蘇宏偉,李婷，張慧,李向東

(1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000；2張家口市第二醫(yī)院)

亞臨床型精索靜脈曲張指體檢時(shí)不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，但經(jīng)超聲核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)的輕微精索靜脈曲張，一般認(rèn)為靜脈管徑超過2 mm即可明確診斷[1]。手術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方法，但亞臨床型精索靜脈曲張的手術(shù)效果仍是臨床討論熱點(diǎn)。本研究對比觀察四種手術(shù)方式治療亞臨床型精索靜脈曲張的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院于2012年1月～2016年1月收治的亞臨床型精索靜脈曲張患者240例，根據(jù)臨床表現(xiàn)(查體未見精索靜脈曲張，Vasalva動(dòng)作未發(fā)現(xiàn)增粗的精索靜脈)及多普勒超聲檢查(室溫、平靜呼吸狀態(tài)下，探頭置于陰囊根部，精索靜脈直徑2～2.5 mm，vasalva動(dòng)作時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈返流)確診。均符合《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床型精索靜脈曲張；繼發(fā)性精索靜脈曲張，如合并腎腫瘤或腹膜后腫瘤、胡桃家綜合征等；既往有腹部手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)或陰囊手術(shù)病史。患者年齡24～35(27.38±3.89)歲，病程1～10年，單側(cè)173例、雙側(cè)58例，其中不育127例、陰囊墜脹不適75例。將患者隨機(jī)分為四組各60例，其中9例失訪，最終A組58例、B組60例、C組58例、D組55例。各組臨床資料具有可比性。本研究通過河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書。四種術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證相同。

1.2手術(shù)方法A組行腹股溝外環(huán)下方顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，于腹股溝外環(huán)下方陰囊上方沿皮紋做一長2～3 cm橫切口。逐層切開，于外環(huán)下方顯露精索，用手指將精索鈍性分離后并提起，先結(jié)扎精索外筋膜表面的靜脈，沿精索將睪丸提出至切口外，結(jié)扎切斷引帶靜脈；在手術(shù)顯微鏡的協(xié)助下，分別將所有的精索外靜脈予以結(jié)扎，將睪丸還納并將精索提起，打開提睪肌，保護(hù)淋巴管，分離精索內(nèi)動(dòng)、靜脈，保護(hù)動(dòng)脈，將靜脈給予雙重結(jié)扎，切除中間一段，保留輸精管、營養(yǎng)管，檢查無漏扎靜脈，將精索還納后縫合提睪肌筋膜及切口。B組行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者取平臥位，于腹股溝內(nèi)環(huán)上方，平行于腹股溝韌帶方向作長2～3 cm切口，逐層切開至腹外斜肌腱膜，顯露肌肉，鈍性分離腹內(nèi)斜肌，進(jìn)入腹膜外間隙，向內(nèi)側(cè)推移腹膜，在腹膜外后方找到精索血管并暴露，打開精索血管表面筋膜，暴露精索內(nèi)動(dòng)靜脈，保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈以及淋巴管，雙重結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，剪斷，止血后逐層將關(guān)閉切口。C組行經(jīng)腹股溝顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，平行腹股溝管作一長2～3 cm切口，依次切開，打開腹外斜肌腱膜，顯露并提起精索，游離部分精索，并將其置于切口外方，于其下方置拉鉤或血管鉗，將其置于手術(shù)顯微鏡下，先結(jié)扎精索外靜脈，隨后打開精索內(nèi)筋膜，結(jié)扎所有視野可見的精索內(nèi)靜脈，保留輸精管及盡可能多的淋巴管，徹底止血，分層縫合腹外斜肌腱膜及切口。D組行腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。采用全身麻醉，患者取平臥位。先建立氣腹，沿臍下方做一弧形切口，切開皮膚及皮下，布巾鉗提起切口兩側(cè)，置入氣腹針，10 mL注射器注水50 mL，置入一10 mm Trocar，沿Trocar置入腹腔鏡，連接無菌CO2，建立氣腹。在直視下于左右兩側(cè)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)各建立一5 mm Trocar，置入分離鉗及Hem-o-lock鉗，于腹股溝內(nèi)環(huán)處尋找精索，打開后腹膜，游離精索血管，辨別精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈，分離精索靜脈，用Hem-o-lock對靜脈予以雙重結(jié)扎并將其切斷，關(guān)閉氣腹，檢查無出血后縫合。

1.3觀察指標(biāo)①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥(鞘膜積液、傷口感染、液化、陰囊水腫、陰囊疼痛等)發(fā)生情況、術(shù)后12個(gè)月內(nèi)精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率。②精液質(zhì)量：檢測各組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月精液質(zhì)量，精液分析采用WLJY-9000型偉力彩色精子質(zhì)量自動(dòng)分析儀，根據(jù)WHO《人類精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》第5版標(biāo)準(zhǔn)檢測精子密度及精子活力，精子活力=前向運(yùn)動(dòng)精子百分比+非前向運(yùn)動(dòng)精子百分比。

2　結(jié)果

2.1各組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較A組手術(shù)時(shí)間(55±8)min，術(shù)后住院時(shí)間(1.96±0.71)d，并發(fā)癥發(fā)生率0、復(fù)發(fā)率0.17%(1/58)；B組手術(shù)時(shí)間(20±6)min，術(shù)后住院時(shí)間(3.12±0.33)d，并發(fā)癥發(fā)生率10%(6/60，其中鞘膜積液2例、傷口液化1例、陰囊水腫2例、陰囊疼痛1例)、復(fù)發(fā)率16.7%(10/60)；C組手術(shù)時(shí)間(40±4)min，術(shù)后住院時(shí)間(4.13±0.51)d，并發(fā)癥發(fā)生率1.8%(1/55，傷口液化1例)、復(fù)發(fā)率0.55%(3/55)；D組手術(shù)時(shí)間(38±6)min，術(shù)后住院時(shí)間(3.74±0.51)d，并發(fā)癥發(fā)生率6.9%(4/58，鞘膜積液2例、陰囊疼痛2例)、復(fù)發(fā)率15.5%(9/58)。手術(shù)時(shí)間比較，B組

2.2各組手術(shù)前后精液質(zhì)量比較術(shù)前各組精子密度及精子活力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月各組精子密度及精子活力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月各組精液質(zhì)量均較術(shù)前提高(P均<0.05)，A組改善最明顯，其次為C組、D組、B組(P均<0.05)。見表1。

表1　各組手術(shù)前后精液質(zhì)量比較

3　討論

精索靜脈曲張是常見病，男性發(fā)病率10%～15%，多見于青壯年，多發(fā)于左側(cè)，但雙側(cè)發(fā)病可達(dá)40%。在原發(fā)性不育患者中，有35%合并精索靜脈曲張，繼發(fā)性不育中有75%～81%合并精索靜脈曲張[2]。精索靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制為精索靜脈回流受阻或瓣膜失去正常功能，血液返流，壓力增大，導(dǎo)致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢出現(xiàn)異常伸長、擴(kuò)張和迂曲，影響精子質(zhì)量，甚至不育。根據(jù)曲張程度及臨床癥狀，分為臨床型精索靜脈曲張及亞臨床型精索靜脈曲張。商學(xué)軍等[3]認(rèn)為，亞臨床型精索靜脈曲張彩色超聲多普勒應(yīng)在平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑≥1.8 mm，Vasalva實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)返流時(shí)間≥1 s。

對亞臨床型精索靜脈曲張的治療，無論采用開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都有一定的并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有陰囊積液或睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、神經(jīng)損傷、輸精管損傷、急性附睪炎或網(wǎng)膜氣腫或陰囊氣腫等。顯微外科手術(shù)可顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。精索靜脈曲張術(shù)后有一定復(fù)發(fā)率，原因可能為精索靜脈結(jié)扎術(shù)后新建立的側(cè)支循環(huán)功能異常及漏扎精索內(nèi)靜脈的屬支、精索外靜脈以及引帶靜脈等[1，4]。本研究結(jié)果顯示，A、C組并發(fā)癥發(fā)生率最低，B組最高，其次為D組，可能與A組和C組保留精索動(dòng)脈及淋巴管有關(guān)；術(shù)后12個(gè)月A、C組復(fù)發(fā)率最低，其次為D組，B組最高，但無睪丸萎縮發(fā)生，與Cayan等[5]研究結(jié)論一致，顯示顯微手術(shù)治療精索靜脈曲張有一定優(yōu)勢。但是，在手術(shù)時(shí)間上，顯微手術(shù)相對較長，與術(shù)中結(jié)扎靜脈較多有關(guān)；同時(shí)，外環(huán)下方切口由于解剖結(jié)構(gòu)簡單，對生理影響較小，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。

臨床型精索靜脈曲張可引起男性不育，結(jié)扎精索靜脈可防止睪丸生精功能進(jìn)一步受損，改善局部癥狀。但亞臨床型精索靜脈曲張對于精液質(zhì)量的影響尚無定論，手術(shù)治療的意義尚有待進(jìn)一步研究[6～8]。王慧等[9]研究表明，顯微手術(shù)治療亞臨床型精索靜脈曲張可改善術(shù)后癥狀，但對提高精液質(zhì)量效果不明顯。本研究結(jié)果表明，術(shù)后12個(gè)月精子密度及精子活力均較術(shù)前明顯提高，其中顯微手術(shù)后改善最明顯。

綜上所述，手術(shù)治療亞臨床型精索靜脈曲張有效，尤其是腹股溝外環(huán)下方顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，操作簡單，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，可有效改善精液質(zhì)量。對于有手術(shù)意愿的亞臨床型精索靜脈曲張患者，尤其是合并不育的患者，腹股溝外環(huán)下方顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)不失為有效的治療方式。

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