姚娟，鄭潔，吳蔓，張倩

(湖北省婦幼保健院生殖中心，武漢　430070)

人類輔助生殖技術(shù)誕生以來(lái)，滿足了廣大不孕不育患者生育的要求。作為不孕不育治療的關(guān)鍵技術(shù)，IVF-ET技術(shù)在近年也取得了不斷的發(fā)展和進(jìn)步，使得臨床妊娠率不斷提高。在IVF-ET技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，不可避免地使用藥物進(jìn)行控制性卵巢刺激，從而抑制垂體機(jī)能，進(jìn)而導(dǎo)致黃體功能不全[1]，尤其對(duì)于凍融胚胎移植(FET)患者，由于常采用激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜，從而導(dǎo)致沒(méi)有黃體功能，于是，黃體期藥物支持治療(黃體支持)成為一種常規(guī)術(shù)后干預(yù)手段，有利于患者的妊娠結(jié)局。黃體支持治療的方案尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的中心、同一中心的不同患者，黃體支持的藥物劑型和給藥途徑都有可能不同[2-3]。近年來(lái)，常用的黃體支持藥物為黃體酮的多種制劑，如黃體酮注射液、口服膠囊、陰道膠囊、陰道緩釋凝膠等[4-5]，但是，對(duì)于黃體支持治療的藥物劑型、給藥方式以及聯(lián)合用藥對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚未形成一致的結(jié)論和共識(shí)[6-7]。本研究旨在探討本中心常用的三種不同黃體支持方案(即黃體酮陰道緩釋凝膠、肌肉注射黃體酮及肌肉注射加陰道給藥)的不良反應(yīng)以及對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年1月至2016年12月在我院接受IVF-ET治療的病例，共914個(gè)周期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女性年齡小于37歲；均用同一藥物達(dá)菲林(博福-益普生，法國(guó))按標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案[8]進(jìn)行控制性促排卵；采用FET；有完整的病歷資料和確切的妊娠結(jié)局。

排除標(biāo)準(zhǔn)：取卵時(shí) E2≥20 000 pmol/L；有輸卵管積水或子宮內(nèi)膜異位癥者。

二、研究方法

1.診療回顧及分組：患者均采用激素替代周期(HRT)準(zhǔn)備內(nèi)膜。當(dāng)內(nèi)膜≥8 mm時(shí)開始分別移植1～2枚復(fù)蘇的優(yōu)質(zhì)D5或D6囊胚(采用Gardner分級(jí)法[9]，D5評(píng)分≥3AA、3AB、3BA、3BB 或D6評(píng)分≥4AA、4AB、4BA、4BB的囊胚定義為優(yōu)質(zhì)囊胚)；于移植當(dāng)日開始啟動(dòng)黃體支持，若確定妊娠則用藥至移植后10周，若妊娠檢測(cè)陰性則予以停藥。

根據(jù)患者黃體支持方案的不同，分為3組：A組295個(gè)周期，使用黃體酮陰道緩釋凝膠雪諾同(默克雪蘭諾，德國(guó))，90 mg/d；B組313個(gè)周期，采用黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)肌肉注射，60 mg/d，妊娠陽(yáng)性者42 d開始減量至40 mg/d；C組306個(gè)周期，采用肌肉注射黃體酮針劑加陰道塞黃體酮軟膠囊安琪坦(法杏制藥，比利時(shí))，黃體酮針40 mg/d，安琪坦200 mg/次，一日3次。

2.妊娠判斷及監(jiān)測(cè)：胚胎移植后14 d檢測(cè)血HCG，并且在移植30 d后行超聲檢查，以宮內(nèi)顯示妊娠囊為確診臨床妊娠，確切妊娠后維持黃體支持至10周。

3.觀察指標(biāo)：記錄藥物不良反應(yīng)和妊娠結(jié)局。

藥物不良反應(yīng)：記錄患者在周期內(nèi)黃體支持后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，根據(jù)患者主訴及臨床癥狀，將嚴(yán)重程度分為4個(gè)層次，即無(wú)明顯不適、不適、疼痛和感染。不適包括陰道用藥引起的嚴(yán)重陰道分泌物增多、陰道瘙癢，肌肉注射引起的局部硬結(jié)、瘙癢；疼痛即為用藥引起的局部腫脹、明顯疼痛；感染包括陰道炎和肌肉紅腫、脂膜炎、膿腫形成及肺炎。

妊娠結(jié)局：比較各組間妊娠結(jié)局的差異，包括臨床妊娠率、胚胎種植率、早期出血率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率、活產(chǎn)率。本研究中早期出血和早期流產(chǎn)分別定義為妊娠12周以內(nèi)的陰道流血和妊娠終止。

三、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用方差分析，如方差不齊采用t’檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；各組間不良反應(yīng)的比較采用成組設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis法)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、患者一般情況及基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平比較

A組、B組及C組間在患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平[卵泡刺激素(bFSH)、黃體生成素(bLH)、雌二醇(bE2)、孕酮(bP)、催乳素(bPRL)、睪酮(bT)]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1　患者一般情況及基礎(chǔ)內(nèi)分泌的比較(-±s)

二、FET相關(guān)參數(shù)比較

A組、B組及C組間在移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度等參數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2　FET相關(guān)參數(shù)的比較(-±s)

三、患者藥物不良反應(yīng)比較

A組患者不良反應(yīng)較少，僅少量存在陰道瘙癢和分泌物增多等不適；B組有較多周期出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)；C組不良反應(yīng)出現(xiàn)較B組輕。三組間不良反應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)(表3)。

表3　患者藥物不良反應(yīng)比較(n)

四、患者妊娠結(jié)局比較

A組、B組及C組間臨床妊娠率、胚胎種植率、早期出血率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率及活產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表4　患者妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

討　　論

在正常月經(jīng)周期中，排卵后卵泡在LH作用下形成黃體，分泌雌、孕激素使子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)逐步發(fā)育成熟，產(chǎn)生相應(yīng)的形態(tài)和功能上的改變，并增加內(nèi)膜容受性，以利于受精卵種植和著床。同時(shí)，黃體激素還可作用于子宮局部，通過(guò)一氧化氮等因子促使血管及平滑肌舒張從而抑制宮縮，有利于繼續(xù)妊娠。在IVF-ET促排卵過(guò)程中，由于降調(diào)節(jié)時(shí)促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)的使用，導(dǎo)致內(nèi)源性LH分泌不足，加上多卵泡導(dǎo)致的雌激素水平升高及顆粒細(xì)胞在取卵時(shí)丟失，導(dǎo)致黃體功能不足，二者協(xié)同作用使得雌、孕激素比例失調(diào)，繼而影響子宮內(nèi)膜的容受性，影響胚胎移植和臨床妊娠。因此，黃體支持已經(jīng)成為IVF-ET輔助生殖過(guò)程中必不可少的關(guān)鍵手段[1，10-11]。對(duì)于FET患者，由于患者沒(méi)有自身黃體的生成，黃體支持更是胚胎移植后不可或缺的重要治療手段。

目前，黃體支持已經(jīng)較少使用HCG，多采用補(bǔ)充黃體酮的方式，并已取得了較好的妊娠結(jié)局。雖然黃體酮的口服制劑來(lái)源于天然植物，對(duì)乳腺副作用小，也更方便患者使用，但是，其更容易受到首關(guān)消除(first pass elimination)、食物、劑量和BMI的影響，不利于臨床對(duì)實(shí)際藥物劑量進(jìn)行控制[4，7]，為了達(dá)到有效濃度，可能造成黃體酮過(guò)量，嚴(yán)重危害孕婦健康。因此，較多生殖中心采用黃體酮針肌肉注射和/或黃體酮制劑陰道給藥的方式進(jìn)行黃體支持。本研究中未將口服藥物者納入研究進(jìn)行比較。

但是，除肌肉注射本身的疼痛、不便和感染的風(fēng)險(xiǎn)，大劑量油性的黃體酮針劑在肌肉注射時(shí)更容易疼痛，且不易吸收，長(zhǎng)期注射后不僅引起注射處局部硬結(jié)、瘙癢、紅腫及人工性脂膜炎等炎性反應(yīng)，甚至引發(fā)全身變態(tài)反應(yīng)如急性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎等[5]。本研究中B、C組由于均用到大量的黃體酮針劑，故患者出現(xiàn)了較多不良反應(yīng)。

陰道用藥在歐美國(guó)家被廣泛應(yīng)用于IVF-ET/ICSI術(shù)后的黃體支持，通過(guò)提高子宮局部孕酮濃度而發(fā)揮作用，與肌肉注射孕酮相比具有使用方便、無(wú)痛苦及局部反應(yīng)小、過(guò)敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[11]。黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同)作為國(guó)外應(yīng)用最廣的陰道用孕酮藥物，自2009年進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)以來(lái)，在國(guó)內(nèi)各個(gè)生殖中心得到迅速推廣?；颊呖稍诩易孕薪o藥，避免了注射用藥的麻煩和痛苦，并且雪諾同陰道粘附性好、局部緩釋給藥、藥效持久、有效藥物濃度高(無(wú)肝臟首關(guān)消除效應(yīng))、全身副作用小(吸收入血藥物濃度低)，相對(duì)于其他黃體酮制劑和給藥方式，有著顯著的優(yōu)勢(shì)[5]。本研究中A組患者單獨(dú)采用雪諾同作黃體支持，也取得了理想的妊娠結(jié)局，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[3，7]。

值得一提的是，Silverberg等[12]研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于肌肉注射黃體酮組，陰道黃體酮組妊娠率和分娩率更高，這種差異在年輕患者中更顯著，而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)陰道給藥組胚胎種植率更高[13]。本研究結(jié)果與之有一定差異，分析原因可能與黃體酮的用量、劑型及樣本量大小有關(guān)；并且Silverberg等[12]的研究也只是證明雪諾同在<35歲患者組與肌肉注射組有顯著差異，而文中也提到在<40歲組和>40歲患者分組中并無(wú)顯著差異。本研究未將患者按年齡進(jìn)行分組，但各組間年齡本身無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故雪諾同組與其他組的妊娠率和活產(chǎn)率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)趙敏等[14]通過(guò)Meta分析比較黃體酮陰道緩釋凝膠與注射液對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果表明不同給藥方案的IVF-ET妊娠結(jié)局相同，這也部分支持了本研究的結(jié)果。

綜上，F(xiàn)ET周期中黃體支持方案可以選擇黃體酮陰道緩釋凝膠、肌肉注射黃體酮以及肌肉注射加陰道給藥三種方案中的任意一種，都能取得一致的、較好的妊娠結(jié)局。并且，黃體酮陰道緩釋凝膠使用方便、患者依從性好、副作用小，在IVF-ET后黃體支持中有更好的應(yīng)用前景[15]。本研究不足之處在于僅對(duì)FET周期中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，而未加入鮮胚移植的患者，也未對(duì)納入研究的患者按照年齡、移植胚胎后的用藥天數(shù)、以及不同的藥物劑量方案進(jìn)行細(xì)分組。在將來(lái)的研究中，將考慮以上的因素，加大樣本量進(jìn)行前瞻性研究，以更加準(zhǔn)確地比較不同黃體支持方案的差別，為臨床應(yīng)用提供參考。

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