王紅宇 尹 國(guó) 趙 磊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130021）

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療報(bào)銷以及農(nóng)村合作醫(yī)療是目前我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度[1]，且我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面廣泛、報(bào)銷力度大，為居民就醫(yī)服務(wù)提供了有利的支持與保障。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端也在日益暴露，其統(tǒng)籌規(guī)劃能力的不完善導(dǎo)致地區(qū)間的信息傳送遇到阻礙，這也就給異地就醫(yī)患者帶來(lái)嚴(yán)重困擾。因此，如何有效權(quán)衡醫(yī)療保險(xiǎn)制度與居民流動(dòng)性之間的關(guān)系成為目前急需解決的問(wèn)題，同時(shí)也是增強(qiáng)居民幸福感、減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。因此本文對(duì)異地醫(yī)保患者就醫(yī)管理服務(wù)進(jìn)行研究，根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)文獻(xiàn)的探究，以期為我國(guó)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善提出看法。

1 我國(guó)異地醫(yī)保患者就醫(yī)過(guò)程中存在的弊端

1.1 醫(yī)療現(xiàn)狀導(dǎo)致協(xié)調(diào)難度加大

我國(guó)人口眾多且幅員遼闊，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平以及醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步催生了眾多醫(yī)保定點(diǎn)單位的出現(xiàn)。不論是基層醫(yī)院，還是省級(jí)醫(yī)院每天均有很多患者前來(lái)就醫(yī)。醫(yī)院患者人數(shù)的增加導(dǎo)致患者檔案管理工作出現(xiàn)問(wèn)題，無(wú)法及時(shí)有效地查詢到患者的檔案，導(dǎo)致患者報(bào)銷時(shí)間滯后或延誤。同時(shí)異地醫(yī)保病案缺少規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性，導(dǎo)致病案分類號(hào)與患者信息不符、患者實(shí)際住院花費(fèi)與報(bào)銷單據(jù)不符合等情況時(shí)有發(fā)生。本研究過(guò)程中對(duì)本院收治的1 580 份病案進(jìn)行核查后發(fā)現(xiàn)，共有51份病案存在問(wèn)題?；颊咝畔⑴c病案分類號(hào)不符合的病例12份，病案號(hào)正確但患者信息不正確的病例28份，患者實(shí)際花費(fèi)與住院金額不相符的病理11份。

其次部分患者在就醫(yī)或治療期間會(huì)選擇轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院，而我國(guó)基層醫(yī)院與省級(jí)、市級(jí)醫(yī)院等還未建立完備的信息系統(tǒng)，因此網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的不完善使得檔案的及時(shí)傳送出現(xiàn)問(wèn)題。各個(gè)醫(yī)院之間組織協(xié)調(diào)工作的缺失導(dǎo)致異地醫(yī)保就醫(yī)患者面臨挑戰(zhàn)與困境。調(diào)查顯示，異地就醫(yī)人數(shù)最多的省份為河北省，大部分河北省的患者會(huì)選擇去首都北京就醫(yī)，高額的醫(yī)療住院費(fèi)用使得異地醫(yī)保發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此共享機(jī)制的不成熟將會(huì)給異地醫(yī)保患者帶來(lái)極大的不便，使得患者陷入進(jìn)退兩難的境地。

1.2 異地就醫(yī)過(guò)程中管理工作的缺失

隨著人們生活水平的提高，越來(lái)越多的患者愿意選擇去省級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，因此大量人口的涌入給省級(jí)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，這種壓力主要體現(xiàn)在檔案的管理的銜接層面，患者信息接收不及時(shí)導(dǎo)致異地就醫(yī)工作效率的低下。同時(shí)，省級(jí)醫(yī)院在面臨患者流量增加的同時(shí)還面臨者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療技術(shù)水平的雙重壓力。雖然省級(jí)醫(yī)院在硬件供應(yīng)以及人員配備方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但面對(duì)超負(fù)荷的人群也會(huì)顯得力不從心，這種情況的出現(xiàn)會(huì)在一定程度上導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的滯留，患者滯留相關(guān)問(wèn)題的處理給異地醫(yī)保工作的有序管理造成一定阻礙。

1.3 異地就醫(yī)管理服務(wù)中面臨經(jīng)濟(jì)與政策的雙重壓力

異地就醫(yī)管理體系的建立不是一蹴而就的，而是需要花費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力才可達(dá)到預(yù)期的成效。當(dāng)前在我國(guó)醫(yī)療工作中，工作重心逐漸向如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)A斜，忽視了患者醫(yī)療保障服務(wù)體系的管理，繼而導(dǎo)致醫(yī)療檔案管理工作面臨管理成本過(guò)高的問(wèn)題。其次監(jiān)管工作的不到位導(dǎo)致偽造票據(jù)、病案資料等情況的出現(xiàn)，也逐漸滋生騙保等違法行為的出現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療保障資金的安全造成威脅。同時(shí)目前我國(guó)異地就醫(yī)還并未有嚴(yán)格的法律定義，因此政策與法律的不健全也成為諸多不良現(xiàn)象出現(xiàn)的誘因，對(duì)異地醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益造成嚴(yán)重影響[2-3]。

2 如何優(yōu)化與完善異地醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理服務(wù)

2.1 優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、完善信息共享機(jī)制

面對(duì)異地醫(yī)?；颊邫n案無(wú)法及時(shí)傳送、檔案信息混亂等問(wèn)題，相關(guān)部門應(yīng)不斷提升和優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)院之間的聯(lián)系，從而形成完整的資料數(shù)據(jù)庫(kù)，方便信息的實(shí)時(shí)查詢和共享。在此基礎(chǔ)上，各大醫(yī)院便能夠在接收病人的過(guò)程中做到信息與檔案的明確，為醫(yī)生和患者提供高效率的工作平臺(tái)，有效解決異地患者的滯留和報(bào)銷延遲的情形，在充分保障患者權(quán)利與義務(wù)的同時(shí)還能夠?yàn)闃?gòu)建健康文明的醫(yī)療體系奠定基礎(chǔ)。其次要不斷推進(jìn)異地醫(yī)保直接結(jié)算的政策，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革。當(dāng)前，我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算體系已經(jīng)初具規(guī)模，北京、天津以及河北部分地區(qū)已經(jīng)成功開(kāi)通過(guò)跨省就醫(yī)直接結(jié)算點(diǎn)，為異地就醫(yī)患者提供了極大的便利，同時(shí)也在某種程度上降低了騙保等違法情況的發(fā)生[4]。

2.2 加強(qiáng)異地醫(yī)保監(jiān)管力度

異地醫(yī)保監(jiān)管工作的漏洞也是無(wú)法行之有效地開(kāi)展管理的工作的重要因素。在異地醫(yī)保就醫(yī)管理服務(wù)中，首先要嚴(yán)格核實(shí)每名患者的身份信息，從而有效預(yù)防非參保人員假借參保人員的名義進(jìn)行票據(jù)的偽造。筆者在對(duì)本院異地就醫(yī)患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有65.42%的異地就醫(yī)患者集中于神經(jīng)科室就診，因此醫(yī)院在進(jìn)行管理的過(guò)程中要重點(diǎn)對(duì)神經(jīng)相關(guān)科室進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)患者的消費(fèi)費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)核查，必要時(shí)可采取登記備案。其次要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)科室人員的培訓(xùn)，住院處以及相關(guān)醫(yī)生要明確掌握患者的各項(xiàng)信息，同時(shí)加大患者病案信息的監(jiān)管力度。病案信息貫穿于患者治療、住院以及護(hù)理的全過(guò)程，因此病案信息不僅體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更是患者能夠有效和及時(shí)報(bào)銷的依據(jù)。近年來(lái)，我國(guó)部分醫(yī)院加強(qiáng)信息技術(shù)的更新，傳統(tǒng)病案管理方式逐漸演變?yōu)樾畔⒒?、自?dòng)化的病案管理模式，電子病理也在此背景下應(yīng)運(yùn)而生。因此電子病歷的普及也將為異地醫(yī)保管理工作的有序開(kāi)展提供保障。與此同時(shí)，醫(yī)院要建立完備的管理體系與規(guī)章制度，對(duì)信息系統(tǒng)的安全進(jìn)行及時(shí)維護(hù)，從而防止患者信息泄漏情形的發(fā)生[5-6]。

2.3 提高統(tǒng)籌規(guī)劃的合理性

異地醫(yī)?；颊呔歪t(yī)離不開(kāi)醫(yī)院之間有效地統(tǒng)籌和規(guī)劃，省級(jí)醫(yī)院異地就醫(yī)人數(shù)較多，因此加強(qiáng)與地區(qū)及基層醫(yī)院之間的聯(lián)系十分必要，尤其在患者病案管理上，要采取統(tǒng)一保管的措施，以免發(fā)生不必要的誤差。同時(shí)，各個(gè)醫(yī)院之間也應(yīng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)的互通，完善信息技術(shù)系統(tǒng)，為患者提供良好的異地就醫(yī)環(huán)境。其次，要對(duì)患者與醫(yī)院之間、患者與醫(yī)生之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)籌[7]。其中，可利用網(wǎng)絡(luò)宣傳的方式介紹醫(yī)院自身的優(yōu)勢(shì)與發(fā)展現(xiàn)狀，從而能夠使患者及時(shí)了解醫(yī)院的動(dòng)態(tài)，也能夠理解醫(yī)院在處理眾多患者醫(yī)保問(wèn)題中的難處，在患者與醫(yī)院和諧共處的過(guò)程中推進(jìn)異地醫(yī)保就醫(yī)工作的順利開(kāi)展。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)上述分析可以看出，目前在我國(guó)異地醫(yī)保就醫(yī)方面仍然存在一定的漏洞和風(fēng)險(xiǎn)，這也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的關(guān)鍵因素。因此優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、完善信息共享機(jī)制，加強(qiáng)異地醫(yī)保監(jiān)管力度以及提高統(tǒng)籌規(guī)劃的合理性成為目前亟待解決的問(wèn)題。在我國(guó)醫(yī)療體系不斷發(fā)展與完善的背景下，我國(guó)異地醫(yī)保就醫(yī)工作有條不紊的開(kāi)展與進(jìn)行將指日可待。