胡西厚，王雪蝶

(濱州醫(yī)學院 公共衛(wèi)生與管理學院，山東 煙臺 264003)

英國是世界上最早實行國家醫(yī)療保險模式的國家，也是“福利國家型”模式的典型代表之一，其他國家緊隨其后，如瑞典、加拿大、西班牙、南非、澳大利亞、新西蘭、原蘇聯(lián)及東歐國家，以及中國計劃經濟時期的傳統(tǒng)公費醫(yī)療都可歸于此種類型。由于管理調控能力的集中化以及醫(yī)療服務的高度公共化，這一模式被稱為：“社會主義化的醫(yī)療保險體制”，鑒于其依托威廉·貝弗里奇爵士提交的報告而產生，又被稱之為“貝弗里奇模式”。這是一種醫(yī)療保險籌資和醫(yī)療服務供給于一體的全民保健計劃，醫(yī)療服務主要通過國民健康服務體系(National Health Service,NHS)來提供。這種國家衛(wèi)生服務保障制度，不同于社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險，有著自身獨特的運作機理及償付特征。

一、償付目標：慈善幫困、國家責任與社會公平的有機結合

醫(yī)療保險償付制度的產生和發(fā)展是綜合經濟、政治、社會、文化、歷史等各種因素作用的結果，并體現(xiàn)出一定的制度目標。英國的醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程大致可以分為醫(yī)療救濟、醫(yī)療保險的過渡期和國家衛(wèi)生服務保障三個時期。

第一階段為醫(yī)療救濟時期。英國社會歷來就有慈善幫困和扶持病弱人群的社會共識，并逐漸形成了悠久的歷史傳統(tǒng)加以傳承。1601年，舊《濟貧法》頒布，其中就包括對窮人提供醫(yī)療救濟與醫(yī)療服務的內容。1834年，新《濟貧法》頒布，強調在濟貧法制度下，國家對貧民中的病人和身體不健全者提供醫(yī)療救濟。19世紀中葉，英國政府開始著手制定健康法規(guī)，1848年政府頒布了《公共健康法》，旨在改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況，促進國民健康。這一時期，慈善組織也在醫(yī)療救濟方面發(fā)揮了重要作用。19世紀中葉到20世紀初，英國慈善醫(yī)院擁有的床位數(shù)占全國總床位數(shù)的20%左右，還有一些宗教性質的慈善組織建立了流動性醫(yī)療團隊，為貧困對象提供醫(yī)療服務。這一時期的醫(yī)療保險制度，依賴社會成員的互助互濟，凸顯了慈善幫困功能。

第二階段為醫(yī)療保險的過渡時期。19世紀末，英國出現(xiàn)了“友誼社”，平時由成員交款籌資，一旦有成員患病，則給予其醫(yī)療服務費用、藥費和收入損失等方面的補償。1908年，英國自由黨政府上臺后著手醫(yī)療保險制度的建設。1911年，《健康保險法》頒布，覆蓋范圍擴展到了所有雇員，保費繳納由雇主、雇員與國家同時負擔。《健康保險法》的推行從制度根本上解除了參保對象因患病而產生的各種后顧之憂。這一時期為英國醫(yī)療保險制度的過渡時期，其強調了國家對于公民健康的保障責任，為國家衛(wèi)生服務保障制度的建立奠定了堅實基礎。

第三階段為國家衛(wèi)生服務保障時期。1942年11月，貝弗里奇在 “社會保險和聯(lián)合服務”報告中，提出了三個引人矚目的基本原則：“戰(zhàn)后重建的社會保險應該是革命性的，而非補丁式的；社會保險應該只是積極的社會進步政策的一部分；社會保障必須由國家和個人通過合作來共同完成。國家應該提供服務和受益的保障，但在組織保障時不能因此而扼殺對個人激勵、機會和責任。”[注]W.Berveridge.Social Insurance and Allied Services,Bulletin of WHO,2000,78(6):847-855.起初，這個著名報告中的主旨思想是在強調個人責任和國家義務的統(tǒng)一，并非提倡大包大攬的“從搖籃到墳墓”的國家福利?；诋敃r的政治經濟背景，英國政府接受了貝弗里奇報告的提議，并于1944年發(fā)布《社會保險白皮書》，以此為基礎，于1946年頒布《國民保險法案》、《國民保健服務法案》，1948年頒布《國民救助法案》，完備的醫(yī)療保險法律體系由此形成。以這些法律為保障，英國建立了世界上第一個福利國家。1948年7月《國民保健服務法案》之后，一直到20世紀80年代，該法案幾乎沒有做過任何修改，它秉承的原則有：國家對國民負責的集體原則；三層醫(yī)療提供的綜合性原則；醫(yī)療覆蓋不以收入、而以需要為基礎的廣泛性原則；醫(yī)療服務標準對所有患者均一致的公正性原則；醫(yī)療專業(yè)人員可以自由選擇加入國家醫(yī)療服務體系和私人營運的專業(yè)自主原則[注]Allsop Judy.Health Policy and the Natinonal Health Services,Longman,U.K.,1988,pp.12-16.。

時間轉至20世紀80年代末、90年代初，西方發(fā)達國家在經歷了布雷頓體系崩潰與兩次石油危機的殘酷沖擊下，出現(xiàn)了嚴重的經濟衰退。在此背景下，英國國家衛(wèi)生服務保障開始歷經重大體制變革。

第一次是“撒切爾保守黨”政府奉行的 “內部市場”改革。深受新自由主義思想的影響，“撒切爾保守黨”提出了以消減福利開支、減輕稅負、國營企業(yè)私有化、減少政府干預等為主要內容的“撒切爾主義”。醫(yī)療福利開支作為造成稅收增長的主要因素，稱為改革目標之一。當局者開始實施總額預算制遏制醫(yī)療保險費用的大幅上漲，并將國民衛(wèi)生服務體制引入競爭，這一主張也受到“梅杰政府”的認同。

第二次是 “工黨布萊爾”政府提倡的全面提高醫(yī)療服務質量的改革，它其實是“第三條道路”理論思想在現(xiàn)實世界中的實踐。崇尚平等以及對弱者的保護，同時主張“無責任即無權利”。對于全民醫(yī)療保健體系，“布萊爾政府”堅持覆蓋的普遍性原則，主張改革而不是革命，主張合作而非純粹競爭，主張要讓全民保健體系貼近患者?！安既R爾政府”尤其重視“強大社區(qū)在保障人們健康中的作用”、“事前預防重于事后治療”，這一原則完全符合衛(wèi)生投入產出最優(yōu)化的理論精神[注]托尼·布萊爾：《新英國——我對一個年輕國家的展望》，曹振寰譯，北京：世界知識出版社，1988年版，第208-218頁。。

第三次則是2013年4月英國“卡梅倫保守黨”政府啟動的醫(yī)療保險改革計劃，旨在提高醫(yī)療服務質量。內容包括：重新恢復“家庭全科醫(yī)生”的作用；全科醫(yī)生要重視并密切聯(lián)系患者，實行巡診；必須保證雙休日的醫(yī)療水平和醫(yī)護質量和工作日不相上下；加強培訓，以提高團隊醫(yī)術，恢復患者及公眾對醫(yī)院的信任；國家醫(yī)保醫(yī)院到2018年實現(xiàn)醫(yī)療“無紙化”服務，實現(xiàn)所有患者的電子病歷上網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)，提高醫(yī)療系統(tǒng)的效率。

經歷過理論與實踐的重重考驗，英國國家衛(wèi)生服務保障制度巧妙地實現(xiàn)了平等與效率的有機結合。從發(fā)展過程來看，醫(yī)療救助時期的醫(yī)療保險制度體現(xiàn)了社會互濟、互助、慈善幫困的歷史傳統(tǒng)；隨后過渡時期的醫(yī)療保險制度，體現(xiàn)了維護社會公平的國家責任；國民衛(wèi)生服務保障時期的覆蓋全民的福利國家醫(yī)療保險制度，歷經多次改革，在提高醫(yī)療服務質量的基礎上維護著國民的健康權利。

二、償付管理：集中統(tǒng)一、市場引入與多元參與的國家管理體制

在慈善幫困、國家責任與社會公平的目標下，英國基于國家衛(wèi)生服務保障模式，在醫(yī)療保險的管理運行中形成了集中統(tǒng)一、市場引入與多元參與的償付管理體制。

盡管隨著時間的推移，英國醫(yī)療服務組織管理體系的機構設置之間發(fā)生了重大變化，但其本質依舊是集中統(tǒng)一管理模式。原先是三級網(wǎng)絡結構，衛(wèi)生部負責主要制定政策，管理區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生署，向初級衛(wèi)生保健信托機構分配資金以及部分中央預算；區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生署負責管理區(qū)域內部的醫(yī)療衛(wèi)生事務；在區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生署之下，設有各類信托機構，負責當?shù)豊HS服務的提供與運作。然而由于部門之間協(xié)調性較差，部門之間工作效率不高，2012年改革法案通過后，英國NHS體系的管理結構發(fā)生了重大變化，廢除了區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生署和初級衛(wèi)生保健信托機構，在中央一級層面成立購買理事會，在地方層面成立全科醫(yī)生聯(lián)盟，負責購買醫(yī)療服務，并掌握NHS大部分資金。

英國國家衛(wèi)生服務保障制度引進“內部市場”以來，經歷了以加強競爭為核心、提高服務效率為目的的激進型的市場化改革以及以“第三條道路”為核心的、適當吸收市場因素的醫(yī)療保險再改革。在市場競爭壓力下，全科醫(yī)生和醫(yī)院等服務提供者主動提高醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療服務價格。

目前，英國國家衛(wèi)生服務保障費用償付體系中存在多個利益相關者，他們之間相互制衡，共同維持著制度的平衡發(fā)展。保險繳款人——負責一般稅收和國民保險繳費，以及個人付費部分；醫(yī)療服務提供者——包括初級衛(wèi)生保健提供者和二級保健提供者；醫(yī)療服務購買者——全科醫(yī)生聯(lián)盟；衛(wèi)生部——衛(wèi)生部負責醫(yī)療和社會保健體系的戰(zhàn)略領導，但不是NHS體系的總部，不直接管理任何NHS機構；英格蘭NHS——負責審批全科醫(yī)生聯(lián)盟、分配財政資金以及購買部分醫(yī)療服務；健康和福利委員會——作為NHS、社會保健、公共衛(wèi)生和其他服務購買者的一個共同論壇，加強不同領域購買的合作與協(xié)調，共同促進衛(wèi)生健康水平的提高；醫(yī)療保健質量委員會——監(jiān)管所有醫(yī)療和社會保健服務；監(jiān)督局——負責監(jiān)管所有醫(yī)療和社會保健服務機構；健康觀察——它是獨立機構，代表患者的聲音；NHS信托醫(yī)院發(fā)展局——監(jiān)督NHS信托醫(yī)院的表現(xiàn)、管理和質量情況等。

在統(tǒng)一管理、引入競爭的基礎上，英國重視醫(yī)療保險費用償付領域的多元參與，從多元分立到多元開放，形成分工協(xié)作、相互制衡的管理體系架構。全科醫(yī)生聯(lián)盟作為醫(yī)療服務的購買者，衛(wèi)生部與英格蘭NHS作為醫(yī)療服務的戰(zhàn)略管理者，醫(yī)療保健質量委員會、監(jiān)督局、NHS信托醫(yī)院發(fā)展局作為醫(yī)療服務的監(jiān)管者，健康和福利委員會、健康觀察作為保險人的權利維護者，利益相關者之間相互制約與分工協(xié)作，可以避免政府組織管理責任過多帶來的效率低下問題；減少信息不對稱帶來的些許弊端；增強了醫(yī)療服務提供方和償付方的交易行為的穩(wěn)定性和依賴性。這樣的償付管理體系有利于提高約束強度和增強反饋效果；有利于醫(yī)療保險政策的持續(xù)性和償付的規(guī)范性；通過政府監(jiān)管和供需雙方的監(jiān)督制約，有效抑制了醫(yī)療保險費用的過快上漲，保證了高水準醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供。

三、償付模式：全民醫(yī)療、有效競爭的國家預算分配模式

在集中統(tǒng)一、市場引入與多元參與的管理體制下，英國國家衛(wèi)生服務保障制度在償付模式上形成了全民醫(yī)療、有效競爭的國家預算分配模式，具體表現(xiàn)醫(yī)療保險償付范圍、內容、水平、方式和特征等方面。

(一)償付范圍和內容

英國國家衛(wèi)生服務保障項目內容齊全。政府通過財政劃撥預算給NHS。償付內容包括家庭醫(yī)生的診療費、住院醫(yī)療費、產前檢查與生產醫(yī)護費用等。依據(jù)《國民醫(yī)療服務法案》第一款的規(guī)定：醫(yī)院和醫(yī)生除法律特別規(guī)定可以收費的項目外，應免費提供醫(yī)療衛(wèi)生服務和相關處方藥品，甚至還為殘疾人提供假肢、義眼、助聽器、輪椅，重殘者還可以有免費的無線電、電視和取暖設備等。2011《NHS憲章》發(fā)布，將醫(yī)療保險覆蓋范圍擴大，NHS不僅面向所有英國居民服務，而且為英國雇主服務的外國人以及在英國接受教育6個月以上的學生也能享受部分免費的住院服務。2012年7月，英國衛(wèi)生部發(fā)布了精神健康的實施框架，為相關醫(yī)療衛(wèi)生機構以及學校、家庭、就業(yè)場所等提供行動執(zhí)行依據(jù)，即要將精神健康放在與生理健康同等重要位置。英國在不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面的基礎上，帶來了醫(yī)療保險費用償付范圍和內容的完善，以及健康受益權限的擴展，集中體現(xiàn)了《國家衛(wèi)生服務法》和《NHS憲章》的實施理念——享有醫(yī)療保障和健康是國民的基本人權。

(二)保障水平

英國國家衛(wèi)生服務保障償付水平極高。英國居民享受NHS醫(yī)療服務絕大多數(shù)是免費的，只有些許情況例外。覆蓋的服務主要包括NHS機構提供的私人服務、非處方藥、眼科服務以及社會保健；需要患者償付的醫(yī)療服務主要是處方費和牙科服務。但償付項目也有相應的保護機制，用以減少患者負擔。一方面，處方費是定額負擔，政府根據(jù)情況進行調整，從2013年4月1日起，每個處方的處方費由原來的7.65英鎊上調到7.85英鎊；許多人群可以免除處方費，如：60歲以上，16歲以下，16-18歲的但在接受全職教育、孕婦、住院患者以及擁有醫(yī)療免費證書的人群[注]中國醫(yī)療保險研究會編：《部分國家(地區(qū))最新醫(yī)療保障改革研究》(2013年報告)，北京：經濟科學出版社，2015年版，第31-36頁。。因此，英國大約90%的處方是免費的。另一方面，從人群來看，英國對部分人群有保護機制，如60歲及以上老人可以享受到的免費服務包括：NHS牙科服務、處方、視力檢查、接受NHS所需的交通補助等。英國國家衛(wèi)生服務保障制度維持了極高的償付水平，在世界醫(yī)療保險水平排名中位居前列，極大減輕了患者的疾病經濟負擔，有利于國民健康水平的提高。

(三)償付方式

英國對二級健保服務和初級保健服務采取了不同的費用償付方式。針對二級健保服務，主要是采取按結果付費、總額預算等償付方式，而針對初級保健服務，主要面向全科醫(yī)生和個人采取醫(yī)藥服務合同的償付方式。2003年前，大多數(shù)醫(yī)院服務是通過總額預算方式進行償付。初級衛(wèi)生保健信托機構與醫(yī)院之間簽訂合同，按照議定的金額，購買服務。在這種償付制度下，醫(yī)院只需提供議定數(shù)量的服務，就得拿到固定報酬，而醫(yī)療服務的效果并不會影響總體收入。2002年，英國引入了類似市場機制的償付方式，從2003-2004年開始實行“按結果付費”。英國在進行深入細致的研究后，形成了衛(wèi)生保健資源分類法(HRGs)，將患者病種按照HRGs進行分類，每組疾病對應一個HRG編碼，政府建立全國價目表，根據(jù)“市場力量因素(MFF)”調整，各地醫(yī)院統(tǒng)一使用這一價格。初級衛(wèi)生保健信托機構與醫(yī)院協(xié)商，只需確定服務數(shù)量，不再需要協(xié)商價格。目前，英國差不多2/3的醫(yī)院服務是通過國家價目表基于醫(yī)療服務活動償付的，即實行按結果付費。除了醫(yī)院服務外，其余的二級醫(yī)療保健服務主要采取總額預算方式償付。由于二級醫(yī)療保健服務的購買權力目前已經轉移到全科醫(yī)生聯(lián)盟中，因此預計將會有更加有效的償付方式，促使醫(yī)療保險制度改革。對于初級保健服務而言，全科醫(yī)生適宜獨立合約人的身份為NHS體系提供服務，并不領取工資，而是按照合同要求提供規(guī)定的服務，并獲得相應的報酬。

(四)償付特征

英國醫(yī)療服務償付領域的一個重要特征是全科醫(yī)生制。在英國，初級衛(wèi)生保健是NHS醫(yī)療體系的主體，主要由全科診所和全科醫(yī)生提供。全科診所和全科醫(yī)生屬于私人性質，不隸屬于任何政府部門。政府部門對全科診所按照區(qū)域進行管理，為居民購買初級衛(wèi)生保健服務，并通過協(xié)議對其提供的服務進行管理。NHS規(guī)定每個居民都要從居住地的全科診所中指定一位全科醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生，負責其日常衛(wèi)生保健。全科醫(yī)生是英國居民健康的“守門人”，居民生病后一般首先要去自己的全科醫(yī)生那里診療，如果全科醫(yī)生無法處理，則將病人轉診到上級醫(yī)療服務機構。目前，英國NHS體系共有簽約全科診所8300家左右，全科醫(yī)生數(shù)量36000人左右。根據(jù)英國最新的醫(yī)療改革方案，全科醫(yī)生除了要直接提供初級醫(yī)療保健數(shù)量以外，由其組成的全科醫(yī)生聯(lián)盟也要代表患者向醫(yī)院購買二級以上保健服務。

英國《健康和社會保健法案(2012)》提出，負責制定醫(yī)療服務償付制度的權利已經從衛(wèi)生部轉移到監(jiān)督局和英格蘭NHS。英國鼓勵全科醫(yī)生聯(lián)盟嘗試探索不同的償付方式?！督】岛蜕鐣＝》ò?2012)》要求監(jiān)督局和英格蘭NHS在頒布最終建議的全國性價格表之前，應當進行公眾咨詢，并對建議的價格表的影響進行評估。全科醫(yī)生聯(lián)盟和相關的醫(yī)院對監(jiān)督局和英格蘭NHS提出的全國價格表有權質疑。一旦質疑機構數(shù)量超過一定比例，監(jiān)督局就必須重新評估原有的全國價格表并進行重新咨詢，或者提交給競爭委員會進行裁決?！?014-2015年全國價格標準支付制度》發(fā)布，一些地方醫(yī)療服務購買機構正在嘗試不同的償付方式。全科醫(yī)生聯(lián)盟和醫(yī)院在協(xié)商醫(yī)療服務購買合同方面將有更大的自主權，尤其是最大限度發(fā)揮全科醫(yī)生聯(lián)盟的積極性，更好地為本地區(qū)的居民服務。

四、償付效應：國民福利下的均等醫(yī)療和健康受益

英國國家衛(wèi)生服務保障在慈善幫困、國家責任和社會公平目標下，實行集中統(tǒng)一、市場引入和多元參與的償付管理體制，采取全民醫(yī)療、有效競爭的國家預算分配模式，實現(xiàn)疾病預防、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務一體化的健康組合，使得國民幾乎零負擔地享有較高水平的醫(yī)療福利保障，增進國民的總體健康水平。

從英國醫(yī)療保健支出的水平和結構來看，政府在醫(yī)療保險方面承擔了重要責任。從2000-2009年，英國衛(wèi)生支出實際年均增長率為5.7%，保持了較高的增長速度；受經濟危機和財政緊縮的影響，2010年和2011年分別同比下降1.9%和0.4%；但2011年英國衛(wèi)生支出占GDP比重為9.4%，仍然高于OECD國家平均水平的9.3%。與其他經濟發(fā)達國家相比，英國國家承擔醫(yī)療保健費用的比例也是較高的，國民在醫(yī)療保健方面的經濟負擔較輕。這與英國國家衛(wèi)生服務保障完整的償付范圍和較高的償付水平分不開，體現(xiàn)了國家責任與社會公平的原則。

從國民的健康指標來看，2011年英國人口的預期壽命為81.1歲，高于OECD國家平均水平的80.1歲。2010年英國成年煙民比重為19.6%，低于OECD國家平均水平的20.9%。2011年，英國成年人肥胖率為24.8%，遠遠低于美國的36.5%[注]中國醫(yī)療保險研究會編：《部分國家(地區(qū))最新醫(yī)療保障改革研究》(2013年報告)，北京：經濟科學出版社，2015年版，第31-36頁。。以上指標反映出英國國民的總體健康狀況在OECD國家中處于較好的水平，英國國民較高的健康水平雖然是由諸多因素共同作用的結果，但高福利水平下的均等醫(yī)療保障發(fā)揮了重要作用。均等的醫(yī)療保障使得國民獲得預防保健、醫(yī)療服務護理康復和健康促進等服務的公平性和可及性大大提高。

同世界其他發(fā)達國家一樣，英國國家衛(wèi)生服務保障體系同樣面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。由于英國國家衛(wèi)生服務保障費用償付采取國家預算為主的模式，醫(yī)療投入較多地受到宏觀經濟狀況和財政收支約束的影響，加以缺乏市場機制調節(jié)，醫(yī)療保險費用償付范圍廣、保障內容多和償付水平高，導致醫(yī)療保險費用支出缺乏面臨危機。于是，英國開始嘗試建立新的醫(yī)療保健體系，引入市場競爭機制，調整組織結構提高運行效率，出臺新的藥品價格監(jiān)管計劃降低藥費，嘗試支付方式改革，倡導實行“按結果付費”，促進社會保健和醫(yī)療衛(wèi)生的融合，通過這些措施來償付醫(yī)療費用上漲和適應人口老齡化趨勢。

英國國家衛(wèi)生服務保障制度改革，始終堅持“以稅收為基礎、政府分配預算，向全體國民提供基本醫(yī)療服務”的原則。與社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險模式改革不同，費用控制始終不是英國模式改革的主要目標，醫(yī)療服務供給的質量和效率才是其煩心的根源所在，與世界改革潮流一致，英國利用市場無形的手，從開始的單方著手調整供方發(fā)展到今日的供需雙方雙管齊下綜合整理，將效率、質量提高和費用控制一并調控。英國國家衛(wèi)生服務保障制度極大地體現(xiàn)了“公平與效率”的有機結合，切實保障了國民的健康權益，提高了國民的健康水平。

五、小結與啟示

英國的國家衛(wèi)生服務保障償付機制，發(fā)揮了其對于醫(yī)療保險費用控制以及醫(yī)療服務質量提升的雙重作用，其中的經驗總結對正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“深水區(qū)”的中國來說，具有重要借鑒意義。

(一)英國國家衛(wèi)生服務保障償付模式歷經多次整合優(yōu)化，最終實現(xiàn)健康促進

英國國家衛(wèi)生服務保障償付模式基于平等與效率相結合的理念來實施醫(yī)療保險制度；重視參保對象、醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務機構等多方利益主體之間的權益制衡，實行權責利相統(tǒng)一的償付治理運行體系；延伸償付保障范圍，拓展償付項目內容，優(yōu)提高償付保障水平，采取具有監(jiān)督約束作用的“按結果付費”支付方式，形成集預防、治療、康復于一體的健康保障計劃；確保了醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性與可及性的最大實現(xiàn)，極大地減輕了參保群眾的疾病經濟負擔，最終保障了國民可以平等地獲得醫(yī)療保險待遇，并以此為制度保障提升了全體國民的健康水平。

英國國家衛(wèi)生服務保障償付領域的改革重點與其他醫(yī)療保險制度不盡相同，目前的改革更側重于市場化與非中央集權化。由于國家衛(wèi)生服務保障領域一直存在較高的國家干預以及統(tǒng)一調控，結果導致醫(yī)療衛(wèi)生服務質量總體看來有待提高，而醫(yī)療保險費用控制由于受限于國家財政預算，因此單純地提倡醫(yī)療保險的財政投入并不能起到扭轉乾坤的作用。國家衛(wèi)生服務保障只有通過引入市場競爭因素才能實現(xiàn)醫(yī)療服務質量提升這一目標。為此，英國通過在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域引入市場競爭機制，同時開啟國家醫(yī)療保險模式“準市場化”革命，鼓勵商業(yè)保險公司與社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領域，這些都成為其改革成功的重要措施。

從醫(yī)療保健支出和健康績效來看，英國國家衛(wèi)生服務保障償付模式在投入產出上也具有不俗的績效。英國國家衛(wèi)生服務償付模式在保障對象上不以收入為參保標準，覆蓋所有居民；在償付范圍上不僅包括疾病醫(yī)療，也包括預防保健等；在償付水平上，旨在提升國民的健康水平，保障程度高。根據(jù)效率、公平性、改革成效、政府責任和基本框架五項績效指標，世界衛(wèi)生組織對英國國家衛(wèi)生服務保障的總體評價結果是：總績效較高，尤其是它的公平性、績效和政府責任指標。

(二)英國國家衛(wèi)生服務保障實現(xiàn)了經濟補償與健康激勵的有機結合

英國國家衛(wèi)生服務保障償付模式的深入分析表明，如何通過償付機制的優(yōu)化設計促進醫(yī)療保險功能轉變是重中之重。英國歷年來的經驗總結向我們表明，優(yōu)化設計的核心是如何將醫(yī)療保險的經濟補償功能和健康激勵功能結合起來。這需要綜合考慮償付理念、目標范圍、內容方式水平以及成本效益等。

首先，在償付的償付目標上，應該實現(xiàn)社會公平、均等保障與健康權利的相互統(tǒng)一。例如在醫(yī)療保險償付對象的范圍擴張上，應該遵循醫(yī)保收支平衡與財政收支平衡相一致的原則，奉行社會公平與互助互濟，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的全面覆蓋。中國目前已通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療這三種不同類型的社會醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了人群之間的制度全覆蓋，如何通過制度之間的整合銜接，提高整體統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)群體之間的受益公平和待遇均等，則是需要解決的迫切問題。

其次，在償付管理上，重視利益主體的多元參與和分權制衡，構建多元治理體制。英國在國家衛(wèi)生服務保障的管理運行中，通過各種契約合同的激勵約束平衡了多方之間的利益關系，并且重視中立部門的參與監(jiān)督，形成了分權制衡的多元治理體制。中國目前實施的社會醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險機構與定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構與參保對象之間雖然已經都簽訂了管理協(xié)議，但參保對象、醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務機構之間的權利義務關系并不是特別明晰；參保群體無法形成集體談判力量，只能委托醫(yī)療保險機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構之間進行談判，但參保群體無法對醫(yī)療保險機構進行有效監(jiān)督；具有獨立壟斷地位的行政官僚化的醫(yī)療保險體系內部缺乏代表參保群體利益的激勵機制；由于多重信息不對稱以及道德風險的存在，醫(yī)療保險機構也無法形成對醫(yī)療衛(wèi)生機構和患者的醫(yī)療保險費用約束機制。因此，如何完善利益主體之間的契約關系，明確各方的權利義務，平衡各方的利益關系成為中國醫(yī)療保險償付領域亟待解決的問題。英國國家衛(wèi)生服務保障的償付治理經驗無疑為我們提供了諸多可借鑒之處。例如政府應盡快完善醫(yī)療保險償付領域法律法規(guī)，減少對醫(yī)療服務的直接行政干涉，而換以強有力的法律監(jiān)督；合理引導參保群體進行權利訴求與有效溝通，使得醫(yī)療保險機構成長為獨立的第三部門；大力培育行業(yè)自律組織，探索醫(yī)療保險機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的協(xié)調。

再次，在償付模式上，合理設計綜合的支付方式，發(fā)揮支付方式改革的核心作用，促進醫(yī)療保險向健康保障轉變。根據(jù)醫(yī)療服務機構的性質和提供的醫(yī)療服務內容，可以采取多類別償付的模式，對門診費用采取總額預付制，對住院費用采取按病種付費支付方式，對康復及護理費用則采取按人頭付費或者按床日付費等支付方式。逐步延伸償付范圍，擴展償付項目，優(yōu)化償付水平，合理設計償付方式，形成預防治療康復和健康促進一體化的償付機制，促進醫(yī)療保險向健康保障轉變。需要改革現(xiàn)行的支付方式，逐步推行單病種付費，最終實現(xiàn)DRGs付費方式。這種支付方式改革不僅需要信息技術上的準備，還關系到醫(yī)療衛(wèi)生資源的再分配和各方利益的再調整。因此，可以借鑒英國的經驗，采取循序漸進，從簡單到復雜，從局部到整體的步驟。此外，應培育第三方審核評價機構，加強內外部監(jiān)督力度。中國目前由于缺乏一個公正的第三方評價機構，醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務機構之間矛盾叢生，在一定程度上影響了醫(yī)療服務機構對病人診療的積極性，而且醫(yī)療保險的費用控制問題已經越來越緊迫。因此需要建立一個獨立于醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)療保險機構之外的第三方評估機構，既有利于促進醫(yī)療服務機構合理收費和用藥，降低醫(yī)療衛(wèi)生總費用，又有利于醫(yī)療保險機構控制醫(yī)療保險費用。

最后，在償付效應上，應注重健康水平的促進。醫(yī)療保險的設計目標在于給予預防保健、醫(yī)療服務、護理康復和健康促進等方面的健康保障內容；為此，可以綜合實施各項措施，提升國民的健康水平。然而中國目前的醫(yī)療保險償付標準還是以事后經濟補償為主，缺乏事前的預防保健干預；社區(qū)衛(wèi)生服務沒有發(fā)揮應有作用，全科醫(yī)生數(shù)量十分匱乏；大量的常見病、多發(fā)病患者依然涌向三級醫(yī)療機構，雙向轉診措施仍未見效。醫(yī)療保險制度分割導致醫(yī)療保險權益差距過大，矛盾激化嚴重。因此，適時擴展醫(yī)療保險的償付范圍，增加健康體檢和預防保健的內容，調整優(yōu)化償付水平，加強支付方式改革；大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，加大培訓力度與收入提升力度；積極推進雙向轉診，不斷優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源的有效配置，提高醫(yī)療服務供給質量和效率；加大醫(yī)療保險制度間的整合銜接力度，盡快實現(xiàn)醫(yī)療保險一體化；最終促使國民以較低的經濟負擔獲得均等的健康保障，從而提升全體國民的健康水平。