王 玲， 劉 琳，崔 玲，李會(huì)政

(大連市友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 大連116000)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一側(cè)損傷可引起聲音嘶啞、飲水嗆咳，兩側(cè)損傷可造成呼吸困難甚至窒息，危及生命。隨著技術(shù)手段的不斷進(jìn)步，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀及能量平臺(tái)的使用，近年來(lái)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率有所下降，但仍時(shí)有發(fā)生，究其原因可能與術(shù)中未合理顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)有關(guān)，因此術(shù)中主動(dòng)顯露喉返神經(jīng)非常重要。本文回顧性分析907例甲狀腺手術(shù)患者臨床資料，探討術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集大連市友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2010—2016年收治的甲狀腺手術(shù)患者907例，其中男210例，女697例。年齡23～79歲，平均年齡(45.1±12.3)歲。甲狀腺瘤38例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫290例，橋本氏甲狀腺炎36例，透明變梁狀腫瘤1例，甲狀腺肉瘤1例，甲狀腺淋巴瘤4例，甲狀腺髓樣癌1例，甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌2例，甲狀腺癌534例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采取全麻手術(shù)。喉返神經(jīng)顯露方法常規(guī)采用甲狀腺下動(dòng)脈路徑，此處視野清晰，組織疏松，大血管少，且神經(jīng)走向相對(duì)較恒定。具體操作步驟是：充分顯露術(shù)側(cè)腺體，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，并緊貼腺體包膜游離腺體外后側(cè)，向內(nèi)上方掀翻腺體，仔細(xì)辨認(rèn)甲狀腺下動(dòng)脈，用蚊式鉗或神經(jīng)分離鉗在下動(dòng)脈進(jìn)人甲狀腺處的下方順神經(jīng)走形方向作幾次分撐。顯露喉返神經(jīng)后，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，然后順喉返神經(jīng)向上緊貼腺體進(jìn)行分離，看清喉返神經(jīng)走行，直視下保護(hù)喉返神經(jīng)。當(dāng)甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)需行二次手術(shù)術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重或腫瘤位于甲狀腺中上部時(shí)，采用甲狀腺下極以下的氣管食管溝組織中解剖喉返神經(jīng)，二次手術(shù)者可依據(jù)術(shù)中情況選擇帶狀肌外側(cè)入路。喉返神經(jīng)在此處極少分支，但氣管食管溝組織較多時(shí)神經(jīng)不易顯露。如腫物較大，喉返神經(jīng)位置發(fā)生變化，可采用喉返神經(jīng)入喉處入路尋找神經(jīng)，此處位置固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，尤其是全程顯露可對(duì)喉返神經(jīng)周圍組織牽拉、分離造成神經(jīng)水腫。術(shù)中依據(jù)情況可靜脈推注地塞米松10 mg，改善局部組織水腫對(duì)喉返神經(jīng)造成的壓迫，也可減輕因牽拉而引發(fā)的神經(jīng)水腫。術(shù)中雙側(cè)喉返神經(jīng)顯露，術(shù)后早期對(duì)患者進(jìn)行密切觀察， 必要時(shí)給予地塞米松靜推、七葉皂苷鈉靜點(diǎn)防止因神經(jīng)水腫而對(duì)喉返神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸不暢甚至窒息。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)前術(shù)后發(fā)音情況。術(shù)后聲音嘶啞，且電子喉鏡檢查確定存在聲帶麻痹，可判定為喉返神經(jīng)損傷。超過6個(gè)月聲帶活動(dòng)未恢復(fù)正常，判定為永久性喉返神經(jīng)損傷。

2 結(jié) 果

907例甲狀腺手術(shù)中，二次手術(shù)或三次手術(shù)者69例，同期行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者102例，術(shù)中共顯露喉返神經(jīng)1360條，發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)1例，術(shù)中因腫瘤累及神經(jīng)，行喉返神經(jīng)切斷后端端吻合2例。術(shù)中均顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，但不追求必須全程顯露。在直視下行甲狀腺腫物或腺體的切除，術(shù)后出現(xiàn)10例(1.10%)聲帶活動(dòng)減弱或固定，其中2例為喉返神經(jīng)端端吻合患者，6例為二次或三次手術(shù)，經(jīng)帶狀肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，于瘢痕區(qū)尋找喉返神經(jīng)，2例為甲狀腺乳頭狀癌初次手術(shù)患者，采用甲狀腺下極以下的氣管食管溝組織中解剖喉返神經(jīng)后出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)激素消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、霧化吸入等對(duì)癥治療后均于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，無(wú)永久性神經(jīng)損傷。

3 討 論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，且對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，因此如何有效保護(hù)喉返神經(jīng)并且避免其損傷便成為甲狀腺手術(shù)需要絕對(duì)重視的問題。Santosh等報(bào)道甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷的概率約為1%～8%，永久性損傷的概率為0.3%～3.0%[1-2]。本組喉返神經(jīng)損傷率為1.10%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，但未出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷，發(fā)現(xiàn)1例喉不返神經(jīng)。

LAHEY于1938年首先報(bào)道術(shù)中顯露喉返神經(jīng)比未顯露者損傷率明顯降低。病理情況下神經(jīng)移位，增加了神經(jīng)顯露保護(hù)的難度，有時(shí)刻意的全程顯露喉返神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)及神經(jīng)周圍組織水腫、積血，影響其血運(yùn)、損傷神經(jīng)被膜，反而影響神經(jīng)功能，故有學(xué)者主張采取保護(hù)解剖區(qū)域的方法保護(hù)喉返神經(jīng)[3]。也有研究者認(rèn)為，喉返神經(jīng)解剖變異較多，常規(guī)保護(hù)解剖區(qū)并不充分，相反顯露喉返神經(jīng)在直視下操作才能避免永久性損傷，手術(shù)醫(yī)師才能更膽大地進(jìn)行操作，手術(shù)才能更徹底[4]。目前大部分專家認(rèn)為甲狀腺術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能顯著降低或避免其損傷。Zakaria等[5]經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析，得出結(jié)論：常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能有效降低喉返神經(jīng)損傷率，是避免其損傷的關(guān)鍵因素之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者馬向東等[6]也認(rèn)為解剖喉返神經(jīng)不但不會(huì)增加神經(jīng)損傷幾率，反而可以有效的預(yù)防神經(jīng)的損傷。

對(duì)于預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷，我們總結(jié)如下：(1)完善術(shù)前檢查，明確腫物位置及其與周圍組織關(guān)系；術(shù)前常規(guī)行喉鏡檢查，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)聲帶活動(dòng)異常，應(yīng)高度重視在術(shù)中對(duì)正常側(cè)喉返神經(jīng)的保護(hù)，必要時(shí)可應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀輔助識(shí)別保護(hù)喉返神經(jīng)。(2)熟悉喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，合理選擇顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)徑路，精細(xì)熟練操作，借助能量平臺(tái)妥善止血，避免盲目止血。(3)縫合殘留腺體組織或縫扎止血時(shí)，縫針不可過深，以免穿透后被膜，縫扎神經(jīng)，并且縫針應(yīng)與神經(jīng)走向平行。(4)神經(jīng)附近盡量不用電刀及超聲刀，避免熱灼損傷。(5)無(wú)需刻意全程顯露神經(jīng)，以免切斷過多的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)小分支及血供影響神經(jīng)功能。(6)處理甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)避免結(jié)扎主干，結(jié)扎分支要靠近甲狀腺組織。(7)術(shù)后引流通暢，預(yù)防積血。Pra?enica等[7]提出以“精細(xì)化被膜解剖技術(shù)”代替 “集束狀結(jié)扎”，手術(shù)臨床效果較好。

術(shù)中解剖、合理顯露喉返神經(jīng)能明顯降低其損傷率，但是否所有甲狀腺手術(shù)都必須顯露喉返神經(jīng)呢？筆者認(rèn)為如果是甲狀腺良性腫瘤、病變較小，或腫物位于峽部、局限于甲狀腺前內(nèi)側(cè)，僅需要行甲狀腺部分切除或單純腫物剜除，可不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)顯露的目的是徹底切除病變并減少并發(fā)癥的發(fā)生，暴露神經(jīng)的指征為：(1)良性腫瘤占據(jù)整個(gè)腺葉或靠近后被膜；(2)甲狀腺巨大良性腫瘤、胸骨后甲狀腺腫，可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)移位者；(3)甲狀腺惡性腫瘤，需行一側(cè)腺葉切除或全甲狀腺切除者；但若甲狀腺癌已侵犯喉返神經(jīng)，應(yīng)犧牲患側(cè)神經(jīng)以保證完整切除腫瘤，或切除腫瘤后行神經(jīng)吻合，此時(shí)應(yīng)妥善保護(hù)對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)；(4)需行氣管食管溝淋巴結(jié)清掃術(shù)者；(5)甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)需二次手術(shù)者。

本組病例術(shù)后出現(xiàn)10例喉返神經(jīng)損傷，其中6例為二次或三次手術(shù)， 2例為甲狀腺乳頭狀癌初次手術(shù)合并橋本甲狀腺炎患者。我們分析喉返神經(jīng)損傷原因及防范措施主要有: (1)多次手術(shù)，術(shù)區(qū)廣泛的瘢痕黏連，解剖層次及標(biāo)志不清，瘢痕出血導(dǎo)致喉返神經(jīng)識(shí)別困難，而目前神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的使用大大減小了喉返神經(jīng)的識(shí)別難度，而初次手術(shù)僅行甲狀腺切除術(shù)的患者二次手術(shù)行帶狀肌外側(cè)入路可減輕瘢痕干擾。(2)甲狀腺癌尤其是合并橋本甲狀腺炎者，甲狀腺組織及癌腫質(zhì)地較脆，術(shù)中持續(xù)性的廣泛滲血，盲目探查止血時(shí)誤傷喉返神經(jīng)，本組1例因術(shù)中雙極電凝止血誤傷神經(jīng)，術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈過程易導(dǎo)致神經(jīng)的損傷。(3)腫瘤壓迫導(dǎo)致神經(jīng)移位，使得探查、解剖喉返神經(jīng)缺乏可靠標(biāo)志。本組病例多采用甲狀腺下極氣管食管溝附近區(qū)域?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)下段，然后自下向上逐步追尋喉返神經(jīng)至入喉處。但對(duì)于胸骨甲狀腺腫甲狀腺癌位于下極且突破甲狀腺后被膜者需采用環(huán)甲關(guān)節(jié)入路尋找暴露喉返神經(jīng)?？傊?，術(shù)中需盡可能保證清晰的手術(shù)視野和解剖層次，滲血較多時(shí)小心操作，避免在血泊中盲止血操作，行精細(xì)化被膜解剖，尤其在環(huán)甲關(guān)節(jié)周圍操作時(shí)不要過于靠后，喉返神經(jīng)入喉處位于上旁腺內(nèi)側(cè)，因此，遇到上旁腺后需小心操作，如遇到白色條索狀組織，應(yīng)仔細(xì)探查，明確暴露喉返神經(jīng)后才可切斷，對(duì)于靠近喉返神經(jīng)的區(qū)域盡量減少使用電刀電凝止血，必要時(shí)需保證安全范圍使用。

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