李 杰，唐遠君，余思源，文忠平

（四川瀘縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘縣 646100）

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見病。ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)）、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡輸尿管鈥激光碎石術(shù)均是目前臨床上對輸尿管上段結(jié)石患者進行治療的常用術(shù)式。但是，對輸尿管上段結(jié)石患者進行ESWL，其結(jié)石的一次性清除率較低。對輸尿管上段結(jié)石患者進行經(jīng)皮腎鏡輸尿管鈥激光碎石術(shù)時，對手術(shù)操作者的技術(shù)要求、實施麻醉的方法及患者體位的要求均較高。在對輸尿管上段結(jié)石患者進行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的過程中，易發(fā)生結(jié)石上移進入腎盂的情況，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。為了進一步探討治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法，筆者對四川瀘縣人民醫(yī)院泌尿外科收治的176例輸尿管上段結(jié)石患者均使用Ntrap結(jié)石攔截網(wǎng)進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2013年6月至2016年6月期間四川瀘縣人民醫(yī)院泌尿外科收治的176例輸尿管上段結(jié)石患者。對這176例患者進行術(shù)前B超檢查、KUB（腎-輸尿管-膀胱攝影）、IVU（靜脈尿路造影檢查）或CT檢查的結(jié)果證實，其均患有輸尿管上段結(jié)石，且存在不同程度的腎積水。在這176例患者中，有男性84例，女性92例；其年齡為22～76歲，平均年齡為51.4歲；其均患有單側(cè)輸尿管結(jié)石；其結(jié)石的長徑為0.8～2.0 cm。在這176例患者中，合并重度腎積水的患者有44例,合并中度腎積水患者有132例，合并輸尿管息肉的患者有85例，合并梗阻下輸尿管扭曲的患者有70例，合并輸尿管中下段狹窄的患者有6例，合并泌尿系感染的患者有18例，合并糖尿病的患者有12例；其中進行輸尿管鏡鏡端擴張的患者有4例,進行球囊擴張的患者有2例，有ESWL治療史的患者38例，進行3次以上碎石治療的患者有10例。

1.2 治療方法

對這176例患者均進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，并在術(shù)中為其置入 Ntrap 結(jié)石攔截網(wǎng)來阻斷其結(jié)石上移。具體的方法是：1）對患者進行連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。2）為患者取截石位。3）本次研究使用的儀器包括由Wolf公司生產(chǎn)的F8.0/9.8輸尿管鏡及配套的電視攝像系統(tǒng)，國產(chǎn)的愛科凱能60 W鈥激光碎石機，由COOK公司生產(chǎn)的Ntrap結(jié)石攔截網(wǎng)。4）在直視下經(jīng)尿道為患者置入輸尿管鏡，在確認其患側(cè)輸尿管的開口后，經(jīng)輸尿管鏡的操作通道為其置入F4輸尿管導(dǎo)管。5）在輸尿管鏡的引導(dǎo)下，經(jīng)患者輸尿管的開口灌入沖洗液。在進行灌注時需控制沖洗液的灌注速度。6）緩慢地將輸尿管鏡插至患者輸尿管上段結(jié)石的下方，然后撤出輸尿管導(dǎo)管。7）為患者置入Ntrap網(wǎng)籃后，沿著其結(jié)石與輸尿管壁的間隙通過結(jié)石后打開結(jié)石攔截網(wǎng)。經(jīng)另一操作通道為患者置入鈥激光光纖直抵其結(jié)石處，然后對其進行碎石。對結(jié)石負荷較大的患者，可從結(jié)石一側(cè)的邊緣處開始碎石，并在進行碎石的過程中適當?shù)貭坷Y(jié)石攔截網(wǎng)，以防止結(jié)石沖入腎盂中。對存在輸尿管息肉包裹著結(jié)石的患者或存在結(jié)石嵌頓的患者，可先用鈥激光切除其息肉，顯露出結(jié)石后再從結(jié)石的邊緣處開始碎石，在發(fā)現(xiàn)結(jié)石與輸尿管壁的空隙后,為其置入Ntrap結(jié)石攔截網(wǎng)，然后對其進行碎石。對輸尿管上段明顯擴張的患者或在碎石的過程中結(jié)石活動度較大的患者，可將其頭部抬高25°～30°，保持頭高腳低位，再為其置入Ntrap，然后使用激光光纖對其進行碎石。8）為患者留置雙J管后，對其進行常規(guī)的KUB及B 超檢查，以確定其有無殘留的結(jié)石。9）在術(shù)后的第4周，讓患者到門診進行復(fù)查，并在膀胱鏡下為其拔除雙J管。

1.3 觀察指標

觀察這些患者一次性碎石的成功率、進行手術(shù)的用時、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及結(jié)石的殘留率。

2 結(jié)果

在這176例患者中，有163例患者順利置入Ntrap；有13患者因上段輸尿管擴張明顯、有嚴重的腎積水、結(jié)石位于腎盂與輸尿管的連接部、進鏡灌注壓過大致使結(jié)石上移至腎內(nèi)或在置入攔截網(wǎng)時將結(jié)石推入腎內(nèi)等原因未能置入Ntrap，改為對其進行mPCNL（氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)）。在置入Ntrap的163例患者中，有158例患者一次性碎石成功，其一次性碎石的成功率為96.93%；有5例患者因攔截網(wǎng)翻轉(zhuǎn)使碎石從攔截網(wǎng)旁逃逸入腎內(nèi),術(shù)后對其殘留的結(jié)石進行ESWL。這163例患者在術(shù)中均未發(fā)生大出血、輸尿管穿孔、脫套、中毒性休克、鄰近器官損傷等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后這些患者均出現(xiàn)1～2天的血尿癥狀。其中有6例患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高的情況。使用敏感抗生素對其進行治療后均痊愈。這163例患者進行手術(shù)的平均用時為（50±12)min，其術(shù)后住院的時間為3～5 d。在術(shù)后的3個月，使用KUB檢查和 B 超檢查對這163例患者進行復(fù)查的結(jié)果顯示，其患側(cè)腎積水的癥狀均明顯改善，僅有2例患者有結(jié)石殘留。

3 討論

鈥激光（holmium：YAG)是輸尿管鏡碎石裝置之一。此裝置具有以下優(yōu)勢：1）用此裝置碎石無電流產(chǎn)生，可在直視下進行手術(shù)操作，不易導(dǎo)致患者發(fā)生輸尿管穿孔。2)此裝置具有切割、氣化、止血等功能，可同時治療輸尿管狹窄及輸尿管息肉。3）鈥激光的光纖細，對碎石的推力小，不易導(dǎo)致患者的結(jié)石發(fā)生移位[1]。陸佳蓀等[2]的研究表明，結(jié)石上移進入腎盂是導(dǎo)致輸尿管上段結(jié)石患者進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)失敗的主要原因。與單用鈥激光輸尿管鏡下碎石術(shù)相比，聯(lián)合使用Ntrap結(jié)石攔截網(wǎng)和鈥激光輸尿管鏡下碎石術(shù)對輸尿管上段結(jié)石患者進行治療的效果更好，可明顯提高其一次性碎石的成功率[4-5]。本次研究中所用的Ntrap結(jié)石攔截網(wǎng)是由COOK公司生產(chǎn)的鎳鈦合金網(wǎng),可阻止＞1 mm的結(jié)石和結(jié)石碎片的移動，而且在輸尿管鏡與攔截網(wǎng)管鞘之間有較大的空隙，可保證沖洗液的回流通暢。在使用Ntrap結(jié)石攔截網(wǎng)對輸尿管上段結(jié)石患者進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)時需注意以下幾點：1）為患者取截石位，并將其患側(cè)的下肢內(nèi)收，以便于進鏡。2）在進行手術(shù)前，需檢查結(jié)石攔截網(wǎng)能否正常使用，以免其在術(shù)中發(fā)生機械故障。3）在保證術(shù)野清晰的前提下，盡可能地降低沖洗液的灌注壓力和流速，以減少術(shù)后患者發(fā)生腰痛的情況。4）在攔截網(wǎng)打開后需對其進行固定,術(shù)中不要隨意移動它,以避免使其發(fā)生松動。5）在使用鈥激光進行碎石的過程中，應(yīng)避免損傷結(jié)石攔截網(wǎng)，以免發(fā)生收網(wǎng)困難的情況或在收網(wǎng)時損傷患者的輸尿管黏膜。6）對結(jié)石嵌頓時間較長的患者或結(jié)石被息肉包裹的患者,可先在其結(jié)石的邊緣處進行碎石,再將Ntrap結(jié)石攔截網(wǎng)從其結(jié)石旁的間隙置入,在對其進行碎石的效果滿意后,再處理其輸尿管息肉。7）在對輸尿管鏡進行操作時，動作要輕柔，輸尿管導(dǎo)管插入的長度需超過輸尿管鏡端1～2 cm，以防止在進行手術(shù)操作時推移結(jié)石。8）在為患者插入輸尿管鏡時如遇到輸尿管狹窄的情況，不可暴力進鏡，以免導(dǎo)致其輸尿管黏膜形成假道或發(fā)生輸尿管穿孔、撕裂等情況。9）在退出輸尿管鏡時，需先向患者的輸尿管中推注利多卡因凝膠進行局部麻醉或?qū)ζ鋵嵤┤砺樽砗?，再緩慢退鏡，以免發(fā)生輸尿管脫套的情況。本次研究的結(jié)果證實，在對輸尿管上段結(jié)石患者進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)時，聯(lián)合使用Ntrap結(jié)石攔截網(wǎng)可明顯降低結(jié)石上移的發(fā)生率,提高一次性碎石的成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻

[1] 張勇，李促進，譚國鵬，等.鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石96例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4)：324-325．

[2] 陸佳蓀,溫機靈,溫曉飛,等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗原因的分析及對策[J].中華腔鏡泌尿外科 雜志(電子版),2010,2(4):24-26.

[3] 蘇勁強,成陽,張鳳林.結(jié)石攔截網(wǎng)在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中應(yīng)用體會[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12 (17):51-52.

[4] 趙曉風，張豫才，潘家波，等．聯(lián)合應(yīng)用鈥激光及套石籃與單用鈥激光在經(jīng)尿道[輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，201l，1l(6)：554-656．

[5] Feng C，Ding Q，Jiang H，eta1．Use of NTrap during ureter o·scopie Holmium：YAG laserlithotripsyofupper ureteralcalculi MiniInvasiveTherAlliedTechnol，2012，21(2)：78-82．

[6] 王歡，范星球，李波涌.輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石上段嵌頓性結(jié)石的臨床觀察[J]，中國醫(yī)師雜志，2011，（13），1008-1372.