秦 晶 鄭 月 戴 紅

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連 116011）

血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓是（CTEPH）是深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥（PTE）自然病程的延續(xù)，是由于一次或多次反復(fù)發(fā)生的血栓栓塞事件，使肺血管床阻塞，肺血流阻力增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，最終導(dǎo)致右心衰的一種嚴(yán)重威脅生命的疾病[1]。右心導(dǎo)管檢查（RHC）是一種有創(chuàng)檢查，是將心導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈送入上、下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈及其分支，在腔靜脈及右側(cè)心腔進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)、血氧和心排血量測定。右心導(dǎo)管檢查在肺動(dòng)脈高壓患者的診斷及治療中起著舉足輕重的作用，是診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。右心導(dǎo)管術(shù)可經(jīng)由頸內(nèi)靜脈及髂靜脈進(jìn)入上下腔靜脈，術(shù)后進(jìn)行局部按壓止血，經(jīng)髂靜脈置入導(dǎo)管需謹(jǐn)慎對(duì)待，警惕出血傾向。選取本院收治的1 例肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，在行右心導(dǎo)管檢查術(shù)撤管后引發(fā)大面積血腫，通過對(duì)本例患者進(jìn)行全程個(gè)性化整體護(hù)理，患者病情穩(wěn)定出院，結(jié)果如下。

1 病例介紹

患者男，62歲，以“活動(dòng)后胸悶氣短1.5年，加重6月”為主訴2016年6月27日入院，既往肺栓塞病史1.5年，應(yīng)用華法林鈉治療4個(gè)月后停藥，9個(gè)月前再次復(fù)發(fā)，診斷為肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，后一直服用華法林鈉治療。入院前患者胸悶氣短癥狀逐漸加重、活動(dòng)耐力日益下降，出現(xiàn)口唇紫紺，心臟彩超提示：右心系統(tǒng)增大，肺動(dòng)脈高壓征象，（中度，估測壓力為70 mmHg）。CTA回報(bào)示：肺動(dòng)脈高壓征象，肺上葉尖段動(dòng)脈局限性栓塞可能，雙肺灌注不良。凝血象示：APTT47.7 s、InR 3.42、D- 二聚體 110μg/L，醫(yī)囑予華法林鈉口服抗凝，低流量給氧糾正缺氧治療。

為明確診斷及確定下一步治療方案，行右心導(dǎo)管檢查術(shù)，過程順利，術(shù)后右股靜脈穿刺處予止血帶加壓包扎，右下肢制動(dòng)伸直24 h，術(shù)后24 h撤除包扎，局部無異常。患者隨之下床活動(dòng)，步行約10 m后突發(fā)乏力、胸悶、氣短，護(hù)士立即協(xié)助將其推回病床，臥床，予心電及血氧飽和度監(jiān)測，心率100次/min，呼吸30次/min，血壓105/74 mmHg，血氧飽和度為88%。調(diào)吸氧流量為6 L/min，床旁心電圖檢查，隨之患者出現(xiàn)煩躁不安，端坐呼吸，呼吸困難，前胸及后背壓榨感，面色蒼白，口唇紫紺，四肢末梢厥冷，遵醫(yī)囑調(diào)吸氧10 L/min，二羥丙茶堿、甲強(qiáng)龍及泮托拉唑靜脈注射，硝酸甘油舌下含服、硝酸異山梨酯擴(kuò)冠治療，急查血化驗(yàn)回報(bào)示：PaO231 mmHg，BNP：372μg/L，超敏肌鈣蛋白0.023，D-二聚體3 240μg/L，20 min后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，加用低分子肝素抗凝治療。1周后患者走廊行走時(shí)突發(fā)右大腿內(nèi)側(cè)疼痛，立即行右下肢深靜脈及淺表腫物超聲回報(bào)：未見血栓形成；復(fù)查凝血象 APTT：17.5 s，InR：1.58，D- 二聚體：430μg/L。3 d后右大腿內(nèi)側(cè)腫脹，出現(xiàn)小面積血腫及淤斑，髕骨上30 cm處測量腿圍右側(cè)＞左側(cè)約10 cm，立即停用華法林鈉及低分子肝素治療，行下肢超聲示：右大腿內(nèi)側(cè)混合性回聲團(tuán)，范圍105×44 mm。隨后4 d，淤斑向右下肢蔓延至足跟，再次復(fù)查右下肢超聲示：右腹股溝液暗區(qū)面積為72×31 mm；復(fù)查凝血象回報(bào)：凝血酶原時(shí)間為 17.1 s，INR1.55，D-二聚體 1 990μg/L，加用低分子肝素抗凝治療、華法林鈉口服。隨后幾日，患者生命體征平穩(wěn)，右側(cè)大腿疼痛感逐漸消失，淤斑面積縮小，復(fù)查超敏肌鈣蛋白及肌酸激酶正常，BNP降至154.65 pg/mL，D-二聚體漸降至1 210μg/L，8月3日出院，出院后予那屈肝素皮下注射，口服華法林鈉、呋塞米治療，定時(shí)門診監(jiān)測D-二聚體、INR及血鉀值，并注意觀察右下肢淤斑面積變化及有無出血傾向。

2 護(hù)理方法

2.1 病情觀察

醫(yī)護(hù)提高對(duì)該類患者的重視程度，充分認(rèn)識(shí)肺動(dòng)脈高壓疾病的病理生理過程，及早發(fā)現(xiàn)其可預(yù)見性的并發(fā)癥，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。依據(jù)病情給予患者24 h內(nèi)的心電、血氧飽和度監(jiān)測。監(jiān)測心律變化，觀察是否有心律失常發(fā)生；血氧飽和度是否下降，口唇、四肢末梢是否紫紺。測量下肢腿圍，雙下肢同時(shí)測量，髕骨上緣10～15 cm，髕骨下緣15 cm，要求定點(diǎn)定位測量，同時(shí)觀察血運(yùn)情況[3]。警惕栓子脫落，觀察是否有呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼等肺栓塞癥狀，必要時(shí)監(jiān)測D-二聚體化驗(yàn)指標(biāo)。

2.2 止血帶包扎

加壓包扎期間，應(yīng)警惕血腫的發(fā)生，按壓位置正確。應(yīng)用抗凝藥物或凝血時(shí)間異常患者應(yīng)適當(dāng)延長按壓時(shí)間24～48 h。密切觀察末梢血運(yùn)情況，是否紫紺及皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。前6 h保持止血帶加壓包扎狀態(tài)，觀察有無出血、滲血情況。6～8 h后每兩小時(shí)適度放松一次止血帶[4]，逐漸分次放松至患者無緊勒感、舒適為止。撤除止血帶時(shí)需2 h后離床活動(dòng)，采取循序漸進(jìn)的方式，先床旁端坐，無不適后室內(nèi)活動(dòng)，有專人陪同，避免意外的發(fā)生。

2.3 絕對(duì)臥床

需絕對(duì)臥床24～48 h，患肢制動(dòng)，可加用彈力襪及下肢靜脈泵使用，防止血栓形成[5]。

2.4 社會(huì)心理因素

術(shù)后的體位改變、精神緊張、治療經(jīng)費(fèi)等原因，部分患者會(huì)出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士需提前做好疏導(dǎo)工作，耐心解釋該治療方案對(duì)患者確診的重要性等，消除患者緊張情緒，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 抗凝藥物的觀察及用藥指導(dǎo)

正確掌握低分子肝素鈉皮下注射的方法，位置于臍周旁開1 cm，腹部兩側(cè)，拔針后按壓時(shí)間依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果而定；華法林鈉口服方法指導(dǎo)正確，定時(shí)定量服用，不可隨意停藥、增減藥物，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間、INR[6]；利伐沙班口服方法正確，飯前服用，定期門診復(fù)診[7]；西地那非口服用量正確[8]，定時(shí)檢測血壓，定期門診復(fù)診。自我監(jiān)測用藥反應(yīng)，注意有無出血傾向，紫癜、牙齦出血、鼻出血、尿血、便血等，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。

3 結(jié)論

血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者行右心動(dòng)脈導(dǎo)管檢查術(shù)后患者需警惕下肢血栓形成，使用抗凝藥物時(shí)密切觀察出血傾向，止血時(shí)間需相對(duì)延長至48 h，且離床活動(dòng)時(shí)間應(yīng)把握正確時(shí)機(jī)，有專人陪同活動(dòng)。參與術(shù)前討論，制定合理有效地護(hù)理計(jì)劃及措施。