)老模式，它一方面能夠滿(mǎn)足老年人日常生活照料、文化娛樂(lè)的需求，另一方面還能充分利用資源為老年人提供醫(yī)療救護(hù)、體檢、保健、長(zhǎng)期照護(hù)等服務(wù)[1],讓老年人“有病治病、無(wú)病療養(yǎng)”，最終實(shí)現(xiàn)“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的目標(biāo)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式能夠?yàn)槔夏耆顺掷m(xù)地提供服務(wù)，這也是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要途徑[2]。因此，如何構(gòu)建一種新型的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，統(tǒng)籌政府、社會(huì)、社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院等多方面資源，結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老的優(yōu)點(diǎn)，為老年人提供更好的照顧，這成為研究的重點(diǎn)。

(二)發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性

1.家庭結(jié)構(gòu)和規(guī)模的變遷

隨著社會(huì)和時(shí)代的變遷，老年人的養(yǎng)老模式也不斷轉(zhuǎn)變。只有從不同層面探尋社會(huì)和時(shí)代的變遷軌跡，才能更好地理解提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的必要性。

其一，與傳統(tǒng)社會(huì)的家庭相比，當(dāng)前的家庭結(jié)構(gòu)和規(guī)模逐漸呈現(xiàn)出小型化、核心化的特征。這種核心家庭的發(fā)展，在密切夫妻關(guān)系的同時(shí)，也淡化了親子間的相互關(guān)系。同時(shí)，年輕夫婦成為“夾心餅干”，上有老(4～8人甚至更多)下有小(至少1人)，這使得他們承擔(dān)著照顧老人的沉重壓力。

其二，父權(quán)制、長(zhǎng)子繼承制度的消失，使得子女更加獨(dú)立于父母。子女新居住地的選擇導(dǎo)致了家庭周期中的“空巢階段”，而年輕人經(jīng)濟(jì)上的獨(dú)立則導(dǎo)致家庭權(quán)利結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，老人逐漸處于家庭權(quán)力的邊緣位置。

其三，在時(shí)代的發(fā)展過(guò)程中，年輕人開(kāi)始追求生活品質(zhì)的提升和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，工作壓力也不斷增加，導(dǎo)致照顧老人的時(shí)間和精力有限。特別是對(duì)于那些失能(2)、半失能的老人來(lái)說(shuō)，如慢性病老人、殘障老人、易復(fù)發(fā)病老人以及絕癥晚期老人等，他們對(duì)醫(yī)療診治、康復(fù)護(hù)理和心靈慰藉等有更大的需求，這都使得年輕人感到力不從心。

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)失能、半失能老人增加的無(wú)奈

2011年3月，由中國(guó)老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》中指出：“到2015年，我國(guó)部分失能和完全失能老年人將達(dá)4 000萬(wàn)人，比2010年增加700萬(wàn)人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總?cè)丝诘谋戎剡M(jìn)一步提高。其中完全失能老年人達(dá)1 240萬(wàn)人左右，占總體老年人口的6.05%,比2010年增加160萬(wàn)人，所占老年人比例下降0.18個(gè)百分點(diǎn)”(3)。由此可見(jiàn)，失能老人的照料護(hù)理已成為非常急迫的問(wèn)題?，F(xiàn)在大部分還是靠家庭進(jìn)行失能老人的護(hù)理工作，但是隨著獨(dú)生子女的父母進(jìn)入老年空巢，僅僅靠獨(dú)生子女解決失能老人護(hù)理的問(wèn)題將變得越來(lái)越不現(xiàn)實(shí)。另外，即使失能老人的養(yǎng)護(hù)收費(fèi)相對(duì)較高，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也往往會(huì)“婉言拒絕”，主要因?yàn)樗麄兛紤]到照顧失能老人的工作量較大，更重要的是危險(xiǎn)性太高，大多數(shù)養(yǎng)老院不愿接收他們?nèi)胱　?/p>

絕大多數(shù)的失能老年人都患有慢性病，一般患病時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、治療難度高，這都需要進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理。而長(zhǎng)期護(hù)理不僅僅是生活護(hù)理，還需要進(jìn)行醫(yī)藥治療、飲食調(diào)理、康復(fù)護(hù)理等多方位的護(hù)理。目前，能夠貫徹長(zhǎng)期護(hù)理的觀(guān)念，將生活護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理結(jié)合起來(lái)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為數(shù)不多。由此可見(jiàn)，在對(duì)待失能老人的醫(yī)療問(wèn)題上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也無(wú)法提供一套完善的解決方案。

3.醫(yī)療資源供需矛盾的突出

老年人對(duì)醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，與醫(yī)療資源供給有限之間的矛盾也越來(lái)越突出。大醫(yī)院“押床”現(xiàn)象的出現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)院床位得不到有效地周轉(zhuǎn)和使用。有的老年人本可以回家進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，卻拒絕出院甚至在醫(yī)院住上一兩年，主要是因?yàn)榇筢t(yī)院擁有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)也享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的優(yōu)惠政策，比起缺乏醫(yī)療護(hù)理資源的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院，留在大醫(yī)院進(jìn)行住院治療似乎是最好的選擇。另外，由于老年人患有慢性病的數(shù)量較多，住院時(shí)間長(zhǎng)，有的醫(yī)院為了緩解醫(yī)?；鸬膲毫Γ薅ú∪酸t(yī)保報(bào)銷(xiāo)的金額，這在一定程度上導(dǎo)致病人就診次數(shù)的增加，給病人帶來(lái)了諸多的不便。因此，亟需建設(shè)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提高資源的使用效率，才能使得需要長(zhǎng)期護(hù)理和康復(fù)的患者得以合理分流。

總之，家庭結(jié)構(gòu)的變遷導(dǎo)致子女無(wú)法全力照顧老人，缺失醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法滿(mǎn)足失能半失能老人對(duì)醫(yī)療診治等方面的需求，醫(yī)院床位的緊缺迫使老人未康復(fù)即出院，老年人只能奔波于家庭、醫(yī)院、養(yǎng)老院三者之間。因此，如何讓老人有適宜的居住地，能夠幸福地度過(guò)夕陽(yáng)時(shí)光，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式就顯得尤為重要。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展現(xiàn)狀分析

當(dāng)前，全國(guó)各地結(jié)合地方特色，已推行了不同的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，并取得了一定的成效。例如，“成都模式”，將醫(yī)養(yǎng)延伸到社區(qū)醫(yī)院，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與日間照料中心結(jié)合；“自貢模式”，大力推行“居家養(yǎng)老”模式和“候鳥(niǎo)式”休閑養(yǎng)老模式；“廣元模式”，每位老人由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，定期對(duì)老人進(jìn)行日常疾病診治、護(hù)理并建立健康檔案，打造“一對(duì)一”的養(yǎng)老新模式；“遂寧模式”，依托鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)療支撐，把醫(yī)院“搬”進(jìn)敬老院，將醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、心理等服務(wù)，納入敬老院醫(yī)養(yǎng)中心的日常工作范疇。通過(guò)分析和總結(jié)我國(guó)實(shí)施的養(yǎng)老政策以及各地不同養(yǎng)老模式的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在以下方面仍然存在問(wèn)題。

(一)服務(wù)方面

服務(wù)供給不足。由于人口老齡化的加重、家庭照顧功能的弱化等原因，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿(mǎn)足需要提供服務(wù)的對(duì)象，加之現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備也并不完善，導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)供需之間的嚴(yán)重不平衡。

服務(wù)人才不足。研究者發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療照護(hù)能力欠缺，老年護(hù)工成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的主力軍，因社會(huì)地位低、付出與收入不對(duì)等、自身職業(yè)認(rèn)同感低等社會(huì)和自身的原因，導(dǎo)致老年護(hù)工的流動(dòng)性較大[3]。同時(shí)，目前中國(guó)的護(hù)理人員主要由下崗職工及進(jìn)城務(wù)工人員組成，缺乏老年護(hù)理的專(zhuān)業(yè)技能和素養(yǎng)，這都制約了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展[4]。

資源整合不到位。政府對(duì)公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金的傾斜，導(dǎo)致公立養(yǎng)老院收取的費(fèi)用較少、服務(wù)和環(huán)境相對(duì)較好，成為大多數(shù)老年人的選擇，也就直接造成了公立養(yǎng)老院床位緊張的問(wèn)題。而且，現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未有機(jī)對(duì)接，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率較低，資源不能及時(shí)共享。

(二)制度和管理方面

制度保障不健全。從政府層面來(lái)說(shuō)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支持保障力度不夠，主要表現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套的財(cái)政、土地規(guī)劃等政策方面。另外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診制度、合作規(guī)范、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、行業(yè)準(zhǔn)入、質(zhì)量評(píng)估等方面均缺乏針對(duì)性的指導(dǎo)文件[5]，相關(guān)的監(jiān)督管理機(jī)制尚有欠缺，這些都是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)制度不健全的表現(xiàn)。

社會(huì)保障體系不完善。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)籌資來(lái)源多元化，但是缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制。童立紡等在研究中曾提到我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保運(yùn)行方面缺乏統(tǒng)一性，各地仍參照二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算[6]。同時(shí)，缺乏統(tǒng)一配套的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)規(guī)范，受到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額以及住院時(shí)間等方面的限制，慢病康復(fù)期的老年人只能連續(xù)出院、轉(zhuǎn)院或押床，浪費(fèi)醫(yī)療資源的同時(shí)也延誤了治療。

多頭管理。傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門(mén)審批和管理，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定和管理，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)由社保部門(mén)管理。實(shí)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，三部門(mén)工作職責(zé)會(huì)有交叉，或會(huì)導(dǎo)致“三不管”的現(xiàn)象。馮丹等認(rèn)為需要明確衛(wèi)生行政、民政、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)的職能，加強(qiáng)各部門(mén)之間的協(xié)調(diào)，如果出現(xiàn)多重管理，會(huì)導(dǎo)致政策監(jiān)管落實(shí)的難度進(jìn)一步加大。

總之，當(dāng)前國(guó)內(nèi)研究指出了我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式存在的諸多困境，但尚未提出一套具體、可行的實(shí)踐方案。那么，到底應(yīng)該為老年人提供怎樣的服務(wù)？如何明確地界定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式和機(jī)構(gòu)的管理主體，以及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在實(shí)踐中如何有效運(yùn)作，這是亟待需要解決的問(wèn)題。本文通過(guò)總結(jié)Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”模式的社區(qū)實(shí)踐邏輯，期望能從中汲取“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)。

三、Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”模式的實(shí)踐邏輯

(一)“無(wú)圍墻敬老院”：把服務(wù)送到家

“居家養(yǎng)老”，是指老年人在家中居住的同時(shí)，也享受社區(qū)提供的養(yǎng)老院式服務(wù)，形成以家庭為核心、以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為外圍、以養(yǎng)老制度為保障的綜合性養(yǎng)老體系。興建于20世紀(jì)50年代的Q社區(qū)，是一處北京的老居民住宅小區(qū)。根據(jù)Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)的W會(huì)長(zhǎng)介紹，2004年起Q社區(qū)的老齡化問(wèn)題就特別嚴(yán)重，依靠社區(qū)的志愿者服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿(mǎn)足不了社區(qū)老人的需求。于是，W會(huì)長(zhǎng)產(chǎn)生了“社會(huì)化管理”的靈感，以期解決更多老人的養(yǎng)老問(wèn)題。但是，由于社區(qū)居委會(huì)不具有法人資格，只能限于“自我管理、自我服務(wù)、自我監(jiān)督”的范圍，為了突破這一關(guān)卡，W會(huì)長(zhǎng)組織Q轄區(qū)50個(gè)社會(huì)單位及個(gè)人按照社團(tuán)組織的規(guī)定，注冊(cè)成立了具有法人資格的社會(huì)組織，即“Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)”，以此整合社會(huì)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老之間的資源。目前，Q社區(qū)共需要服務(wù)1 800多位65歲以上的老人, 其中80歲以上的老人高達(dá)348人, 失能和半失能的老人共30人。

Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”式居家養(yǎng)老，是為應(yīng)對(duì)社區(qū)老齡化問(wèn)題而創(chuàng)建的，它是“Q社區(qū)建設(shè)協(xié)會(huì)”下屬的一個(gè)組織。該“無(wú)圍墻敬老院”通過(guò)整合社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生、家政服務(wù)、文化娛樂(lè)以及日常生活服務(wù)等多元化的社會(huì)資源，根據(jù)每位老人的個(gè)性化需求，提供專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的服務(wù)，使老人足不出戶(hù)就能享受到“敬老院”式的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，這為城市社區(qū)養(yǎng)老提供了一條新的途徑。

(二)Q社區(qū)養(yǎng)老模式的成功經(jīng)驗(yàn)

1.“以家為重”傳統(tǒng)觀(guān)念的滿(mǎn)足

據(jù)W會(huì)長(zhǎng)介紹，Q社區(qū)中的老年人家庭觀(guān)念比較重，都樂(lè)意在自己熟悉的社區(qū)里生活。在筆者的訪(fǎng)談中，多位受訪(fǎng)對(duì)象也表示，“這個(gè)社區(qū)人際關(guān)系好的沒(méi)話(huà)說(shuō)，住五層我也愿意回來(lái)”。Q社區(qū)的志愿者服務(wù)隊(duì)是使老人產(chǎn)生這種人際性情感的重要因素，W會(huì)長(zhǎng)將社區(qū)志愿者分為三類(lèi)：

第一類(lèi)是關(guān)懷愛(ài)心志愿者服務(wù)隊(duì)，每棟樓選擇兩個(gè)50歲左右、有愛(ài)心且熟悉情況的人，現(xiàn)在共有8人，每月10日召開(kāi)會(huì)議。他們的主要任務(wù)是通過(guò)家訪(fǎng)，記錄并匯總不同年齡階段老人的需求，由建設(shè)協(xié)會(huì)按照需求幫忙尋找相關(guān)的服務(wù)資源。這些志愿者每月有240元的電話(huà)補(bǔ)助，他們對(duì)每家每戶(hù)老人的情況都非常熟悉和了解。第二類(lèi)是幫扶志愿者服務(wù)隊(duì)，一般由樓里上班的、有愛(ài)心的年輕小伙子組成，屬于辦實(shí)事的，按照市場(chǎng)化的標(biāo)準(zhǔn)，與老人結(jié)成對(duì)子，當(dāng)他們遇到困難時(shí)提供有償?shù)膸椭５谌?lèi)是黨員志愿者，共1 300人，完全屬于義務(wù)性質(zhì)的。每棟樓里的所有黨員都要注冊(cè)，社區(qū)與他們單位的人事部門(mén)、工會(huì)掛鉤，黨員志愿者在社區(qū)的志愿服務(wù)都會(huì)記錄在案，甚至有的還關(guān)系到個(gè)人的晉升問(wèn)題。

志愿者服務(wù)包括線(xiàn)上和線(xiàn)下兩種形式，目前都受到Q社區(qū)老年人的好評(píng)。老人一旦遇有困難，首先會(huì)想到“無(wú)圍墻敬老院”的志愿者，就感覺(jué)生活在Q社區(qū)很幸福，沒(méi)有孤獨(dú)、寂寞之感。然而，兒女的親情是任何志愿者服務(wù)都無(wú)法替代的，讓老人感覺(jué)最暖心的一點(diǎn)就是，Q社區(qū)的建設(shè)協(xié)會(huì)將老人兒女的相關(guān)資料都注冊(cè)在案，會(huì)長(zhǎng)經(jīng)常會(huì)打電話(huà)給他們的兒女，叮囑他們?；丶铱纯蠢先?。這些做法處處體現(xiàn)了“居家養(yǎng)老”的舒適感，親情彌漫在社區(qū)的各個(gè)角落。

2.社區(qū)居委會(huì)和服務(wù)站的協(xié)力支持

除了Q社區(qū)愛(ài)心志愿者們會(huì)定期上門(mén)巡視、匯總老人的情況外，社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)服務(wù)站成員也會(huì)根據(jù)老人的不同情況，及時(shí)掌握全社區(qū)老人的動(dòng)態(tài)及需要解決的問(wèn)題，采取上門(mén)面對(duì)面的方式，為老人尤其是空巢獨(dú)居的老人提供服務(wù)。通過(guò)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、面對(duì)面的多種形式，以確保老人居家養(yǎng)老的安全。

3.社區(qū)衛(wèi)生站優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的提供

Q社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的Z護(hù)士長(zhǎng)介紹，他們屬于三級(jí)管理模式，最上級(jí)是F醫(yī)院，中間是Y社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，第三級(jí)是9個(gè)站。衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)內(nèi)容主要包括：家庭簽約式服務(wù)、健康教育、老年管理、計(jì)劃生育等。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的科室包括口腔、中醫(yī)和全科，共有3位大夫、3位護(hù)士、針灸理療師、按摩師各1位、口腔醫(yī)生、護(hù)士各1位，財(cái)務(wù)人員1位，共11位工作人員。

“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。在Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”的過(guò)程中，社區(qū)服務(wù)站發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢(shì)。一方面，不僅方便，且距離近；另一方面，醫(yī)生對(duì)每位病人都非常了解，基本清楚他們是什么病、吃什么藥，這對(duì)大醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)是不現(xiàn)實(shí)的。在服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)生不僅看病、開(kāi)藥，還給病人分析化驗(yàn)報(bào)告，了解他們是否有家庭醫(yī)生、是否參加過(guò)老年體檢等一系列相關(guān)問(wèn)題。同時(shí)，轉(zhuǎn)診服務(wù)也比較方便，若服務(wù)站無(wú)法醫(yī)治的疾病，一般會(huì)直接轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。而且，社區(qū)服務(wù)站的醫(yī)生也特別負(fù)責(zé)，即使病人轉(zhuǎn)診，也會(huì)繼續(xù)追蹤病人的情況。

定期舉行講座。針對(duì)轄區(qū)老人，社區(qū)服務(wù)站會(huì)定期舉辦一些健康教育和戶(hù)外活動(dòng)，宣傳有用的健康知識(shí)，以及對(duì)家庭保健員進(jìn)行培訓(xùn)。另外，還有專(zhuān)門(mén)針對(duì)家屬的培訓(xùn)，請(qǐng)F(tuán)醫(yī)院的大夫來(lái)進(jìn)行講座，這樣可以讓家屬盡早干預(yù)，讓老人提前就醫(yī)，不至于使其病情惡化。

4.多樣化精神文化活動(dòng)的開(kāi)展

訪(fǎng)談中了解到，為解決老年人精神及文化生活的需求，Q社區(qū)成立了老年大學(xué)，包括書(shū)法、繪畫(huà)、編織、舞蹈、合唱等興趣班。然而，年齡較大、出行有困難的老人，無(wú)法進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，因此就針對(duì)性地開(kāi)設(shè)了家庭式活動(dòng)站，老人不用出樓就能參與活動(dòng)或進(jìn)行文化藝術(shù)班的學(xué)習(xí)。平時(shí)，還會(huì)開(kāi)展趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)、各種民俗文化活動(dòng)，以此來(lái)豐富老年人的精神生活。

不僅如此，Q社區(qū)每年都會(huì)評(píng)選“孝星”，以此弘揚(yáng)“愛(ài)老、養(yǎng)老、敬老”的傳統(tǒng)美德。在筆者的訪(fǎng)談中，于阿姨今年就因照顧公公的孝行被評(píng)為“孝星”，她在申請(qǐng)材料中寫(xiě)到：“家中老公公今年92歲高齡，自2010年在家中摔倒造成腦下腔出血，經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行腦部手術(shù)康復(fù)出院至今，一直由我們夫妻二人貼身照顧。首先在生活上，一日三餐，營(yíng)養(yǎng)搭配，定時(shí)定量；個(gè)人衛(wèi)生上，勤洗、勤換、勤消毒，做到讓老人干凈、清爽、無(wú)氣味；鍛煉上，除每天在家中器械上進(jìn)行腿部肌肉訓(xùn)練，每天上、下午由兒子陪同戶(hù)外走路曬太陽(yáng)；用藥上，在Q社區(qū)醫(yī)院的幫助下，每年兩次驗(yàn)血查體，根據(jù)血像指標(biāo)合理用藥，盡量避免老人在藥物上造成肝腎損傷；其次在精神上，讓老人開(kāi)心快樂(lè)，具體做法是老人的子女們處理好自己家的問(wèn)題，有問(wèn)題也盡量不在老人面前表露；季節(jié)好的時(shí)候開(kāi)車(chē)帶老人踏青、賞花、游玩，幾年來(lái)我們帶老人游玩了山西、陜西、山東、安徽、蘇州、江西、東北三省及內(nèi)蒙古，感受到了壺口瀑布的壯觀(guān)、曹州牡丹的高貴、蘇州園林的精致、江西風(fēng)景的秀美、東北三省的遼闊、呼倫貝爾大草原的無(wú)邊無(wú)際……目前老人精神愉快、心態(tài)平和。子女盡職、家庭和睦，讓老的老人及我們小的老人過(guò)著愉快的晚年生活?！盦社區(qū)對(duì)子女孝行的表彰，無(wú)形中會(huì)產(chǎn)生一股強(qiáng)大的文化動(dòng)力，促進(jìn)大家共同愛(ài)老、敬老。

(三)Q社區(qū)養(yǎng)老模式依然任重道遠(yuǎn)

首先，“無(wú)圍墻敬老院”式“居家養(yǎng)老”，利用老人居住的房屋，不設(shè)固定床位和活動(dòng)場(chǎng)所，按老人個(gè)性化的需要設(shè)置崗位和服務(wù)人員，為老人提供多元化服務(wù)。其中最大的困難在于，老人居住的分散性和老人群體的多元化，以及人力和物力的匱乏，會(huì)導(dǎo)致推動(dòng)起來(lái)有心無(wú)力。在很大程度上，Q社區(qū)“居家養(yǎng)老”模式的成功取決于此社區(qū)成員相處較久，彼此熟悉，人人有“互幫互助”的觀(guān)念，才使得各種志愿義務(wù)服務(wù)得以開(kāi)展。然而，在經(jīng)濟(jì)至上的今天，Q社區(qū)要想繼續(xù)推行“無(wú)圍墻敬老院”的養(yǎng)老模式，如果不解決人力、物力的問(wèn)題，在運(yùn)行中依然也會(huì)面臨很多實(shí)際的困難。

其次，目前Q社區(qū)“無(wú)圍墻敬老院”的志愿者大多是50歲左右的小老人，這些離休同志在唱主角。因此，為了防止志愿者隊(duì)伍的斷層，只有引入更多的專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者，同時(shí)發(fā)揮老年人的作用，共同合力才能增強(qiáng)居家養(yǎng)老的活力。

再次，在引進(jìn)外部社會(huì)資源的同時(shí)，如何為提升老年人服務(wù)質(zhì)量甄別出更專(zhuān)業(yè)化的產(chǎn)品，以及這些產(chǎn)品能否滿(mǎn)足社區(qū)老人的多元化需求，都需要專(zhuān)業(yè)的工作人員來(lái)進(jìn)行考察和審核。

“無(wú)圍墻敬老院”，是以社區(qū)為依托開(kāi)展的“居家養(yǎng)老”模式，是家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老的綜合體。在一定程度上，這不僅能解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用貴的難題，也滿(mǎn)足了老人的戀家情結(jié)，對(duì)彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老功能的不足有很大影響。然而，要真正實(shí)現(xiàn)“無(wú)圍墻敬老院”，關(guān)鍵仍然需要政府、社會(huì)單位以及老年人家庭的共同推進(jìn)。

四、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”進(jìn)一步建議

學(xué)者紛紛對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”表示贊許的時(shí)候，唐鈞提出要“謹(jǐn)防‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’的陷阱”[7],所以我們要辯證地看待“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的意義所在?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”絕不僅僅是從字面意義上解釋的，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。這樣的解讀太過(guò)于簡(jiǎn)單化，我們還應(yīng)該考慮到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中涉及的不同要素，包括主體、服務(wù)內(nèi)容、方式等。面對(duì)當(dāng)前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)踐中存在的問(wèn)題，我們可以從以下幾個(gè)方面做出努力：

1.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)主體的多元化

各地政府可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭；衛(wèi)生管理部門(mén)要支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面來(lái)說(shuō)，積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)，有條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院可專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)老年科室，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢性病的防治和康復(fù)護(hù)理。探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式，為老年人創(chuàng)建健康檔案，建立社區(qū)醫(yī)院與老年人家庭醫(yī)療契約服務(wù)的關(guān)系，開(kāi)展上門(mén)診視、健康查體、保健咨詢(xún)等服務(wù)，加快推進(jìn)面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)。

2.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)內(nèi)容的專(zhuān)業(yè)化

從“醫(yī)”的方面說(shuō)，包括傳統(tǒng)的生活護(hù)理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)；從“養(yǎng)”的方面來(lái)說(shuō)，包括健康咨詢(xún)服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等。

3.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)提供方式的合力化

通過(guò)優(yōu)化政策環(huán)境，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。

4.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)買(mǎi)單的簡(jiǎn)單化

探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與醫(yī)保政策的有效銜接，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)點(diǎn)，不斷完善醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度以解決老年人異地就醫(yī)結(jié)算的問(wèn)題。另外，對(duì)困難老人進(jìn)行補(bǔ)貼或政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。

在黨的十九大報(bào)告中，習(xí)近平總書(shū)記明確提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。在新時(shí)代背景下，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”成為應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的有效手段。然而，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式也并非是一蹴而就的，需要在實(shí)踐中不斷地分析、總結(jié)、改進(jìn)，一步一步積累經(jīng)驗(yàn)，以此解決日益嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題。

注釋?zhuān)?/p>

(1) 資料來(lái)源：全國(guó)老齡辦官網(wǎng)，http://www.cncaprc.gov.cn/contents/37/69715.html

(2) 喪失生活自理能力的老人稱(chēng)為“失能老人”。按照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)分析，吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡6項(xiàng)指標(biāo)，一到兩項(xiàng)“做不了”的，定義為“輕度失能”，三到四項(xiàng)“做不了”的定義為“中度失能”，五到六項(xiàng)“做不了”的定義為“重度失能”。

(3) 資料來(lái)源：全國(guó)老齡辦官網(wǎng)，http://www.cncaprc.gov.cn/contents/16/10598.html

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