張 玲

（儀征市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 儀征 211400）

近年來，隨著全球范圍內(nèi)人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松癥等老年病的發(fā)病率逐漸增高。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2003年歐洲、日本和美國(guó)共有7500萬骨質(zhì)疏松癥患者，預(yù)計(jì)到2050年全球骨質(zhì)疏松癥患者的人數(shù)將達(dá)到2.12億[1]。目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。有報(bào)道稱，我國(guó)60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率約為59.87%，其骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率已經(jīng)超過9.6%且呈逐年遞增的趨勢(shì)[2]。骨質(zhì)疏松性骨折一般發(fā)生于髖骨、脊柱或前臂遠(yuǎn)端的骨骼，其致殘率、致死率均較高，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥患者在發(fā)病的早期常無明顯的自覺癥狀，往往在并發(fā)骨折后經(jīng)過X線檢查或骨密度檢查才被確診患有此病。研究發(fā)現(xiàn)[3]，補(bǔ)充鈣和維生素D是防治骨質(zhì)疏松癥的有效方法。本文主要探討鈣劑和維生素D制劑在治療老年性骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用價(jià)值。

1 鈣劑在治療老年性骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用價(jià)值

1.1 鈣缺乏與老年性骨質(zhì)疏松癥的關(guān)聯(lián)性

骨質(zhì)疏松癥的病因主要為患者體內(nèi)激素的水平異常、罹患慢性腎病、血液系統(tǒng)的疾病、長(zhǎng)期使用某些藥物、年齡因素、鈣及維生素D缺乏等。鈣是人體內(nèi)含量最高的無機(jī)元素之一。在人體內(nèi)，約有99%的鈣存在于骨骼和牙齒中。鈣可參與骨骼和牙齒的形成，并可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能和肌肉細(xì)胞的興奮性[4]。人體內(nèi)鈣的流失過快或攝入不足均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)居民人均攝入的鈣量低于500 mg/d[5]。這種情況可能與我國(guó)居民的膳食結(jié)構(gòu)有關(guān)。我國(guó)大多數(shù)地區(qū)居民的主食以谷類為主，而谷類食物的含鈣量明顯低于牛奶及奶制品。我國(guó)居民的飲食中含有較多的植酸和纖維素。此類物質(zhì)在腸道中可與鈣離子結(jié)合成不易溶解的鈣鹽，干擾腸道對(duì)鈣的吸收。因此，我國(guó)居民，尤其是我國(guó)的老年人大多需要額外補(bǔ)充鈣劑。人體內(nèi)的骨量可隨著其年齡的增長(zhǎng)而不斷減少。老年人從日常飲食中難以攝取到充足的鈣，而且其骨骼中鈣的流失速度較快，若未補(bǔ)充鈣劑較易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。人的十二指腸和空腸是吸收鈣的主要部位，其中十二指腸對(duì)鈣的吸收效率最高，空腸對(duì)鈣的吸收量最大。腸內(nèi)鈣的吸收模式可分為依賴活性維生素D的鈣離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)及不依賴維生素D的鈣離子被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。人體在從飲食中攝取鈣質(zhì)時(shí)，以第一種腸鈣吸收的模式為主。研究發(fā)現(xiàn)[6]，鈣缺乏可導(dǎo)致人的骨骼喪失其支持體重、站立或行走的作用。

1.2 如何選用鈣劑治療老年性骨質(zhì)疏松癥

鈣劑在人體內(nèi)被吸收后，可與胃液中的鹽酸發(fā)生反應(yīng)并生成可溶性的氯化鈣，進(jìn)而可被人體吸收。研究發(fā)現(xiàn)，人體對(duì)碳酸鈣的吸收率約為39%，對(duì)乳酸鈣的吸收率約為32%，對(duì)醋酸鈣的吸收率約為32%，對(duì)檸檬酸鈣的吸收率約為30%，對(duì)葡萄糖酸鈣的吸收率約為27%[7]。可見，為了提高補(bǔ)鈣的效率，在防治骨質(zhì)疏松癥時(shí)應(yīng)首選碳酸鈣制劑。但是，服用鈣劑可對(duì)老年人的胃腸道造成不良的刺激，使其出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。醋酸鈣對(duì)胃腸道的刺激性較小。因此，筆者建議老年性骨質(zhì)疏松癥患者首選醋酸鈣制劑進(jìn)行治療。

2 維生素D制劑在治療老年性骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用價(jià)值

2.1 維生素D缺乏與老年性骨質(zhì)疏松癥的關(guān)聯(lián)性

鈣在被人體吸收后可經(jīng)由生物礦化的過程形成骨質(zhì)，而維生素D可促進(jìn)這一過程。維生素D的活性形式為1,25(OH)2 D3，具有促進(jìn)成骨細(xì)胞的生成，促使血液和骨中的檸檬酸與鈣鰲合成復(fù)合物并將此復(fù)合物轉(zhuǎn)運(yùn)至新骨、加快鈣鹽的沉著、促進(jìn)新骨的生成等作用。鈣在被人體吸收后若不能及時(shí)轉(zhuǎn)化為骨質(zhì)，就會(huì)被代謝并排出體外。在人體內(nèi)每天約有20%～30%的鈣會(huì)通過糞便、尿液及汗液排出體外。維生素D具有促進(jìn)人體對(duì)鈣劑的吸收、加快鈣劑轉(zhuǎn)化為骨質(zhì)的進(jìn)程等作用，因此是防治骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。2004年，美國(guó)醫(yī)事總署(Surgeon General)[8]在“骨骼健康與骨質(zhì)疏松癥”報(bào)告中指出，補(bǔ)充鈣及維生素D可有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。如果從膳食攝入的鈣量相對(duì)不足，任何年齡段的人均應(yīng)額外補(bǔ)充鈣和維生素D。

維生素D的合成原料是膽固醇。人體從飲食中攝取的部分膽固醇可儲(chǔ)存在皮膚內(nèi)，經(jīng)紫外線照射后可變成活性維生素D。人的消化道在吸收膽固醇時(shí)需要一定量的膽汁。因此，在進(jìn)餐時(shí)服用維生素D制劑可提高人體對(duì)維生素D的吸收率。老年人的膽囊壁及膽管壁較厚，其體內(nèi)的膽汁較少且質(zhì)地較粘稠，因此吸收維生素D的效率較低。老年人較少進(jìn)行戶外活動(dòng)且受到的光照較少。與年輕人相比，老年人的皮膚合成維生素D的效率可降低75%。隨著年齡的增長(zhǎng)，人的腎功能可逐漸減退，其腎臟生成的1,25(OH)2 D3可逐漸減少。這也是老年人大多缺乏維生素D的重要原因。近年來，歐美國(guó)家及多個(gè)全球其他地區(qū)均報(bào)道了老年骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)嚴(yán)重缺乏維生素D的情況[9]。血清25(OH)2 D3的水平可作為判定人體內(nèi)是否缺乏維生素D的主要標(biāo)準(zhǔn)。人體內(nèi)血清25(OH)2 D3的水平若≤29 μg/ml可判定其缺乏維生素D，若為30～60 μg/ml可判定其不缺乏維生素D。25(OH)2 D3可在腎臟中被1α-羥化酶催化，生成活性更高的1,25(OH)2 D3。1,25(OH)2 D3可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的增殖及分化，并可促進(jìn)骨髓干細(xì)胞形成成骨細(xì)胞，進(jìn)而形成骨膠原。1,25(OH)2 D3還可促進(jìn)腸鈣的吸收及鈣在骨骼中的沉積，加快骨的礦化及新骨的形成。

2.2 如何選用維生素D制劑治療老年性骨質(zhì)疏松癥

目前，市售的維生素D制劑有普通的維生素D制劑及活性維生素D類似物制劑等。筆者認(rèn)為，老年性骨質(zhì)疏松癥患者的肝腎功能若正常，可使用普通的維生素D制劑進(jìn)行治療。若肝腎功能異常，此病患者可使用活性維生素D類似物制劑（如阿法骨化醇、骨化三醇等）進(jìn)行治療。

3 小結(jié)

我國(guó)老年人可因從膳食中攝入的鈣量過低等因素而導(dǎo)致體內(nèi)鈣離子及活性維生素D缺乏，進(jìn)而可顯著增加老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率，甚至可發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的骨質(zhì)疏松癥診治指南中明確指出，維生素D制劑與鈣劑均是保障骨骼健康的基本藥物，是防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物，適合存在骨質(zhì)疏松癥高危因素者使用，可防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生或延緩其發(fā)展[10]?？傊R床醫(yī)師在對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行治療時(shí)，需合理地為其選用鈣劑和維生素D制劑，以有效控制其病情，改善其預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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