，　，　，　

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)快速發(fā)展，但由于其生理性灌注、炎性反應(yīng)等易造成病人重要器官功能損傷，且腎功能損傷和腦損傷是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。臨床研究顯示：誘發(fā)病人術(shù)后出現(xiàn)腎功能損傷和腦損傷原因除體外循環(huán)本身產(chǎn)生的低灌注，且與病人體內(nèi)大量炎性因子釋放密切相關(guān)[1]。

參附注射液在臨床上主要用于多器官功能衰竭、心力衰竭等疾病治療，其具有推動(dòng)氣血及平衡陰陽(yáng)的功效；依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑，其具有抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制神經(jīng)細(xì)胞、腦細(xì)胞、肺細(xì)胞的氧化損傷[2]。依達(dá)拉奉聯(lián)合參附注射液對(duì)體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)后病人的腦功能、腎功能影響報(bào)道較少[3]。本研究通過(guò)觀察體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)病人術(shù)后的腦功能、腎功能及炎癥因子變化，探討依達(dá)拉奉聯(lián)合參附注射液對(duì)體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)病人的療效及對(duì)腦損傷、早期腎損傷及炎癥因子的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2014年1月—2016年6月收治的二尖瓣置換術(shù)病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人經(jīng)心臟CT或MRI確診為二尖瓣狹窄；②均無(wú)二尖瓣置換術(shù)手術(shù)禁忌證；③病人及其家屬均同意參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)，且均能堅(jiān)持治療及依從性也較好；④通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬雙向情感障礙抑郁癥病人；②入院前已存在嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤等系統(tǒng)性疾?。虎廴朐呵坝羞^(guò)藥物過(guò)敏史；④治療期間依從性較差，未按規(guī)定進(jìn)行檢查；⑤病人術(shù)前1周內(nèi)使用抗生素、激素、抗血小板、抗凝等藥物。將60例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2方法兩組病人均采用芬太尼、咪達(dá)唑侖、吸入七氟烷及羅庫(kù)溴銨靜脈注射液復(fù)合麻醉。采用橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)定動(dòng)脈壓，通過(guò)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)量病人靜脈壓。胸骨正中切口，給予3 mg/kg肝素進(jìn)行抗凝，檢測(cè)活化凝血時(shí)間(常用ACT監(jiān)測(cè)，ACT應(yīng)為激活全血凝固時(shí)間)超過(guò)8 min后，通過(guò)上、下腔靜脈及主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)系統(tǒng)。體外循環(huán)采用膜式氧合器、中度低溫(鼻咽溫度：30 ℃～32 ℃)、血液中度稀釋(紅細(xì)胞比容0.20～0.25)，高流量(流量2.4 L/min～2.6 L/min)灌注模式，α穩(wěn)態(tài)方法血?dú)夤芾?。采用東莞科威醫(yī)療器械公司一次性簡(jiǎn)易心肌保護(hù)液灌注裝置，予以配置好的血停搏液(4∶1)，阻斷升主動(dòng)脈后經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處及主動(dòng)脈根部灌注，首次灌注量為700 mL，其灌注速度為300 mL/min，隨后間隔30 min灌注1次，灌注劑量為350 mL，速度為300 mL/min。待體外循環(huán)治療結(jié)束后再次依據(jù)肝素總量給予魚(yú)精蛋白拮抗肝素(魚(yú)精蛋白1∶1中和肝素)。術(shù)中監(jiān)測(cè)病人尿量、混合靜脈血氧飽和度、電解質(zhì)、心電圖等。

藥物治療：觀察組病人在麻醉后體外循環(huán)前30 min靜脈輸注參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司；規(guī)格：每支10 mL；生產(chǎn)批號(hào)：20131221)與依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司；規(guī)格：每支20 mL；生產(chǎn)批號(hào)：20131109)。將1.5mL/kg的參附注射液與0.5mg/kg的依達(dá)拉奉注射液加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次，術(shù)后連續(xù)使用5 d。對(duì)照組病人麻醉后體外循環(huán)前采用同等速度靜脈輸注，5%葡萄糖注射液250 mL。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治療后恢復(fù)情況觀察兩組病人術(shù)后引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間及治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。腦損傷蛋白S-100β及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)：于病人治療前及治療后24 h、48 h、72 h，抽取5mL頸內(nèi)靜脈血，之后以5 000 r/min離心10 min，分離血清，之后將血清置于-80 ℃冰箱保存。采用日本日立公司所提供的HITACHI718全自動(dòng)生化分析儀，予以雙抗體酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)血清S-100 β與NSE濃度，檢測(cè)S-100β濃度試劑盒由德國(guó)Bio Vendor公司提供；檢測(cè)NSE濃度試劑盒由上海森熊科技實(shí)業(yè)有限公司提供。

1.3.2腎功能于病人治療前及治療后24 h、48 h、72 h，予以國(guó)產(chǎn)DxH 800型全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)病人血肌酐(SCr)水平，試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。同時(shí)收集病人24 h尿液，測(cè)定尿素氮(BUN)、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、尿N-乙酰-β-D氨基酸葡萄糖苷酶(NAG)濃度。

1.3.3炎癥因子于病人治療前及治療后24 h、48 h、72 h，抽取5 mL空腹靜脈血，置于未加抗凝劑的試管中，室溫靜置1 h，之后以5 000 r/min離心10 min，分離血清，之后將血清置于-80 ℃冰箱保存。予以美國(guó)貝爾公司所提供的BIO-Rod 450全自動(dòng)酶標(biāo)儀，采用ELISA方法檢測(cè)病人的血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供。所有操作過(guò)程均嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行。

2　結(jié)　果

2.1兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較治療后，觀察組病人術(shù)后引流量、呼吸機(jī)時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2　兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組病人不同時(shí)間S-100β、NSE水平比較治療前，兩組病人S-100β及NSE表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h兩組病人S-100β及NSE表達(dá)水平較治療前均顯著上升(P<0.05)，治療后48 h、72 h兩組病人S-100β及NSE表達(dá)水平明顯下降，且治療后48 h、72 h觀察組病人S-100β及NSE表達(dá)水平下降情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3　兩組病人不同時(shí)間S-100β、NSE水平比較(±s) 　μg/L

2.3兩組病人不同時(shí)間腎功能比較治療前，兩組病人腎功能情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h兩組病人SCr及BUN表達(dá)水平較治療前均上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后48 h、72 h觀察組病人SCr及BUN表達(dá)水平均較低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h兩組病人NAG及NGAL表達(dá)水平較治療前均顯著上升(P<0.05)，治療后48 h、72 h兩組病人NAG及NGAL表達(dá)水平明顯下降，且治療后48 h、72 h觀察組病人NAG及NGAL表達(dá)水平下降情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4　兩組病人不同時(shí)間腎功能比較(±s)

2.4兩組病人不同時(shí)間炎癥因子水平比較治療前，兩組病人血清炎癥因子IL-6、hs-CRP、TNF-α、ET-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h兩組病人血清炎癥因子IL-6、hs-CRP、TNF-α、ET-1水平較治療前均顯著上升(P<0.05)；治療后48h、72h兩組病人血清IL-6、hs-CRP、TNF-α、ET-1炎癥因子水平明顯下降，且治療后48 h、72 h觀察組病人血清IL-6、hs-CRP、TNF-α、ET-1炎癥因子水平下降情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5　兩組病人不同時(shí)間炎癥因子水平比較(±s)

3　討　論

體外循環(huán)應(yīng)用于心內(nèi)手術(shù)已有50多年，近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，復(fù)雜性心臟病也能進(jìn)行手術(shù)治療，導(dǎo)致體外循環(huán)下行心內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥逐年升高，其中腦損傷及早期腎功能損傷是常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)病人的術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響[4]。因此臨床采取有效藥物對(duì)行體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)的病人進(jìn)行輔助治療，減少病人腦損傷及腎功能損傷是臨床急需解決的問(wèn)題。參附注射液臨床上主要用于多器官功能衰竭、心力衰竭等疾病治療，具有推動(dòng)氣血及平衡陰陽(yáng)功效；依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑，其具有抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，可抑制神經(jīng)細(xì)胞、腦細(xì)胞、肺細(xì)胞的氧化損傷[5]。

S-100β是存在于腦組織神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的一種蛋白因子，具有較強(qiáng)的特異性和敏感性，目前臨床上已將其作為診斷腦損傷的黃金標(biāo)準(zhǔn)[6]。NSE是存在于腦組織中的神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞質(zhì)中的一種蛋白因子，神經(jīng)元損傷或缺血時(shí)，導(dǎo)致NSE外泄，從而使NSE濃度增加[7]。因此，臨床通過(guò)檢測(cè)病人圍術(shù)期血清S-100β及NSE水平，判斷病人的腦功能狀況[8]。本研究結(jié)果顯示：兩組病人術(shù)后24 h S-100β及NSE指標(biāo)水平顯著升高，術(shù)后48 h、72 h明顯降低，且觀察組病人改善更顯著，表明依達(dá)拉奉聯(lián)合參附注射液可有效減輕體外循環(huán)術(shù)對(duì)腦功能的損傷，對(duì)腦功能具有一定的保護(hù)作用。

目前評(píng)價(jià)腎功能的常用生化指標(biāo)是血清SCr、BUN，但這些常用指標(biāo)存在一些不足，其反映病人早期腎功能損傷的靈敏性較低，常在病人行手術(shù)后數(shù)天后出現(xiàn)明顯變化，可反映嚴(yán)重腎功能損傷，但對(duì)輕度腎功能損傷靈敏度較差[9]。因此，臨床上檢測(cè)病人尿NGAL及NAG，評(píng)估病人早期腎功能損傷狀況，且其靈敏度遠(yuǎn)高于血清SCr、BUN。NAG屬高分子水解酶的一種，主要分布于機(jī)體腎臟近曲小管上皮細(xì)胞中，當(dāng)腎臟損傷(缺血、感染等)時(shí)，降低其通透性，導(dǎo)致病人尿液NAG水平升高。因此，臨床上檢測(cè)尿液NAG含量是監(jiān)測(cè)腎小管病變誘發(fā)腎損傷的重要指標(biāo)[10]。NGAL屬鐵轉(zhuǎn)運(yùn)變異蛋白，其在腎臟組織中多處于不表達(dá)或微表達(dá)，但當(dāng)機(jī)體受到炎性刺激后，造成腎小管上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致NGAL出現(xiàn)較大變化，有研究資料顯示：尿液及血清NGAL水平是診斷早期腎功能損傷的重要指標(biāo)，且與病人的臨床療效及預(yù)后密切相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示：兩組病人術(shù)后24 h尿NGAL及NAG指標(biāo)水平顯著升高，術(shù)后48 h、72 h明顯降低，且觀察組病人改善更顯著，表明依達(dá)拉奉聯(lián)合參附注射液可有效減輕體外循環(huán)手術(shù)對(duì)腎功能的損傷，對(duì)腎功能具有一定的保護(hù)作用。

體外循環(huán)治療期間由于病人的血液成分及缺血再灌注與體外循環(huán)的人工管道異物接觸，激活體內(nèi)的單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子形成炎性遞質(zhì)，引起病人全身炎癥反應(yīng)，最終造成多臟器炎性損傷，因此病人行體外循環(huán)治療期間關(guān)注病人炎癥因子水平十分重要[12]。IL-6可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成C反應(yīng)蛋白，使得巨噬細(xì)胞逐漸蛋白化，導(dǎo)致病人臟器功能損傷；hs-CRP可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生誘導(dǎo)性一氧化氮合酶產(chǎn)生，使血液色氨酸水平下降[13]。TNF-α是人體中重要的炎性因子，不僅參與炎性細(xì)胞的發(fā)生與發(fā)展，加速細(xì)胞壞死、凋亡[14]。ET-1是迄今所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，是一種內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)節(jié)因子，易造成供血不足，引起臟器功能損傷[15]。

本研究結(jié)果顯示：兩組病人術(shù)后24 h血清IL-6、CRP、TNF-α、ET-1指標(biāo)水平顯著升高，術(shù)后48 h、72 h則明顯降低，且觀察組病人的改善情況更顯著，表明依達(dá)拉奉聯(lián)合參附注射液具有較好的抗炎作用，能降低機(jī)體微炎癥反應(yīng)。

本研究觀察分析60例行體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)病人術(shù)后的恢復(fù)狀況、腦功能、腎功能及炎癥因子的變化情況，證實(shí)依達(dá)拉奉聯(lián)合參附注射液輔助治療體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)病人有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，可有效改善病人的IL-6、hs-CRP、TNF-α及ET-1水平，對(duì)腦功能及腎功能有一定的保護(hù)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李林鋒.依托咪酯靜脈麻醉在體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)中的臨床應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26(6)：742-743.

[2] 季紅星，劉昊.參附注射液對(duì)體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)患者血清炎性遞質(zhì)及早期腎損傷的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26(4)：368-371.

[3] Rasla S，Elmeligy A，Marmoush F.The feasibility of transcatheter mitral valve replacement for patients with symptomatic mitral regurgitation[J].J Am Coll Cardiol，2017，69(25)：3123-3124.

[4] 曹勸省，王永生，張俊偉，等.體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的安全性及可行性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10(10)：1418-1422.

[5] 秦智剛，艾玲，羅愛(ài)林，等.右美托咪定對(duì)體外循環(huán)下心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)效應(yīng)[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，42(5)：551-554.

[6] Qiu ZB，Chen X，Xu M，et al.Efficacy of mitral valve repair versus replacement in severe ischemic mitral regurgitation[J].National Medical Journal of China，2017，97(22)：1705-1709.

[7] 丁杰，史宏偉，胡小菊，等.二尖瓣置換術(shù)患者體外循環(huán)后早期左心室心肌舒張功能的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(7)：826-829.

[8] Nakamura B，Tokui T，Maze Y，et al.Aortic valve replacement and mitral valve plasty in a patient with left ventricular noncompaction associated with aortic regurgitation and mitral regurgitation；report of a case[J].Kyobu Geka，2017，70(6)：453-455.

[9] 孫立新，潘巍巍，王明山，等.雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者體外循環(huán)炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2014(3)：180-182.

[10]劉戀，陳榕，夏中元，等.烏司他汀降低體外循環(huán)術(shù)后患者炎性反應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，47(7)：653-657.

[11]陳文華，陳銘君，陳志強(qiáng)，等.右美托咪定對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者早期腎損傷的影響[J].江西醫(yī)藥，2016，51(5)：466-469.

[12]Guo H，Lu C，Huang H，et al.Long-term clinical outcomes of the carpentier-edwards perimount pericardial bioprosthesis in Chinese patients with single or multiple valve replacement in aortic，mitral，or tricuspid positions[J].Cardiology，2017，138(2)：97-106.

[13]劉紅，楊淑芬，岳華，等.尿腎損傷分子-1和尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶在成人心臟手術(shù)后早期急性腎損傷中的診斷價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27(2)：144-146.

[14]黃志庚.參附注射液聯(lián)合西藥治療腦梗塞療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2014(6)：665-666.

[15]柳文科，張書(shū)艷，陳忠義，等.探討參附注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療進(jìn)展性腦梗塞的臨床療效[J].中外醫(yī)療，2015(17)：107-108.