孫廣志，　楊靜茹，　許振興，　修玉才，　萬　超，　王天儀，　李　杰

1.解放軍第二六六醫(yī)院 骨科，河北 承德 067000；2.承德市第六人民醫(yī)院 骨科，河北 承德 067000

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為椎間盤變性、纖維環(huán)破裂及髓核突出等改變導(dǎo)致相應(yīng)平面神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓所出現(xiàn)的癥狀。近年來，該病的發(fā)病率呈上升趨勢，流行病學(xué)研究顯示，男性LDH的發(fā)病率達(dá)1.9%～7.6%，女性達(dá)2.5%～5.0%，多發(fā)于老年人群，常表現(xiàn)為頸、肩、腰腿痛，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。微創(chuàng)外科是外科學(xué)發(fā)展方向，微創(chuàng)手術(shù)已成為LDH患者在傳統(tǒng)手術(shù)與保守治療之間的理想選擇。目前，治療LDH患者的微創(chuàng)手術(shù)較多，包括椎間盤鏡(micro-endoscopy，MED)技術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)等。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)需剝離棘突及關(guān)節(jié)突、椎旁肌，導(dǎo)致其支配的神經(jīng)損傷，使肌肉去神經(jīng)化，發(fā)生肌肉變性與萎縮，術(shù)后可發(fā)生腰部疼痛；而經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED)可在狹窄的手術(shù)操作通道內(nèi)找到椎間孔部位，在椎間孔鏡下找出突出的髓核，對神經(jīng)根、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及相應(yīng)的軟組織等有保護(hù)作用[3-4]。本研究選取自2014年7月至2016年9月解放軍266醫(yī)院收治的96例老年LDH患者為研究對象，分別采用FD、PTED進(jìn)行治療，旨在比較兩種方法的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究共納入96例LDH患者，所有患者均符合《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識》[5]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>45歲，神經(jīng)受壓癥狀明顯，下肢有放射性疼痛，受壓神經(jīng)支配區(qū)域存在感覺障礙及肌力減退，直腿抬高試驗及股神經(jīng)牽拉試驗陽性，影像學(xué)檢查顯示單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出不伴側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚鈣化；(2)出現(xiàn)相應(yīng)的下肢肌力減退，感覺麻木，經(jīng)6周正規(guī)保守治療，癥狀無緩解或加重；(3)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎不穩(wěn)引起腰腿痛或腰椎滑脫Ⅰ度以上，無法耐受俯臥位者；(2)存在手術(shù)禁忌證或廣泛性腰椎狹窄、椎間盤感染性病變、脊柱側(cè)凸畸形者；(3)合并精神障礙疾病、孕婦及無法耐受手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組，每組各48例患者。A組：男性29例，女性19例；年齡51～64歲，平均年齡(57.15±1.03)歲；突出型13例，脫出型28例，游離型7例。B組：男性28例，女性20例；年齡50～65歲，平均年齡(57.18±1.02)歲；突出型14例，脫出型29例，游離型5例。兩組患者的性別、年齡、分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法A組患者行FD術(shù)，氣管插管全身麻醉，取俯臥位，在C型臂X線機(jī)透視下定位責(zé)任椎體，以病變椎體為中心，經(jīng)正中入路切口長5～7 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離椎旁肌，椎板拉鉤牽開椎旁肌，顯露病變間隙上下椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除部分椎板行開窗，骨窗大小1.5 cm×1.5 cm，去除硬膜外黃韌帶，顯露硬膜囊、受壓神經(jīng)根及椎間盤組織，摘除突出的髓核組織及椎間盤內(nèi)變性的髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管與側(cè)隱窩，使神經(jīng)根完全松懈。放置引流管，逐層縫合切口。B組患者行PTED術(shù)。取俯臥位，X線透視下體表金屬定位側(cè)腰部穿刺部位，并畫線標(biāo)記。常規(guī)無菌鋪巾，以1%利多卡因局部麻醉，沿棘突中線旁2～3 cm處經(jīng)皮穿刺，后拔出針芯，在椎間孔鏡下確認(rèn)椎間盤突出的位置與病變程度，插入導(dǎo)絲并將針拔出，沿導(dǎo)絲方向插入可擴(kuò)張的導(dǎo)管，充分?jǐn)U大手術(shù)通道，摘除病變的椎間盤髓核組織，顯露神經(jīng)根、黃韌帶、后縱韌帶，以生理鹽水充分沖洗，探查神經(jīng)根確認(rèn)徹底松解，囑患者咳嗽，見硬膜囊搏動良好，逐層縫合[6]。術(shù)后2周，指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，3個月內(nèi)避免重體力及劇烈活動。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、切口長度等。應(yīng)用改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定兩組患者的療效優(yōu)良率：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作和生活；良，有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，癥狀減輕，活動受限，影響正常的工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

應(yīng)用Lehmann腰椎功能評分、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry disability index，ODI)評價腰椎功能、疼痛度、功能障礙程度。Lehmann腰椎功能評分滿分100分，得分越高腰椎功能越好；VAS評分滿分10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重；ODI指數(shù)涉及10個條目，滿分50分，得分越高，功能障礙越嚴(yán)重。兩組血清炎癥因子水平分析：手術(shù)前及術(shù)后6個月，取空腹靜脈血3 ml，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子(tumour necrosis factor-α，TNF-α)水平。觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2　結(jié)果

B組的手術(shù)時間較A組明顯延長，但B組的住院時間較A組明顯縮短，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組術(shù)中出血量明顯少于A組，切口長度明顯短于A組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。A組和B組Macnab療效優(yōu)良率分別為83.3%(40/48)和91.7%(44/48)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者術(shù)后Lehmann評分均較術(shù)前明顯上升，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后VAS評分、ODI評分均較術(shù)前明顯降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。兩組患者術(shù)后IL-1β、IL-6、TNF-α均較術(shù)前明顯降低，且術(shù)后B組IL-1β、IL-6、TNF-α均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。術(shù)后6個月，B組出現(xiàn)一過性麻痹1例；A組出現(xiàn)腿疼癥狀2例，發(fā)生感染3例，出現(xiàn)麻木伴肌力下降2例，均經(jīng)營養(yǎng)支持及椎間盤摘除釘棒固定融合術(shù)緩解。B組并發(fā)癥的發(fā)生率為2.1%(1/48)明顯低于A 組的14.6%(7/48)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組患者的臨床治療情況比較

表2　兩組患者M(jìn)acnab療效優(yōu)良率比較/例(百分率/%)

表3　兩組手術(shù)前后腰椎功能、疼痛度、功能障礙程度比較評分/分)

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05

表4　兩組患者血清炎癥因子水平比較

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05

3　討論

LDH為較常見的骨科疾病，在老年人群中發(fā)病率較高。該病的病理改變在于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、脊柱髓核突出導(dǎo)致神經(jīng)根及硬膜囊受壓，繼而引起腰腿痛、脊椎活動受限等臨床癥狀，其發(fā)病與腰部損傷史、防范意識差、訓(xùn)練或工作強(qiáng)度大等多種因素有關(guān)。近年來，隨著人們生活方式的改變及工作壓力加大，該病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。LDH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其典型特征為腰腿疼痛，結(jié)合X線、CT、MRI等影像技術(shù)可作出診斷，而LDH的有效治療也是臨床工作的重點[9]。手術(shù)是治療LDH的主要方法。其中， FD是外科治療LDH的常用手術(shù)方法。但該術(shù)式創(chuàng)傷性較大，術(shù)中可能需要去除部分椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，造成周圍肌肉組織及韌帶剝離，對椎體骨性結(jié)構(gòu)具有較大的破壞性，可降低術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，造成術(shù)后遠(yuǎn)期穩(wěn)定性喪失、繼發(fā)椎間孔狹窄等并發(fā)癥[10]。近年來，PTED在臨床上應(yīng)用廣泛，該術(shù)式在C型臂X線機(jī)透視下定位穿刺，經(jīng)椎間孔入路，直接在內(nèi)鏡可視下切除突出的髓核，減壓神經(jīng)根。因此，PTED是治療LDH的有效微創(chuàng)手術(shù)，同時配合雙極射頻消融技術(shù)行止血、纖維環(huán)的軸皺縮成形，減輕術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥因子(IL-1β、IL-6、TNF-α等)及瘢痕化，椎間盤消融去神經(jīng)化，可改善術(shù)后腰痛癥狀。目前，有研究發(fā)現(xiàn)，PTED較FD更適用于各種類型的LDH，但不論何種手術(shù)切除均可能導(dǎo)致椎間盤容積及所維持的高度喪失，同時可能使相鄰上下椎體形成的一體結(jié)構(gòu)遭到破壞，產(chǎn)生多種中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其對于老年體弱患者，PTED是否仍較FD在臨床療效上具有優(yōu)勢，尚需進(jìn)一步研究[11-12]。

趙錫武等[13]對椎間孔鏡與椎板開窗治療LDH的臨床效果進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果顯示，PELD組的手術(shù)時間與FD組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而PELD組術(shù)中出血量、切口長度、并發(fā)癥的發(fā)生率均較FD組降低或減少。本研究結(jié)果顯示，B組采用PTED術(shù)后其手術(shù)時間較A組明顯延長，與上述研究結(jié)果不同，這可能與本研究納入的對象均為老年患者有關(guān)。同時，本研究中，B組患者的住院時間、術(shù)中出血量、切口長度、并發(fā)癥的發(fā)生率明顯短于或低于A組，這與上述研究結(jié)果相似。因此，與FD相比較，PTED應(yīng)用于老年LDH患者，雖然會延長手術(shù)時間，但可顯著縮短住院時間，減少術(shù)中出血量，降低切口長度。在臨床療效及疼痛度、腰椎功能恢復(fù)等方面，鞏陳等[14]觀察了椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)與FD治療單節(jié)段單側(cè)LDH患者的臨床療效。結(jié)果顯示，兩組患者治療的有效率分別為96.5%和94.6%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后6、12個月ODI評分、VAS評分均明顯降低，且術(shù)后12個月，兩組ODI評分、VAS評分較術(shù)后6個月顯著降低，但未進(jìn)行組間比較。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后6個月Macnab療效優(yōu)良率為91.7%(44/48)，與A組83.3%(40/48)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后VAS評分、ODI評分均降低，這與上述研究結(jié)果相似。此外，B組術(shù)后Lehmann評分高于A組，B組VAS評分、ODI評分低于A組，證實PTED術(shù)治療LDH的療效與FD相近，且PTED術(shù)后患者的腰椎功能恢復(fù)好，疼痛輕。劉世偉等[15]比較了PTED與傳統(tǒng)FD治療LDH的術(shù)后疼痛介質(zhì)、炎性因子水平，結(jié)果顯示，術(shù)后PTED患者血清疼痛介質(zhì)及促炎因子IL-1β、IL-6、TNF-α均明顯低于FD患者。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后血清IL-1β、IL-6、TNF-α明顯低于A組，這與上述結(jié)果相近。因此，與FD術(shù)相比較，PTED術(shù)在有效治療LDH的同時，在降低患者炎癥反應(yīng)方面更有優(yōu)勢。

綜上所述，F(xiàn)D和PTED治療老年LDH患者的療效相近，但PTED可有效縮短患者的住院時間、減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可改善患者的腰椎功能、疼痛度，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。

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