姜笑明　黃文?！∮峤ㄆ?/p>

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科　上?！?01508)

急性闌尾炎是普通外科最常見急腹癥之一,傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy,OA) 。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的推廣和發(fā)展成熟,腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)逐漸成治療急性闌尾炎常用的手術(shù)方式。2013年1月至2016年10月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院共進行了LA 335例和OA 527例,回顧性分析比較兩種術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異,以期為指導(dǎo)臨床選擇合適手術(shù)方式提供依據(jù)。

資 料 和 方 法

一般資料共862例闌尾炎患者行闌尾切除,LA組335例,OA組527例,中轉(zhuǎn)開腹10例。起病時間為6～96 h,平均( 20.7±5.2) h。無合并明確手術(shù)禁忌的基礎(chǔ)病。出院后隨訪時間3～36個月,平均(17±5.9)個月。LA 組和OA組患者的年齡、性別、病變程度間有可比性(P>0.05,表1) 。

手術(shù)方法LA組采用全身麻醉氣管插管及三孔法完成手術(shù)。臍上或下置放10 mm Trocar,在腹腔鏡監(jiān)視下在臍下方正中5 cm或左下腹處置入10 mm Trocar套管作為主操作孔,在麥?zhǔn)宵c附近置入5 mm Trocar套管作為副操作孔。暴露闌尾,用金屬鈦夾、可吸收夾或超聲刀處理系膜血管至闌尾根部0.5 cm用Hem-o-lok或絲線結(jié)扎闌尾,遠(yuǎn)端夾閉后之間剪斷,電凝闌尾殘端黏膜。對于闌尾根部穿孔者,先切除闌尾,然后于根部用可吸收線間斷縫合或“8”字縫合,必要時用腸脂垂覆蓋后加縫1針以加固,確保闌尾殘端處理可靠。闌尾裝入標(biāo)本袋后自主操作孔取出,系膜水腫也可切除系膜,分次取出。如果術(shù)區(qū)滲出較多,變換體位沖洗腹腔。有膿性滲出時,沖洗后于盆腔放置引流管并自副操作孔引出。

表1　兩組患者基線資料情況Tab 1　Baseline characteristics of LA and OA groups

OA組采用硬膜外麻醉聯(lián)合腰部麻醉、全身麻醉,取右下腹麥?zhǔn)宵c切口沿皮紋切口或縱向探查切口4～7 cm,按傳統(tǒng)經(jīng)典方法完成。

觀察項目記錄分析圍手術(shù)期并發(fā)癥,并隨訪遠(yuǎn)期情況。圍手術(shù)期指標(biāo):(1) 手術(shù)時間(切皮開始到縫合完畢時間)、出血量、術(shù)后住院時間及住院綜合費用;(2) 中轉(zhuǎn)及再次手術(shù)情況;(3)術(shù)后切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫、術(shù)后疼痛(中重度疼痛需止痛處理)等并發(fā)癥發(fā)生情況。遠(yuǎn)期指標(biāo)主要是腸梗阻、再次手術(shù)或再次入院等。

結(jié)　　　果

兩組862例闌尾切除術(shù),無因手術(shù)死亡病例。LA組患者中,325例在腹腔鏡下切除闌尾,中轉(zhuǎn)開腹10例(中轉(zhuǎn)率3.0%)。兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001,表2) 。LA組較OA組手術(shù)時間稍長,出血量少,住院時間短,住院綜合費用高。

LA組患者術(shù)后切口感染低(P<0.001)、術(shù)后疼痛輕(P<0.001)及合計的并發(fā)癥發(fā)生率低(P=0.035),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、二次手術(shù)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。對所有闌尾炎患者統(tǒng)計手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率(不包括術(shù)后疼痛),LA組為9.55%,低于OA組(14.42%,P=0.035)。結(jié)果顯示LA較OA降低切口感染風(fēng)險,減少術(shù)后疼痛,減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。對于單純性及化膿性闌尾炎,LA總手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥率為6.5%,相較于OA組(10.0%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而復(fù)雜闌尾炎患者(闌尾壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫),LA組手術(shù)相關(guān)總并發(fā)癥率為20.3%,較OA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(28.1%,P=0.216)。

表2LA組和OA組手術(shù)及住院情況
Tab2ChangesofoperationandhospitalizationinLAgroupandOAgroup

OutcomesTimeofoperation(min)Bleedingvolume(mL)Lengthofstay(d)Totalhospitalcharges(yuan)LA(n=335)41.4±8.116.6±13.24.4±1.97806±1406OA(n=527)38.8±11.724.7±18.35.1±2.54871±1308t3.664-7.045-4.8131.185P<0.001<0.001<0.001<0.001

表3　LA 組和OA 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab 3　Postoperative complications in LA group and OA group　[n (%)]

acumulated cases,a few cases had≥2 complications,not including postoperative pain.

對于體重超重或者肥胖患者(BMI≥24),腔鏡闌尾手術(shù)優(yōu)勢更為明顯(表4),LA組手術(shù)耗時(45.2±7.7) min,較OA組縮短[(49.0±7.6) min,P=0.004];LA組住院時間為(6.0±2.0)天,較OA組減少[(7.9±3.0)天,P<0.001];LA組切口感染率為1.5%,較OA組降低(15.3%,P=0.005)。腹腔膿腫兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.228),住院綜合費用無明顯增加(P=0.396)。

討　　　論

闌尾切除是腹部外科最常見的手術(shù)之一,包括OA及LA。OA除需作右下腹切口,切口長度比腹腔鏡切口稍大,切口疼痛及切口感染率較LA高。雖然住院費用低,但是不能探查整個腹腔等。LA術(shù)后康復(fù)快,住院時間短,術(shù)后并發(fā)癥少,切口美容效果好以及術(shù)中可探查腹腔其他器官等[1],因此LA在闌尾切除中比例逐漸升高,技術(shù)也趨于成熟和完善。英國一醫(yī)療中心LA占比從2003年的2.5%上升至2010年的78%[2]。在美國,60%～80%闌尾切除在腹腔鏡下完成,術(shù)后1～2天就可出院[1,3-4]。我國各級醫(yī)院開展LA的情況參差不齊,我院LA占闌尾切除的38.86% (335/862),呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。

表4LA組和OA組超重或肥胖患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較
Tab4Changesinpostoperativecomplicationsoftheobese(BMI≥24)inLAgroupandOAgroup

OutcomesLA(n=65)OA(n=72)t(label*)/χ2PTimeofoperation(min)45.2±7.749.0±7.6-2.962*0.004Lengthofstay(d)6.0±2.07.9±3.0-4.259*<0.001Totalhospitalcharges(yuan)7951±14857717±17050.851*0.396Incisioninfection[n(%)]1(1.5)11(15.3)8.0690.005Abdominalabscess[n(%)]1(1.5)4(5.6)1.4560.228

LA手術(shù)可減少切口感染,術(shù)后疼痛輕[1,3-13],進而減少鎮(zhèn)痛藥物使用;腸道功能恢復(fù)快,可較早恢復(fù)進食,有利于正常生活及工作[1,7-8,14]。OA手術(shù)中腹腔膿液可能污染切口,切口牽拉暴露中組織缺血,脂肪液化壞死容易繼發(fā)感染,尤其肥胖、化膿性闌尾炎較多膿性滲出、闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時更容易出現(xiàn)切口感染。而LA僅通過腹壁3個小戳口甚至單孔即可完成手術(shù),對腹壁組織損傷小,闌尾標(biāo)本裝入保護袋取出,可預(yù)防術(shù)后切口感染及脂肪液化。本組資料中,OA組切口感染率為4.9%,明顯高于LA組(0.9%,P<0.001);對于超重或肥胖患者,OA組切口感染率為15.3%,明顯高于LA組(1.5%,P=0.005)。而我們研究也發(fā)現(xiàn),LA組有較短的住院時間及較少鎮(zhèn)痛藥物使用(P<0.001)。LA比OA更能充分全方位探查腹腔,具有探查診斷功能,且不受體態(tài)肥胖、腹壁肥厚、切口大小、闌尾位置等因素影響,可提供較為準(zhǔn)確的術(shù)中診斷,避免因診斷不明帶來病情延誤,及因剖腹探查陰性而造成的無謂創(chuàng)傷。

近期及大樣本研究結(jié)果提示LA可減少腸梗阻發(fā)生率[10,12,15-17]。腸梗阻與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。LA患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快,減少了因腸麻痹所致的腸粘連。LA 過程中,腸管未體外暴露,對腸管的刺激輕,對腸管漿膜損傷小。腸管或網(wǎng)膜與切口處粘連是再次手術(shù)中最常見的原因,LA穿刺孔極小,腹膜的完整性和光滑面得到最大限度的保護,降低腸與切口粘連的風(fēng)險。如Isaksson等[15]研究發(fā)現(xiàn)LA組腸梗阻發(fā)生率為0.4%,低于OA組的1.0%(P=0.02)。大樣本研究表明,OA組腸梗阻的風(fēng)險較LA組增加4倍[16]。也有研究提示LA并未減少腸梗阻的發(fā)生[18]。我們研究比較中腸梗阻發(fā)生率LA組偏低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能需更大樣本量隨機對照研究明確。

OA多可在硬膜外麻醉和(或)腰麻下完成,而LA常需全身麻醉,術(shù)中腔鏡耗材以及處理闌尾系膜、殘端的材料,導(dǎo)致LA組綜合費用明顯增加。費用昂貴可能是導(dǎo)致LA未被廣泛接受的原因[4-5,8,11,19-21]。但對于特殊病例如復(fù)雜闌尾炎(闌尾壞疽、穿孔、周圍膿腫),LA可降低治療費用[5],尤其肥胖的復(fù)雜闌尾炎患者,LA可明顯減少費用[4]。本研究資料表明,LA組綜合費用明顯高于OA組(P<0.001),而超重或肥胖患者的LA綜合治療費用無明顯增加。因此對于體型偏瘦,闌尾非特殊位置,選擇LA需要權(quán)衡治療費用問題。 LA因需要氣腹支持,可能導(dǎo)致局限性感染擴散出現(xiàn)腹腔腔隙感染,增加腹腔膿腫、腸間膿腫的風(fēng)險[3,9,11-14,19,22]。薈萃分析顯示LA會增加腹腔間隙感染風(fēng)險(OR=1.44,95% CI:1.21～1.73)[22]。針對復(fù)雜闌尾炎的薈萃研究顯示,LA并不增加腹腔間隙感染風(fēng)險[6]。我們研究發(fā)現(xiàn)LA組腹腔膿腫等發(fā)生率較OA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于粘連嚴(yán)重,腔鏡下不能可靠處理的需轉(zhuǎn)開腹手術(shù),中轉(zhuǎn)開腹與闌尾炎癥粘連嚴(yán)重程度和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗相關(guān),總體中轉(zhuǎn)率為1.2%～6.9%[20,22-24]。如術(shù)中闌尾殘端無法進行可靠處理;闌尾與鄰近腸管或其他臟器粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清;闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位,解剖困難;闌尾動脈出血難以控制;闌尾惡性腫瘤及發(fā)生了嚴(yán)重的副損傷應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹[12,23-24]。本組研究中LA組轉(zhuǎn)開腹10例(3.0%),二次手術(shù)2例,中轉(zhuǎn)率及再次手術(shù)率均在比較低的水平。LA需氣腹支持可能出現(xiàn)高碳酸血癥、術(shù)后肩部疼痛等,總體發(fā)生率比較低,我們的研究顯示為1.5%。

超重或肥胖患者行OA 本身不能采用小切口,往往手術(shù)切口較大,暴露困難,手術(shù)時間較長,切口脂肪液化及感染率較高。因此對于肥胖患者,LA 手術(shù)降低傷口感染風(fēng)險優(yōu)勢更明顯[4,8]。單純闌尾炎肥胖患者LA不增加治療費用,對于復(fù)雜闌尾炎甚至可減少治療費用[4]。多因素回歸分析顯示,高BMI的患者更傾向于選擇LA,并獲益更大[13]。Lanitis等[21]建議,年輕婦女及肥胖患者最應(yīng)首先考慮LA。本研究結(jié)果顯示,對超重或肥胖患者,LA可減少手術(shù)時間、住院時間、切口感染風(fēng)險,而且并不增加腹腔膿腫及治療費用。綜合考慮LA的微創(chuàng)性、安全性及經(jīng)濟性因素,結(jié)合本研究提示,針對BMI≥24的闌尾炎患者應(yīng)首先考慮LA。

本研究的局限為回顧性分析研究,病例數(shù)相對較少,未對單純闌尾炎與復(fù)雜闌尾炎分層統(tǒng)計分析,但目前的數(shù)據(jù)結(jié)果已可顯示LA與OA同樣安全可靠的。LA可減少切口感染,縮短住院時間,減少術(shù)后疼痛及總并發(fā)癥率。LA可適用急性、單純性、化膿性、壞疽性闌尾及慢性闌尾炎,異位闌尾炎等。對于體型偏瘦,闌尾炎膿性滲出局限,非特殊位置闌尾炎,選擇LA手術(shù)安全,有美容效果,但需考慮治療費用問題。LA微創(chuàng)優(yōu)勢對BMI≥24的闌尾炎患者尤為明顯,超重或肥胖患者可首選LA手術(shù)。

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