李麒麟

【摘要】最近幾年，公立醫(yī)院管理逐步轉(zhuǎn)化成以患者需求與提升臨床療效為核心，通過(guò)科學(xué)治療、合理用藥、經(jīng)濟(jì)治療促使診療技術(shù)更合理、更科學(xué)，而優(yōu)化病案管理工作能助力公立醫(yī)院提高管理水平，探索優(yōu)化病案管理的重要性與策略對(duì)公立醫(yī)院的管理與發(fā)展有重要意義。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院;病案管理;信息化;優(yōu)化

病案是形成于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的關(guān)于患者病情與醫(yī)務(wù)人員治療情況的詳細(xì)記錄，涵蓋檢查報(bào)告、醫(yī)療處方、使用藥品等。隨著公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量的逐年增加，病案的數(shù)量也越來(lái)越多，病案管理已經(jīng)是組成醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要部分。加上新醫(yī)改的持續(xù)深入推進(jìn)與網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在各領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，優(yōu)化病案管理成為公立醫(yī)院急需解決的重大問(wèn)題。下面就基于公立醫(yī)院病案管理的特征，思考優(yōu)化病案管理的重要性，并探索優(yōu)化策略，促進(jìn)公立醫(yī)院提高病案管理水平。

一、公立醫(yī)院病案管理的特征

（一）特殊性。病案是公立醫(yī)院對(duì)患者在醫(yī)院接受治療期間的治療過(guò)程、病情變化、治療效果等的詳細(xì)記錄與全面反映，是醫(yī)務(wù)人員診治患者的珍貴數(shù)據(jù)記錄，可通過(guò)文字、圖片、數(shù)字以及影像等方式存檔，特殊性較強(qiáng)。同時(shí)，病案的歸檔人主要有醫(yī)師、診斷人、護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人員，病案管理工作由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，職責(zé)范圍之外的人無(wú)權(quán)借鑒或查閱病案資料，這更突顯出病案管理的特殊性。

（二）全面性。病案的內(nèi)容豐富、涉及范圍較廣，涵蓋患者的一般資料、治療與護(hù)理的方法、知情同意協(xié)議、臨床病理檢查、醫(yī)囑藥物單、全部的病程等資料，并且每一項(xiàng)資料都包含醫(yī)師病情討論、急救記錄、護(hù)理人員的查房記錄、治療方法記錄等，需要記錄和整理的內(nèi)容較為完整，有很高的全面性。

（三）高效性。在公立醫(yī)院出入的患者很多，每一位患者都要及時(shí)登記資料，形成個(gè)人病案，增加醫(yī)務(wù)人員記錄信息、創(chuàng)建病案的工作量，增加病案管理難度。因此，公立醫(yī)院病案管理速度的大幅度提升決定著病案管理務(wù)必要具有高效性，在快速建立住院患者病案的同時(shí)兼顧患者臨床資料，確保病案的真實(shí)性與完整性，且要嚴(yán)格依據(jù)病案保存規(guī)定對(duì)病案實(shí)施長(zhǎng)達(dá)30年的存儲(chǔ)，如果保存病案的時(shí)間超過(guò)30年需要處理，就必須上報(bào)，在病案管理委員會(huì)確認(rèn)之后才能處理。如果病案有較高的臨床價(jià)值，對(duì)臨床實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義，就必須永久保存，保護(hù)好寶貴的醫(yī)療財(cái)富。

二、優(yōu)化公立醫(yī)院病案管理的重要性

（一）幫助健全醫(yī)院工作記錄。在公立醫(yī)院的日常管理工作中，核算成本與開(kāi)支是主要的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，在核算中會(huì)涉及很多信息，包括門(mén)診與醫(yī)院人數(shù)記錄、實(shí)施手術(shù)的次數(shù)、床位占比情況、患者住院的時(shí)間與費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例等，這些數(shù)據(jù)在病案中均有記錄，所以?xún)?yōu)化病案管理能幫助公立醫(yī)院記錄工作指標(biāo)，隨時(shí)隨地掌握完成工作指標(biāo)的情況，提高醫(yī)院管理效率。

（二）提高醫(yī)院科教工作質(zhì)量。病案記錄著患者到醫(yī)院接受治療的全過(guò)程情況，體現(xiàn)出診斷疾病、確定治療方法的依據(jù)和最終療效等，這是公立醫(yī)院開(kāi)展科研與臨床教學(xué)工作的實(shí)踐性資源，能提供醫(yī)院實(shí)訓(xùn)工作的參考資料，使醫(yī)院研究新課題時(shí)獲得理論依據(jù)。當(dāng)醫(yī)院實(shí)習(xí)生不十分清楚治療某個(gè)疾病的方式及其臨床特征時(shí)，就可通過(guò)分析病案讓實(shí)習(xí)生客觀認(rèn)識(shí)疾病，提高公立醫(yī)院科教工作的效率與質(zhì)量。

（三）有利于處理好醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)階段，人們的法律意識(shí)以及自我保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，越來(lái)越重視醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛，且公立醫(yī)院所面臨的糾紛案件也越來(lái)越多。而病案由醫(yī)務(wù)人員撰寫(xiě)，是司法機(jī)關(guān)裁定醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的權(quán)威性文件，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握整個(gè)醫(yī)療用藥過(guò)程十分有利。病案管理則記錄患者從入院到出院的全過(guò)程信息，是重要的醫(yī)療糾紛案件處理依據(jù)，通過(guò)優(yōu)化病案管理，要求醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄患者接受治療的細(xì)節(jié)，有助于在醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛中準(zhǔn)確劃分出責(zé)任主體，不僅保證病案管理質(zhì)量，還降低醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等對(duì)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院病案管理的策略建議

（一）完善病案管理制度，規(guī)范管理醫(yī)院病案。對(duì)于優(yōu)化公立醫(yī)院病案管理，管理者不僅要高度重視病案管理的重要性，還要完善建立病案管理制度，加快公立醫(yī)院病案管理的制度化與規(guī)范化發(fā)展步伐。公立醫(yī)院可按照相關(guān)醫(yī)療管理制度，按照病案管理面臨的要求，結(jié)合醫(yī)院病案管理工作實(shí)際情況，明確劃分病案管理人員擔(dān)負(fù)的職責(zé)，健全病案管理中的收集制度、整理制度、借閱制度等，提高病案管理制度的可執(zhí)行性。如病案主要源自醫(yī)務(wù)人員按照不同患者的醫(yī)療檔案所編制的記錄資料，應(yīng)確保醫(yī)療記錄的真實(shí)性與客觀性。病案是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者的病情所持續(xù)演變的決策過(guò)程，反映著醫(yī)務(wù)人員的臨床思維。但在公立醫(yī)院管理實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生一些問(wèn)題，阻礙醫(yī)院順利開(kāi)展病案管理工作。如部分醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不夠強(qiáng)，為端正思想態(tài)度，在記錄患者病情的過(guò)程中未滿(mǎn)足詳細(xì)與具體的記錄要求，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致病案和實(shí)際情況不符。對(duì)此，公立醫(yī)院在優(yōu)化病案管理時(shí)應(yīng)定期組織檔案管理人員接受培訓(xùn)，加大監(jiān)控病案質(zhì)量的力度，健全公立醫(yī)院病案質(zhì)量機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮出病案管理的職能，提高病案管理工作中病案的真實(shí)性與可靠性。

除此以外，完善病案管理制度需要公立醫(yī)院嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，強(qiáng)化病案的內(nèi)涵。在書(shū)寫(xiě)病案的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持態(tài)度的嚴(yán)謹(jǐn)，利用科學(xué)的觀點(diǎn)書(shū)寫(xiě)病歷，保證其字跡工整且語(yǔ)句通順，清晰表述患者的疾病與治療情況，在完成記錄之后還必須認(rèn)真檢查對(duì)病案的編制，確保病案真實(shí)。在國(guó)內(nèi)，病案管理工作是國(guó)家檔案管理的組成部分之一，賦予病案一定的法律效力，所以醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要避免發(fā)生涂改、銷(xiāo)毀或偽造等違法行為，確保病案的完整與真實(shí)，以便有效提高公立醫(yī)院病案管理質(zhì)量，從而提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)最大化的利益與效益。

（二）加強(qiáng)先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用，使病案管理信息化。目前很多公立醫(yī)院都已經(jīng)使用電子病歷，但這還不夠，公立醫(yī)院必須充分認(rèn)識(shí)先進(jìn)技術(shù)對(duì)于優(yōu)化病案管理工作的重要性，增加對(duì)病案管理工作的資金投入，將各種各樣的先進(jìn)適用技術(shù)引入病案管理，促進(jìn)醫(yī)院病案管理實(shí)現(xiàn)信息化，有效提高病案管理工作效率，發(fā)揮出病案管理在公立醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的重要作用。一方面，盡快實(shí)現(xiàn)對(duì)電子簽名技術(shù)的應(yīng)用。為實(shí)現(xiàn)電子簽名技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，公立醫(yī)院可通過(guò)由國(guó)家相關(guān)部門(mén)及機(jī)構(gòu)認(rèn)可的第三方數(shù)字認(rèn)證公司，對(duì)醫(yī)院里為資質(zhì)相符的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放數(shù)字證書(shū)與密鑰，醫(yī)務(wù)人員唯有在取得數(shù)字證書(shū)與密鑰之后才能實(shí)施電子簽名，賦予其合法性。雖然醫(yī)務(wù)人員合法進(jìn)行電子簽名的問(wèn)題已經(jīng)得到解決，但患者還無(wú)法進(jìn)行電子簽名，病案中涉及的患者簽名部分依舊需要打印出紙質(zhì)的病歷，在簽名之后掃描，錄入電子病歷系統(tǒng)。所以為順利實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，公立醫(yī)院還需及時(shí)解決該問(wèn)題，引入患者電子簽名技術(shù)。

另一方面，盡快實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)備份技術(shù)的應(yīng)用。公立醫(yī)院病案系統(tǒng)管理不但要長(zhǎng)期保存患者的數(shù)據(jù)信息，還要在設(shè)備與網(wǎng)絡(luò)等發(fā)生故障時(shí)保證患者的全部信息不損壞、不丟失，必要時(shí)還要及時(shí)提取出數(shù)據(jù)信息。為確保病案信息在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的安全性，就需要應(yīng)用數(shù)據(jù)備份技術(shù)，自動(dòng)歸檔過(guò)期病人病歷，形成相應(yīng)的PDF文件，將其輸入專(zhuān)用的歸檔服務(wù)器，預(yù)防占用醫(yī)務(wù)工作站的內(nèi)存，避免數(shù)據(jù)信息丟失。并且在生成PDF文件的同時(shí)要備份數(shù)據(jù)信息。如果生成的PDF文件與備份數(shù)據(jù)信息均丟失，就可以醫(yī)務(wù)服務(wù)站原始系統(tǒng)為基礎(chǔ)再一次生成數(shù)據(jù)信息，安全保存病案。如公立醫(yī)院可引入電子病歷與HIS系統(tǒng)，健全病案管理信息系統(tǒng)，延長(zhǎng)病案管理工作中使用防盜監(jiān)控以及自動(dòng)調(diào)控溫度濕度的時(shí)間，確保病案的安全性與完整性，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院病案管理的信息化與現(xiàn)代化發(fā)展。

（三）做好資源開(kāi)發(fā)利用，優(yōu)化醫(yī)院病案服務(wù)。公立醫(yī)院病案管理的重要作用是通過(guò)服務(wù)于臨床來(lái)實(shí)現(xiàn)的，拓寬病案管理服務(wù)功能，多途徑開(kāi)發(fā)并利用好病案信息資源，這對(duì)公立醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展至關(guān)重要。在當(dāng)前形勢(shì)下，公立醫(yī)院不僅要適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，還要接受各種新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，準(zhǔn)確獲得有價(jià)值的信息無(wú)疑是制勝法寶。為開(kāi)發(fā)并獲得實(shí)用價(jià)值更高的信息，公立醫(yī)院病案管理人員就需要轉(zhuǎn)換角色，從傳統(tǒng)的病案保管員轉(zhuǎn)換成醫(yī)院信息管理員，主動(dòng)深入臨床與科教第一線，了解公立醫(yī)院決策以及各部門(mén)的實(shí)際需求，探索、總結(jié)病案使用者的需要，采取科學(xué)化、現(xiàn)代化的方法編制病案信息檢索工具，加強(qiáng)病案管理工作的服務(wù)職能，提高服務(wù)的便捷性、針對(duì)性與有效性。

一是服務(wù)于公立醫(yī)院的管理與決策。病案的信息內(nèi)容豐富而全面，應(yīng)實(shí)施階段性的病案信息整合與檢索，從中提取有較高價(jià)值的病種目錄以及醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，涵蓋疾病譜、疑難重癥譜、死亡譜統(tǒng)計(jì)，科學(xué)用藥與檢查的情況等，并分析、評(píng)價(jià)提取之后的信息，同時(shí)分析臨床治療質(zhì)量，涵蓋各類(lèi)疾病患者的人均費(fèi)用、平均住院日等。通過(guò)將這些有效的第一手臨床醫(yī)療資料及時(shí)提供給公立醫(yī)院管理者，促使他們高效監(jiān)測(cè)臨床科室業(yè)務(wù)情況，為科學(xué)決策提供有價(jià)值的病案信息，為全院科學(xué)管理提供可靠依據(jù)。

二是服務(wù)于公立醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)。病案真實(shí)可靠地反映公立醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量，病案管理人員通過(guò)讓醫(yī)務(wù)人員利用大量病案信息從中汲取寶貴經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提高對(duì)疾病的診斷與治療水平。尤其是對(duì)于公立醫(yī)院，有眾多的科研項(xiàng)目，還要開(kāi)展新業(yè)務(wù)、研發(fā)新技術(shù)，病案管理人員要為其提供可靠的病案信息，使其獲得可靠的資料與數(shù)據(jù);公立醫(yī)院還承擔(dān)著大量臨床教學(xué)任務(wù)，不僅導(dǎo)師要言傳身教，優(yōu)秀的病案更是起到重要的作用，它是立體化的臨床教科書(shū)，教育意義很大。

三是服務(wù)于社會(huì)。使社會(huì)機(jī)構(gòu)與個(gè)人獲得良好病案服務(wù)是公立醫(yī)院優(yōu)化病案管理中十分關(guān)鍵的服務(wù)職能之一，病案管理人員要有序、合理地為病案需求者們提供查閱、咨詢(xún)等服務(wù)，提供病案信息資源，全力維護(hù)病案的合法性與公正性，維護(hù)醫(yī)患雙方享有的合法權(quán)益。病案不但是醫(yī)療行為文書(shū)，還是具備法律效力的原始資料，既有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)意義，還是非常重要的法律證據(jù)，必須優(yōu)化病案管理、保證病案質(zhì)量、提供病案社會(huì)化服務(wù)，保護(hù)好公立醫(yī)院的名譽(yù)、醫(yī)師權(quán)益、患者和所有以病案為依據(jù)的人的權(quán)力。

四、結(jié)語(yǔ)

病案管理的水平是對(duì)公立醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，充分發(fā)揮出病案的作用與功能對(duì)推進(jìn)新醫(yī)改意義重大。病案管理在公立醫(yī)院的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用，且隨著科學(xué)技術(shù)的快速更新以及醫(yī)療體制改革的持續(xù)深化，病案管理在公立醫(yī)院管理中的作用愈加重要，公立醫(yī)院務(wù)必要充分認(rèn)識(shí)病案管理的特征，并據(jù)此采取行之有效的策略?xún)?yōu)化病案管理，保證病案信息的完整性、真實(shí)性與服務(wù)性，最大限度發(fā)揮病案管理應(yīng)有的作用，為公立醫(yī)院的信息化建設(shè)和穩(wěn)健發(fā)展提供可靠的支撐。

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