高金金

（萊州市中醫(yī)醫(yī)院兒科，山東 萊州 261400）

楊淑婷是萊州市中醫(yī)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人、“全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家”。她從事中醫(yī)基層臨床工作數(shù)十載，在診療兒科疾病方面的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。楊老在學(xué)術(shù)上推崇《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》中“欲解時(shí)邪，務(wù)必注重正氣；善治雜病，貴在脾胃；不論攻補(bǔ)，均應(yīng)固護(hù)中州”的思想，在治療兒科疾病方面善用調(diào)補(bǔ)脾胃之法，尤其善用參苓白術(shù)散。參苓白術(shù)散出自宋代的《太平惠民和劑局方》，其藥物組成為白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁等。此方可健脾益氣、和胃滲濕，兼能補(bǔ)肺?！短交菝窈蛣┚址健分姓f，參苓白術(shù)散可治療“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心怯氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳嗽”，且此方“中和不熱，久服養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪”。小兒的體質(zhì)有“稚陰”、“稚陽”的特點(diǎn)。根據(jù)小兒的特殊體質(zhì)及兒科疾病的特點(diǎn)，楊老將參苓白術(shù)散的劑型由散劑改為湯劑，將此方中的人參改為太子參，并重新擬定了其基礎(chǔ)方。楊老所擬參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)方為：太子參9 g，白術(shù)6 g，茯苓6 g，白扁豆6 g，薏苡仁6 g，山藥9 g，蓮子6 g，桔梗3 g，砂仁3 g，甘草3 g。楊老將此方的功效歸結(jié)為補(bǔ)虛、行氣、除濕、調(diào)滯。其中的補(bǔ)虛類藥物為太子參、白術(shù)，理脾滲濕類藥物為茯苓、薏苡仁、山藥、蓮子，行氣調(diào)滯類藥物為砂仁、桔梗。此方中的桔梗雖為佐使藥，但其作用十分重要。桔梗甘苦入肺，走行于手太陰肺經(jīng)，能載藥上浮，和于諸藥。此藥可“通天氣于地道”，使氣得升降、三焦氣暢，且有溫和平補(bǔ)而不傷陰的特點(diǎn)。在臨床上，楊老遵循“異病同治”、“證同治同”的治療原則，應(yīng)用參苓白術(shù)散治療兒科疾病，常獲良效?，F(xiàn)將楊老用參苓白術(shù)散治療小兒泄瀉、小兒過敏性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 用參苓白術(shù)散治療小兒泄瀉

《幼幼集成·泄瀉證治》中說：“夫泄瀉之本，精微不布，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣，不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣?！毙盒篂a的病位在中焦，責(zé)之于脾胃，其癥見：大便稀溏（多為糊狀），色淡不臭，食后作瀉，時(shí)輕時(shí)重，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡苔白，脈濡，指紋淡。楊老將此病的病因歸結(jié)為以下三種：1）感受外邪，直中中土，三焦氣機(jī)失調(diào)；2）飲食不調(diào)，脾胃困頓，運(yùn)化失司；3）失治誤治，日久遷延，損傷脾胃，胃弱則腐熟無力，脾虛則運(yùn)化失司，清濁不分，合污而下，形成脾虛泄瀉。針對(duì)不同的病因，楊老在使用參苓白術(shù)散治療小兒泄瀉時(shí)常對(duì)該方進(jìn)行靈活的化裁，化裁用藥的方法是：若患兒感受外邪，可去除此方中的太子參，將桔梗的用量增加至9 g，并加用蘇葉、薄荷各3 g，取其輕清宣透之力，使全方有補(bǔ)脾扶正、透邪外出的功效。若患兒飲食不調(diào)，可將此方中山藥、薏苡仁的用量均增加至12 g，并加用炒谷芽、炒麥芽各6 g，以消積化滯?；純喝粲衅⑽柑撊醯谋憩F(xiàn)，可將此方中白術(shù)、太子參的用量均增加至12 g，以調(diào)補(bǔ)脾胃。

典型醫(yī)案：患兒張某，女，3歲。2017年3月9日該患兒因“腹瀉10天，加重3天”來醫(yī)院就診。該患兒于10天前進(jìn)食冷飲后發(fā)生腹瀉。其初始癥狀以排稀水樣便（6～7次/d）為主，在腹瀉時(shí)有臍周疼痛不適的癥狀，納差，無黏液膿血便，無里急后重，無惡寒發(fā)熱。該患兒曾口服蒙脫石散及雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等藥物進(jìn)行治療。在初期療效尚可（排便次數(shù)減少至3-4次/d），后因飲食不調(diào)導(dǎo)致腹瀉加重（5～6次/d），并出現(xiàn)完谷不化、臍周發(fā)涼、厭食的表現(xiàn)，再次服用上述藥物后療效不佳。來我醫(yī)院就診時(shí)，該患兒的臨床表現(xiàn)為：神疲乏力，面色白，形體消瘦，唇甲色淡，納差，大便稀，偶爾排水樣便，排便次數(shù)為6～7次/d，完谷不化，舌質(zhì)淡，苔白膩，舌體胖且有齒印，脈沉弱無力。該患兒的病情被中醫(yī)診斷為泄瀉，證屬脾虛濕困，中陽不振。為該患兒應(yīng)用參苓白術(shù)散加減進(jìn)行治療，處方為：太子參9 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，山藥9 g，蓮子肉9 g，白扁豆9 g，炒薏苡仁9 g，砂仁6 g，干姜3 g，車前子（包煎）3 g，桔梗3 g，甘草6 g，水煎服，1劑/日，分早晚兩次在飯后溫服，共服3劑。在用藥3天后該患兒來醫(yī)院復(fù)診，其病情的改善情況為：排便次數(shù)明顯減少（3～4次/d），未排水樣便，糞質(zhì)變稠（其中偶有未消化的食物殘?jiān)氈苡袥龈?，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，齒印不明顯，脈沉弱。將原處方中的車前子去掉，將其中干姜的用量改為4 g，讓患兒繼續(xù)用藥5劑。治療后，該患兒的大便成形，排便的次數(shù)減少至1次/d，面色紅潤(rùn)，精力充沛，食欲改善，臍周發(fā)涼感消失。

按：楊老一貫主張“瀉無止法”，并認(rèn)為治療泄瀉的關(guān)鍵在于審病求因。上述醫(yī)案中的患兒因天寒食涼，損傷中陽，脾胃中焦失于陽氣的溫煦，導(dǎo)致脾胃虛損，運(yùn)化無力，進(jìn)而因“水反為濕、谷反為滯”，合污下降而引起泄瀉。治療泄瀉不能偏用止法，以免閉門留寇。針對(duì)該患兒脾胃虛弱，陽氣不足的病機(jī)，在用藥時(shí)應(yīng)重用太子參、白術(shù)以健脾益氣，加用干姜以溫煦中陽，加用車前子以利小便、實(shí)大便。如此遣方用藥，可使脾胃得健，溫化腐熟之功得復(fù)，清陽得升，濁陰得降，濕邪得除，泄瀉得愈。張仲林等[1]研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散具有緩解小鼠胃腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的作用。劉勇等[2]研究發(fā)現(xiàn)，用參苓白術(shù)散加減治療小兒秋季腹瀉可取得顯著的臨床療效。

2 用參苓白術(shù)散治療小兒過敏性鼻炎

近年來，小兒過敏性鼻炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[3]。此病屬于中醫(yī)“鼻鼽”的范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩》中說:“鼻鼽，謂鼻流清涕也?！?過敏性鼻炎患兒的生活環(huán)境中長(zhǎng)期存在導(dǎo)致其發(fā)病的變應(yīng)原，而且很難清除或使其避開這些變應(yīng)原，因此其病情往往會(huì)遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中說:“肺主鼻，在竅為鼻?！薄鹅`樞·本神》中說:“肺氣虛則鼻塞不利，少氣?！笨梢姡哼^敏性鼻炎的發(fā)病與肺的關(guān)系密切，其臨床表現(xiàn)以“虛”為主。此病患兒可因肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，腠理開瀉，風(fēng)寒乘虛而入，正邪相爭(zhēng)、驅(qū)邪外出而出現(xiàn)打噴嚏、鼻癢的癥狀；可因寒邪束表，肺失通調(diào)，清肅無權(quán)，氣不攝津而出現(xiàn)鼻竅不通的癥狀；可因水濕停聚，脾不散津，氣道不通，清氣不升，濁陰上沖而出現(xiàn)清涕漣漣的癥狀。歷代醫(yī)家大多認(rèn)為，小兒過敏性鼻炎主要是因肺氣虛弱而導(dǎo)致衛(wèi)外不固所致。楊老對(duì)小兒過敏性鼻炎的認(rèn)識(shí)有獨(dú)到之處。根據(jù)中醫(yī)“邪之所湊，其氣必虛”的理論，楊老指出此病之本在于脾胃虛弱，運(yùn)化無力，土不生金，衛(wèi)氣不足，濕邪內(nèi)生。此病之標(biāo)在于風(fēng)寒邪氣侵襲人體，腠理開泄，正邪交爭(zhēng)。楊老指出，治療小兒過敏性鼻炎應(yīng)采用“內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣，外驅(qū)風(fēng)寒之邪”之法，為患兒內(nèi)服參苓白術(shù)散以補(bǔ)脾益氣，外用自擬的脫敏散敷臍以驅(qū)邪外出。患兒的臨床表現(xiàn)若以脾虛為主，可將參苓白術(shù)散中的太子參增加至12 g，以補(bǔ)脾益氣?；純喝粢蚍问?，衛(wèi)外不固而發(fā)病，可在此方中加用防風(fēng)、黃芪各9 g，取玉屏風(fēng)散之功，以培土生金?；純喝粢驖裥皟?nèi)盛而發(fā)病，可在此方中加用澤瀉6 g，以滲濕利水，導(dǎo)邪外出。楊老自擬的脫敏散的藥物組成為辛夷、蒼耳子、細(xì)辛、白芥子、肉桂等。

典型醫(yī)案：患兒李某，男，6歲，因在兩年內(nèi)反復(fù)發(fā)生鼻癢、流清涕、打噴嚏，于2016年8月12日來醫(yī)院就診。該患兒平時(shí)易感冒，在兩年前出現(xiàn)遇涼風(fēng)、異味則鼻癢、打噴嚏、流清涕的癥狀。其癥狀在夏季開空調(diào)時(shí)及冬季在戶外時(shí)最為明顯。在病情發(fā)作時(shí)，該患兒曾經(jīng)鼻吸入激素類藥物、口服抗過敏藥物進(jìn)行治療，用藥后其病情可緩解，但遇涼風(fēng)及異味時(shí)其病情就會(huì)復(fù)發(fā)。來我醫(yī)院就診時(shí)，該患兒的臨床表現(xiàn)為：在空調(diào)房?jī)?nèi)出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏（在打噴嚏時(shí)寒戰(zhàn)連連）、流涕（其涕量大質(zhì)清）、納差、大便偏稀（1～2次/日）、舌淡、舌邊有齒痕、苔薄白、脈弱等表現(xiàn)。該患兒之證屬肺脾氣虛，寒濕內(nèi)盛，治當(dāng)健脾滲濕，溫陽益氣。為該患兒使用參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減進(jìn)行治療，處方為：太子參9g，炒白術(shù)12g，黃芪9g，防風(fēng)6g，茯苓12g，山藥9g，炒薏苡仁9g，砂仁6g，干姜3g，桔梗3g，細(xì)辛1.5g，烏梅6g，蟬蛻6g，甘草6g，水煎服，每日服1劑，分早晚兩次在飯后溫服，共用藥7劑。同時(shí)，為該患兒使用自擬的脫敏散敷臍，其用法是：用姜汁將該藥調(diào)勻后敷臍，每次用藥半個(gè)小時(shí)，每日用藥2次。在用藥7天后，該患兒流清涕、遇涼風(fēng)后打噴嚏的癥狀明顯減輕。讓該患兒繼續(xù)使用上述處方治療14日，并繼續(xù)使用脫敏散治療1個(gè)月。2017年2月對(duì)該患兒進(jìn)行電話隨訪，其鼻癢等癥狀在冬季未發(fā)作。

按：在治療小兒過敏性鼻炎方面，楊老力主內(nèi)外兼治，標(biāo)本兼顧，尤其應(yīng)重視脾肺二臟的治理。肺脾二臟的關(guān)系密切。脾虛則土不生金，進(jìn)而可導(dǎo)致肺衛(wèi)不固。在上述醫(yī)案中，楊老應(yīng)用參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減對(duì)患兒進(jìn)行治療，培土生金，以固肺衛(wèi)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，細(xì)辛、烏梅、蟬蛻具有良好的脫敏作用?！独礤壩摹分姓f：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！?在楊老自擬的脫敏散中，細(xì)辛、辛夷、蒼耳子辛溫通竅，白芥子可溫肺化痰，肉桂可溫補(bǔ)腎元、助陽化氣。將此藥敷于臍部，可通過經(jīng)絡(luò)的氣血流注使藥性隨氣血運(yùn)行直達(dá)病所，去除病邪。

3 討論

《醫(yī)方集解》中說：“治脾胃者，補(bǔ)其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣而已”。楊老根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、肺脾常虛、運(yùn)化力弱、衛(wèi)外不固的特點(diǎn)，在治療小兒疾病時(shí)注重辨證論治，并遵循“異病同治”、“證同治同”的原則，辨證不離方，選方不離證。楊老指出，參苓白術(shù)散的功效專于益氣健脾、滲濕導(dǎo)滯，是治療脾虛夾濕證的代表性方劑。在治療小兒泄瀉、小兒過敏性鼻炎等兒科疾病時(shí)靈活地應(yīng)用參苓白術(shù)散，往往可取得顯著的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 張仲林，鐘玲，臧志和，等.參苓白術(shù)散對(duì)動(dòng)物胃腸動(dòng)力影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2009,20（12）:3151-3152.

[2] 劉勇，陳娟. 參苓白術(shù)散治療小兒秋季腹瀉45例[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011,17（1）:181-182.

[3] 劉爭(zhēng)，王男.兒童變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015,29（3）:199-201.