王永恒, 張學光

(河北省唐山市樂亭縣醫(yī)院 泌尿外科, 河北 唐山, 063600)

良性前列腺增生癥(BPH)是中國老年男性最常見的泌尿外科良性疾病，治療BPH 的金標準術式是經尿道前列腺電切術(TURP), 但易造成經尿道電切綜合征(TURS)等風險，尤其是對于大體積前列腺(>80 mL)[1]。開放手術雖然可以切除大體積前列腺，但是存在創(chuàng)傷大、愈合慢等缺點。通過各種能量平臺進行經尿道前列腺剜除術，術中出血少，安全性高，已經成為臨床關注的技術熱點[2]。本研究回顧性分析2013年5月—2017年4月采用經尿道等離子前列腺分葉剜除術(PKEP)的病例資料，并與同期經尿道等離子切除術(PKRP)進行比較，評估2組療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將2013年5月—2017年4月手術治療BPH的患者分為2組。觀察組79例，采用PKEP治療，年61～82歲，平均(68.21±7.12)歲; 前列腺體積41.01～108.54 mL, 平均(70.21±21.01) mL。合并膀胱結石6例。高血壓病21例，糖尿病6例，腎功能不全1例。對照組79例采用PKRP治療，年齡58～84歲，平均(71.24±8.74)歲; 前列腺體積為44.59～100.71 mL，平均為(64.21±23.17) mL; 9例合并膀胱結石, 12例合并高血壓病, 9例合并糖尿病。將2組的一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。納入標準: ① 因國際前列腺癥狀評分(IPSS)中重度LUTS癥狀; ② 經直腸前列腺B超測定(前列腺體積=上下徑×前后徑×左右徑×0.52); ③ 術后病理均證實為BPH; ④ 前列腺特異性抗原(PSA)正常、最大尿流率(Qmax)、生活質量評分(QOL)及膀胱殘余尿，資料齊全者。排除標準: 曾行泌尿道或者前列腺手術患者、出血性疾病的患者、尿動力學結果顯示神經源性膀胱患者、手術后的病理檢查結果為前列腺癌患者、合并膀胱腫瘤以及因為其他嚴重內科疾病不能對手術耐受患者。

1.2　手術方法

觀察組行PKEP, 采用連續(xù)硬膜外麻醉或者腰麻，取截石位。應用OlympusF27電切鏡, 300 W電切功率, 150 W電凝功率，采用尿道直接觀察的方法入鏡，沿著鏡頭觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱頸、膀胱三角區(qū)以及輸尿管開口在解剖學方面的聯(lián)系，若患者采取膀胱結石位，則應首先進行輸尿管鏡鈥激光碎石。① 采用剜割的方法去除中葉: 將電切鏡在5、7點處縱向切2條溝直至外科包膜，在近處一端距離精阜0.3～0.5 cm逆向推動電切鏡使其向著下方點切，前列腺外科包膜裸露后，用鏡鞘向著近側的一端逆向推動增生的腺體同時讓其向外面兩側剝離，并讓它在外科包膜間隙游離，膀胱頸部為止，把前列腺的中葉推到膀胱中。② 采用剜割法去除右側葉: 沿著精阜平面以橫著的方向切開前列腺右側葉黏膜，注意要以弧形切開的方式。為了要找到外科包膜，需要應用鏡鞘把右側的前列腺撬起來，順著外科包膜不斷地向前移動直到把右側葉和頂葉與膀胱頸分開，在12點方向將包膜到尖部切出一條縱行的溝，以此來將前列腺的左葉和右葉分開，以順時針的方向將前列腺的右側葉剜除，位置在11點方向，最后將剜除的前列腺右側葉推入膀胱。③ 用同樣的方法剜除前列腺左側葉。應用組織粉碎器將組織粉碎并負壓吸出體外。對于中葉不明顯者，可以碘切至外科包膜。對照組實施TUPKRP, OlympusF27電切鏡, 300 W電切功率，150 W電凝功率，采用常規(guī)方法對前列腺增生的組織進行切除，行連續(xù)硬膜外麻醉。手術后持續(xù)沖洗膀胱，并給予F22三腔導尿管進行導尿，直到沖洗液的顏色變得清澈后才能拔出尿管。

1.3　觀察指標

比較手術后1、3個月對患者前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、膀胱剩余尿及手術相關并發(fā)癥。觀察2組手術時間、術中估計出血量、術后膀胱沖洗時間和留置尿管時間。

2　結　果

2.1　2組手術情況比較

2組患者手術均順利進行。觀察組手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間和留置尿管時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組均無前列腺電切綜合征發(fā)生。觀察組1例術中輸血2 U, 對照組5例術后輸血，平均2 U。見表1。

表1　2組手術情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2　2組療效指標比較

術后1、3個月, 2組患者IPSS、QOL評分、Qmax、膀胱殘余尿量與手術前比較有顯著改善(P<0.05), 但2組術后3個月比較以上指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組療效指標比較

與治療前比較, *P<0.05。

2.3　2組術后并發(fā)癥比較

觀察組術后壓力性尿失禁5例，對照組10例, 2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.312), 2組手術后3個月癥狀都有明顯改善。觀察組術后2例患者發(fā)生尿道狹窄膀胱頸部攣縮，對照組7例, 2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.397), 經尿道擴張后均好轉。

3　討　論

TURP是治療BPH 的金標準，但是對于大體積BPH, TURP手術時間長，易導致出血、外科被膜穿孔及甘露醇等沖洗液外漏，嚴重者可出現(xiàn)前列腺電切綜合征(TURS)。因此，對于>80 mL患者手術風險增高。PKRP將生理鹽水作為沖洗液，可以防止TURS, 但是對于大體積前列腺也會需要長時間手術切除，而且也會出現(xiàn)腺體殘留、術后復發(fā)等缺點。

經尿道前列腺剜除術，模擬開放手術中應用手指完整剝除增生腺體，可以沿前列腺外科包膜界面逆行分離腺體，基本達到開放手術切除的范圍，較傳統(tǒng)TURP切除率更高[2], 腺體殘留率幾乎為零[2-4], 能夠有效緩解膀胱出口、前列腺尿道部梗阻癥狀。應用等離子電切系統(tǒng)實施經尿道前列腺剜除術，可以治療相對體積較大的前列腺，保證手術切除術效果，減少術中、術后出血等并發(fā)癥，提高手術安全性。本研究資料顯示，觀察組較對照組手術時間短、術中出血量少、術后膀胱沖洗時間和留置尿管時間短。手術后3個月IPSS評分、QOL評分、最大尿流率和術后殘余尿等均較術前明顯改善，手術效果等同于對照組。目前，可以進行前列腺剜除的能量平臺較多，如鈥激光、紅激光、2微米激光等，雖然醫(yī)學理論證實不同的儀器TUEP術后取得的效果和TURP相似[5-7], 且手術安全性較好。

PKEP在改善下尿路梗阻癥狀中效果明顯，但是研究[7]認為，該術式術后短期尿失禁發(fā)生率高于傳統(tǒng)TURP手術。本研究2組間術后尿失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，手術操作技巧非常重要，術中應注意減少對外括約肌的牽拉，輕柔剝離腺體，找到正確的前列腺外科被膜很重要，一旦界限清楚，剝離的力度不會太大。此外對于近尖部組織的止血，精準止血，避免作用時間過長，避免電刺激和熱刺激造成括約肌的損傷。因此，有學者提出分葉剜除法，逐葉分離可增加了術中空間感，容易找到解剖界限，及時處理尖部12點的黏膜非常重要，避免剝離過程中因為過度牽拉，導致的外括約肌損傷。

PKEP學習曲線較TURP時間長，需要有TURP手術經驗的基礎上開展PKEP, 每一個環(huán)節(jié)操作不當均可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥[8], 操作時需要注意以下事項: ① 中葉剜除時，尋找外科包膜常在精阜近端0.3～0.5 cm 處點切逆推，為了避免切穿包膜，點切的程度不能過深，在把尿道黏膜和部分增生的前列腺組織切斷以后，采用鏡鞘逆行推動的方式能觀察到包膜上的血管，及時辨認5、7點標志溝膀胱頸部位置，辨別不清容易分離至膀胱頸后面的脂肪。② 用鏡鞘逆推剝離腺體時，沿著外科包膜的弧度方向用力，為了防止外科包膜穿孔，著力點應該放在增生的腺體上，如若界限不清，及時調整，更換分離的部位，避免在粘連處過度分離，容易造成切除過深、出血等。③ 尿道外括約肌12點處黏膜容易出現(xiàn)過度牽拉，在剜除的同時要記得順著括約肌的近端環(huán)形將尿道黏膜切開，來防止12點尿道黏膜被動牽拉損傷外括約肌，影響術后尿失禁。④ 需要保證視野的清晰度，在進行將整個腺體完全游離的操作時，要注意剝離的同時進行止血，腺體游離以后，首先應充分止血，然后才能再進行粉碎膀胱內腺體的操作。⑤ 應注意早些將前列腺的主要供血血管阻斷，防止手術過程中的出血使得手術視野不清晰。

[1]潘鐵軍, 魏世平, 文瀚東. 經尿道等離子前列腺剜除術和前列腺電切術的療效比較[J]. 中華男科學雜志, 2012; 18(2): 179-181.

[2]劉春曉. 經尿道前列腺腔內剜除術[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志: 電子版, 2009, 3(1): 90-90.

[3]鄭楠, 魏正國, 何俊, 等. 劉紅耀經尿道等離子前列腺剜除術與切除術治療良性前列腺增生安全性的Meta分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2015; 9(18): 3409-3415.

[4]劉宏偉, 左玲, 柳建軍, 等. 經尿道等離子前列腺剜除術與電切術治療大體積前列腺增生療效比較[J]. 中國男科學雜志, 2015, 29?(11): 45-48.

[5]張豪杰, 盛璐, 陳然, 等. 經尿道鈥激光前列腺剜除術與經尿道等離子前列腺剜除術治療前列腺增生的療效比較[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2016, 23(5): 636-639.

[6]Yang Z, Liu T, Wang X. Comparison of thulium Laser enucleation and plasma kinetic resection of the prostate in a randomized prospective trial with 5-year follow-up[J]. Lasers Med Sci, 2016, 31(9): 1797-1802.

[7]Yu Y, Lou G, Shen C, et al. Technical aspects of transurethral plasma kinetic enucleation and resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia[J]. Minim Invasive The Allied Technol, 2017, 26(1): 44-50.

[8]Chen Y B, Chen Q, Wang Z, et al. A prospective, randomized clinical trial comparing plasma kinetic resection of the prostate with holmium Laser enucleation of the prostate based on a 2-year followup[J]. J Urol, 2013, 189(1): 217-22.