雷瑩娟，席惠，劉溯，游一平，王華

（湖南省婦幼保健院 胎兒醫(yī)學中心，湖南 長沙 410008）

隨著高齡妊娠的增多、輔助生殖技術廣泛開展，雙胎妊娠的發(fā)生率明顯增高。雙胎妊娠發(fā)生胎兒結構畸形和染色體畸變的風險高于單胎妊娠[1]。當雙胎妊娠合并一胎畸形，孕婦面臨期待治療、終止妊娠或選擇性減胎的抉擇。本文通過回顧性分析雙絨毛膜雙胎中晚孕期選擇性減胎與自然減胎的妊娠結局，探討中晚孕期氯化鉀減胎的安全有效性，為臨床抉擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月‐2017年6月76例在湖南省婦幼保健院胎兒醫(yī)學門診就診的雙絨毛膜雙胎患者，本研究中選擇性減胎是采用把氯化鉀注入畸形胎兒心臟的方法，使其心臟停止搏動，該減胎術經湖南省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會討論，并倫理審核通過；就診的雙胎之一胎兒畸形者，醫(yī)生會詳細告知患者各種可能的治療方案（其中包括選擇性減胎），并解釋每種方案的各自利弊，76例患者中有40例選擇了減胎將其納入選擇性減胎組，非醫(yī)源性雙胎之一胎死宮內的納入自然減胎組。雙絨雙胎選擇性減胎患者40例，失訪1例，共39例患者納入選擇性減胎組；雙絨雙胎之一胎死宮內患者36例，早孕期胎停3例、失訪1例，共32例患者納入自然減胎組。兩組患者一般資料除中孕期胎停（選擇性減胎或自然減胎時期）率其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 選擇性減胎組和自然減胎組一般資料情況比較

1.2 方法

選擇性減胎術具體方法為：①術前準備 術前常規(guī)檢查血尿常規(guī)、C反應蛋白、心電圖檢查以及宮頸長度，孕期20周以上患者行胎兒纖維蛋白以及孕婦生命體征檢查，排除感染及先兆流產；術前患者及家屬再次了解氯化鉀減胎的利弊和風險后簽署知情同意書。②超聲引導下的減胎手術 患者術前排空膀胱，取仰臥位；常規(guī)消毒腹部手術野皮膚、鋪巾；消毒袖套包裹超聲探頭，安放穿刺支架，超聲顯示心腔最大平面，在超聲引導下，用22 G臍靜脈穿刺針經腹壁垂直進針，穿刺入胎兒心臟回抽見血后于心臟內注射10%氯化鉀進行減胎，注入氯化鉀后可見被減胎兒心跳減慢并逐漸停止，觀察5 min以上，被減胎兒心跳未恢復，拔除穿刺針；術中注意監(jiān)測保留胎兒的心率；術后注意患者腹痛、陰道流水以及流血情況；術后第1天復查B超，了解保留胎兒情況。

兩組患者定期產檢，對妊娠結局及新生兒結局進行電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

39例選擇性減胎均成功，沒有發(fā)生誤減及母體創(chuàng)傷、出血以及臟器損傷，亦沒出現(xiàn)凝血功能紊亂、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、胎盤早剝和羊水栓塞等嚴重并發(fā)癥；兩組28 d內均無新生兒死亡；選擇性減胎組分娩孕周較自然減胎組延長約1周，新生兒出生體重略高于自然減胎組；兩組分娩孕周和新生兒出生體重比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；選擇性減胎組患者流產率、胎膜早破率、早產率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、妊娠期糖尿病發(fā)生率和貧血發(fā)生率分別為0.00%（0/39）、17.95%（7/39）、35.90%（14/39）、7.69%（3/39）、2.56%（1/39）和0.00%（0/39）,均低于自然減胎組患者的6.25%（2/32）、18.75%（6/32）、37.50%（12/32）、9.37%（3/32）、18.75%（6/32）和3.12%（1/32），兩組患者早產率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者流產率、胎膜早破率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、妊娠期糖尿病發(fā)生率和貧血發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；選擇性減胎組胎兒生長受限發(fā)生率為7.69%（3/39），高于自然減胎組患者的6.25%（2/32）（P＜0.05）。見表2。

表2 選擇性減胎組和自然減胎組患者妊娠結局情況比較

3 討論

選擇性減胎術的目的是減少多胎妊娠胎兒數(shù)、減滅異常胎兒，它在保留正常胎兒，避免畸形胎兒出生的同時，改善妊娠結局；理論上是雙胎之一胎兒畸形患者的最佳選擇。減胎方法的選擇取決于雙胎絨毛膜性，雙絨毛膜雙胎由于兩個胎盤間無血管吻合，因此常選擇氯化鉀減胎術[2]；而單絨毛膜雙胎由于雙胎胎盤間有血管的吻合，須選擇臍帶電凝、射頻消融減胎術[3-4]。

氯化鉀減胎是目前認為雙絨毛膜雙胎中晚孕期減胎的最佳方法,該方法的安全有效性已得到證實[2,5-7]，但文獻報道，減胎術后有5%～12%的流產率[5,8]。因此，臨床上存在這樣的情況，如果一胎兒畸形為致死性畸形，為了規(guī)避減胎風險，有些患者選擇順其自然，順其自然和選擇性減胎，哪種治療方案更好，目前國內外少見相關文獻報道。本研究通過回顧性分析選擇性減胎和自然減胎的妊娠結局，來探討這個問題，為患者臨床抉擇提供依據。

本研究結果表明，選擇性減胎組的分娩孕周和新生兒出生體重優(yōu)于自然減胎組，雖然統(tǒng)計學上無顯著差異，但是也說明了選擇性減胎并未增加不利于胎兒結局的影響因素。表2中數(shù)據顯示選擇性減胎組的妊娠合并癥、并發(fā)癥發(fā)生率要小于自然減胎組，而且除了早產率外，均有統(tǒng)計學意義，說明雙胎選擇性減胎有利于孕婦的孕期保健。分析其原因，可能有以下方面：①隨著孕期保健意識的加強和產前診斷技術的提高，胎兒畸形一般在孕24周前發(fā)現(xiàn)，有些甚至可在孕11～14 周發(fā)現(xiàn)，所以臨床干預也多在孕26周之前進行；本研究中選擇性減胎組中38例（97.44%）為孕中期減胎，自然減胎組中有19例（59.38%）為孕中期胎死宮內，兩組孕中期胎停率有顯著差異。雙胎妊娠本身容易引起妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、貧血、胎膜早破、早產以及流產等并發(fā)癥[9]。②本研究中選擇性減胎組早產率小于自然減胎組，考慮與其大部分胎停時間早于自然減胎組有關（選擇性減胎組中孕期胎停率顯著高于自然減胎組），因為單胎的早產發(fā)生率要小于雙胎妊娠。但兩組早產率比較無顯著性差異，分析與選擇性減胎術是一項宮內侵入性操作有關。有文獻報道，雙胎減胎術后的早產率較未減胎雙胎妊娠高[8]。

本研究數(shù)據表明，選擇性減胎組胎兒生長受限發(fā)病率顯著高于自然減胎組。文獻報道，多胎妊娠減滅為雙胎妊娠，其胎兒生長受限發(fā)生率要高于未經減胎的雙胎妊娠[10]。以上說明選擇性減胎術可能影響胎兒宮內生長環(huán)境，使胎兒生長發(fā)育遲緩。因為本研究數(shù)據不多，保留胎兒生長受限，是因為減胎所致，還是胎兒自身發(fā)育問題，需要后續(xù)研究。

臨床上患者常因為擔心減胎對另一胎兒的影響而猶豫不決，反復咨詢，最終不少患者選擇了期待或放棄妊娠。期待治療者在分娩正常胎兒同時，不可避免地伴隨畸形胎兒的出生；終止妊娠則在避免畸形胎兒出生的同時，也犧牲了正常胎兒。本研究通過回顧性分析選擇性減胎組和自然減胎組的妊娠結局，發(fā)現(xiàn)選擇性減胎有利于降低妊娠合并癥以及并發(fā)癥，并未增加對正常胎兒生長的不利因素?，F(xiàn)有文獻表明，雙胎妊娠減胎后可顯著改善妊娠結局[8]。因此，對于有明確減胎指征者，選擇性減胎是一個合適的選擇。

多胎妊娠存在自然減胎現(xiàn)象，雖然有文獻報道，多胎自然減胎可能預示不良妊娠結局[11]，但大多數(shù)文獻認為，多胎妊娠自然減胎并未增加多胎妊娠不良結局[12-13]。但是雙胎之一胎死宮內對存活胎兒有實質性的不良影響[14]。因此，選擇性減胎術后臨床結局是否優(yōu)于順其自然，取決于順其自然雙胎發(fā)生自然減胎的概率及妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率的高低，這需要前瞻性對比雙胎之一胎兒畸形選擇性減胎及其選擇順其自然的妊娠結局。同時，氯化鉀減胎術后發(fā)生流產、早產、感染以及新生兒遠期預后也需要大樣本、長時期的觀察和驗證，這也是以后臨床上需要進一步探討研究的內容。

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