燕建新，　劉春明，　董麗敏，　沙治林，　趙　爽，　于　晶

解放軍第二〇三醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 齊齊哈爾 161000

術(shù)后疼痛及惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是婦科腫瘤切除術(shù)術(shù)后較常見的不良反應(yīng)，是造成患者術(shù)后滿意度不高的主要原因。而由PONV帶來的不適感甚至超過術(shù)后疼痛，增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn)，造成傷口裂開、出血、顱內(nèi)壓增高等?；鶎优R床工作中，鎮(zhèn)痛泵的使用尚未得到廣泛應(yīng)用，無論是患者還是臨床醫(yī)師，對(duì)鎮(zhèn)痛泵的使用是否加重PONV，影響術(shù)后活動(dòng)及排氣時(shí)間尚存顧慮。不同患者的自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)技術(shù)的有效性及安全性目前仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。本研究通過比較不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)婦科開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，旨在進(jìn)一步證實(shí)患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2015年4月至2017年6月解放軍203醫(yī)院收治的行婦科良性腫瘤切除術(shù)的162例患者為研究對(duì)象，年齡20～50歲，體質(zhì)量50～70 kg，身高150～170 m，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。不同意使用止痛泵止痛者42例中，隨機(jī)選取30例設(shè)為A組，將同意使用止痛泵止痛者隨機(jī)分為4組，每組各30例。5組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有心、肝、腎、血液系統(tǒng)及結(jié)核疾病者；(2)不能理解麻醉醫(yī)師術(shù)前講解內(nèi)容者；有吸煙及運(yùn)動(dòng)病史、酗酒史以及1周內(nèi)使用激素者；(3)阿片類藥物或其他鎮(zhèn)靜藥使用者；(4)術(shù)中改為全身麻醉手術(shù)者；(5)心電圖QT間期延長、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥過敏及有成癮史者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視時(shí)，詳細(xì)講解鎮(zhèn)痛泵使用的注意事項(xiàng)，解釋術(shù)后早期下床活動(dòng)的方式方法及注意事項(xiàng)。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiograph，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)。穿刺點(diǎn)L1～L2間隙(或T12～L1)，向頭側(cè)置管3～4 cm。固定時(shí)，利用開皮針引導(dǎo)將硬膜外導(dǎo)管穿過4層紗布?jí)K固定，避免導(dǎo)管出皮膚后打折，確保藥物注入通暢。最初藥量2%利多卡因4～5 ml，追加藥量0.75%羅哌卡因10～12 ml。使用止痛泵的患者在建立靜脈輸液通路后，靜脈滴注地塞米松5.0 mg，麻醉顯效后靜脈滴注氟哌利多1.0 mg，托皖司瓊5.0 mg。所有患者均在硬膜外腔追加藥量后20 min，平面上界T6～T8，開始手術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)疼痛者追加地佐辛5.0～10.0 mg。手術(shù)時(shí)間(90.56±37.34) min，均無輸血。輸液1 500～2 000 ml(復(fù)方氯化鈉1 000～1 500 ml，聚明膠肽0～500 ml)。術(shù)中收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓<40 mmHg時(shí)，麻黃堿12～18 mg靜脈滴注，心率<50次/min靜脈滴注阿托品0.3～0.5 mg。所有患者吸氧濃度均為50%。術(shù)畢配置鎮(zhèn)痛泵：B組，芬太尼1.0 mg+曲馬多1.0 g+托烷司瓊10.0 mg+氟哌利多5.0 mg，加生理鹽水至100.0 ml。C組，舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛[1]10.0 mg+托烷司瓊10.0 mg+氟哌利多5.0 mg，加生理鹽水至100.0 ml。D組，羅哌卡因注射液450.0 mg+芬太尼0.4 mg，加生理鹽水至275.0 ml。E組，羅哌卡因注射液450.0 mg+地佐辛20.0 mg，加生理鹽水至275.0 ml。A組患者按需肌肉注射哌替啶50.0～100.0 mg+異丙嗪25.0～50.0 mg，注射2次后，需要時(shí)改平痛新20.0～40.0 mg肌肉注射，不超過3次。惡心、嘔吐者注射托皖司瓊5.0 mg等。B組、C組為患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，負(fù)荷量4.0～5.0 ml，背景輸注2.0 ml/h,沖擊劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min；D組、E組為患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled epidural analgesia，PCEA)，負(fù)荷量4.0～5.0 ml，背景輸注5.0 ml/h,沖擊劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后48 h，患者惡心明顯、嘔吐超過2次或患者要求，在排除其他因素情況下，給予補(bǔ)充止吐藥。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)中收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、HR、SpO2、手術(shù)時(shí)間；評(píng)估術(shù)后4、8、12、18、24、48 h的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；記錄術(shù)后48 h使用鎮(zhèn)痛藥、止吐藥患者例數(shù)，首次排氣時(shí)間、下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間，術(shù)后48 h惡心、嘔吐情況。麻醉操作、術(shù)后記錄嚴(yán)格執(zhí)行雙盲原則。VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后活動(dòng)時(shí)或平臥位咳嗽時(shí)的疼痛程度，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，煩躁不安；2分，清醒安靜合作；3分，嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。PONV評(píng)分：(1)無惡心嘔吐0分；(2)輕度惡心嘔吐1～4分，不伴嘔吐；(3)中度惡心嘔吐，5～6分，不伴嘔吐；(4)重度惡心嘔吐7～10分，伴有嘔吐2次及以上。

2　結(jié)果

與A組比較， B組除術(shù)后12 h，其他各組的VAS評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與B組比較， C、D、E組術(shù)后8 h的VAS評(píng)分也顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與C組比較，E組評(píng)分在術(shù)后24、48 h顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。與A組比較，B組除術(shù)后12 h和C、D兩組術(shù)后4、12 h以及E組術(shù)后4 h外，Ramsay評(píng)分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組、D組、E 組在術(shù)后4、24、48 h的Ramsay評(píng)分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且E組在術(shù)后12 h，C組在術(shù)后18 h，Ramsay評(píng)分均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與D組比較，E組在術(shù)后12、18 h，Ramsay評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。與A組比較，D組、E組的術(shù)后排氣時(shí)間顯著提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；E組患者排氣時(shí)間顯著早于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組與E組排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組、D組、E組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間顯著早于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；E組患者下床活動(dòng)時(shí)間早于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。A組、B組、C組3組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組、E組患者惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于A組、B組，E組患者明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組、E組惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。使用止吐藥A組12例，B組2例。

表1　5組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

注：與A組比較，①P<0.01；與B組比較，②P<0.01；與C組比較，③P<0.01

表2　5組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較分)

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.01；與D組比較，③P<0.01

表3　5組患者術(shù)后排氣時(shí)間及開始下床活動(dòng)時(shí)間比較

注：與A組比較，①P<0.01；與B組比較，②P<0.01；與C組比較，③P<0.05；與D組比較，④P<0.05

3　討論

惡心嘔吐、術(shù)后長期臥床是術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的不良反應(yīng)。滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后鎮(zhèn)痛不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生率。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是按需注射止痛藥，雖不及患者自控鎮(zhèn)痛有效、安全，但在基層醫(yī)院仍有應(yīng)用?；鶎俞t(yī)院對(duì)鎮(zhèn)痛泵的使用是否會(huì)加重術(shù)后惡心嘔吐，影響早期排氣尚存顧慮。

本研究結(jié)果顯示，與A組相比較，其他4組VAS評(píng)分明顯降低(P<0.01),進(jìn)一步證實(shí)傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的有效性不足，影響患者早期下床活動(dòng)及術(shù)后康復(fù)。B組采用大劑量芬太尼復(fù)合曲馬多PCIA，雖然價(jià)格低廉，鎮(zhèn)痛效果確切，但較大劑量的芬太尼和曲馬多的使用可使患者處于嗜睡狀態(tài)，且惡心嘔吐的發(fā)生率較高，直接影響術(shù)后早期下床活動(dòng)。因此，其安全性有待解決。與B組相比較，C組鎮(zhèn)痛效果好，Ramsay評(píng)分低，患者更早下床活動(dòng)，舒適度更佳，更能被患者接受。B組和C組術(shù)后排氣時(shí)間均有延長，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于阿片類藥物對(duì)胃腸功能有抑制作用[2-4]。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的5～10倍，且具有起效快、呼吸抑制作用弱、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸替代芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。舒芬太尼復(fù)合地佐辛是目前常用的配伍方法，較單獨(dú)使用舒芬太尼不良發(fā)應(yīng)小，這可能與地佐辛對(duì)抗阿片類藥物激動(dòng)μ受體的部分效應(yīng)有關(guān)[6-8]，且地佐辛對(duì)δ阿片受體活性極弱,不產(chǎn)生煩躁焦慮感[9]。二者聯(lián)合使用更安全、有效，鎮(zhèn)痛效果更穩(wěn)定[10-12]，且能減輕患者全身炎癥反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[13]。腹部手術(shù)后，早期下床活動(dòng)是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[14]。硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)是可以阻斷術(shù)后傷害性刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用。由于阻滯交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使胃腸蠕動(dòng)活躍，腸排氣時(shí)間縮短，有利于胃腸功能的恢復(fù)。D組、E組Ramsay評(píng)分在術(shù)后4、24、48 h顯著低于B組，(這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)是術(shù)后白天，D組、E組患者在白天更安靜，清醒；B組患者因大量使用阿片藥物，處于嗜睡狀態(tài)，影響患者下地活動(dòng))；D組、E組Ramsay評(píng)分在術(shù)后8、18 h顯著高于A組(這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)是患者夜間睡眠時(shí)間，D組、E組患者睡眠更舒適，A組患者因?yàn)樘弁床荒馨察o休息)。這說明，術(shù)后小劑量的羅哌卡因硬膜外持續(xù)輸注行PCEA具有良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)患者意識(shí)的影響輕微。低濃度羅哌卡因的“感覺與運(yùn)動(dòng)分離”特點(diǎn)，可使患者術(shù)后能早期下床活動(dòng)。復(fù)合小劑量的阿片類藥物，可增加鎮(zhèn)痛效果[15]。E組患者Ramsay評(píng)分在術(shù)后12、18 h顯著高于D組，這說明在睡眠狀態(tài)下，E組患者可能睡眠質(zhì)量更好。這可能與硬膜外所用阿片受體激動(dòng)劑的不同有關(guān)。地佐辛為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效能與嗎啡相當(dāng)，呼吸抑制作用為嗎啡的1/2，相對(duì)安全，成癮可能性低。其完全κ受體激動(dòng)作用可產(chǎn)生良好的脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及輕度脊髓抑制，表觀分布容積大，半衰期長；μ受體的激動(dòng)-拮抗作用，使其抑制呼吸及胃腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐、心率減慢等不良反應(yīng)相對(duì)較小。

表4　5組患者惡心嘔吐評(píng)級(jí)情況比較/例(百分率/%)

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.01；與C組比較，③P<0.05

綜上所述，患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法具有更高的有效性及安全性。腹部手術(shù)患者采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)。低劑量羅哌卡因復(fù)合小劑量地佐辛是患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛較理想的配方，用于婦科開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有一定的優(yōu)勢(shì)。

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