齊躍

（河南省唐河縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 4734000）

缺血性腦卒中后患者容易發(fā)生抑郁，目前報(bào)道的發(fā)病率在30%～60%。腦卒中后抑郁可延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，影響患者生活質(zhì)量，增加患者病死率[1-2]。腦卒中后抑郁的發(fā)生可在腦卒中急性期至發(fā)病后幾年內(nèi)，一般腦卒中后3～6個(gè)月為最危險(xiǎn)期，1年內(nèi)的發(fā)病率均較高。目前較多的研究認(rèn)為腦卒中病灶的位置、損傷面積及病灶數(shù)等與發(fā)病率有顯著的關(guān)系。而在患者康復(fù)恢復(fù)過程中，社會(huì)心理因素也是導(dǎo)致缺血性腦卒中后抑郁的重要因素。本研究探討缺血性腦卒中后抑郁心理社會(huì)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月‐2015年12月在本院診斷治療的缺血性腦卒中患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性腦卒中，不合并腦出血，頭顱CT、MRI結(jié)果明確診斷；未接受介入支架、動(dòng)脈溶栓及靜脈溶栓等治療；對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙，精神癥狀，失語，認(rèn)知功能障礙，聽力、視力障礙等；有精神病史、心理疾病史及腦器質(zhì)性疾病史；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。缓?jiǎn)易癡呆量表測(cè)試異常。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。在隨訪過程中根據(jù)患者是否發(fā)生腦卒中后抑郁分為腦卒中后抑郁組（41例）與腦卒中非抑郁組（59例）。兩組一般資料比較見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 男/女 平均年齡/歲受教育時(shí)間/年抑郁組 41 21/20 65.5±7.1 13.8±4.1非抑郁組 59 29/30 66.3±6.9 14.2±4.5統(tǒng)計(jì)值 0.041 0.563 0.453 P值 0.839 0.574 0.651

1.2 研究方法

收集患者人口學(xué)資料，包括性別、年齡、教育程度及婚姻等，分別于入院當(dāng)天及發(fā)病2周采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評(píng)價(jià)腦卒中后神經(jīng)功能缺損程度。發(fā)病2周以及發(fā)病后6個(gè)月隨訪采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。分別于2周及發(fā)病后6個(gè)月隨訪采用Rankin量表對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況評(píng)價(jià)。在入組2周及隨訪過程中采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）對(duì)患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)估。入組第2周對(duì)患者采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination, MMSE）對(duì)患者認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。采用生活事件量表（Life Event Scale, LES）判斷患者1年內(nèi)經(jīng)歷的生活事件對(duì)本人積極或者消極的影響以及影響程度、持續(xù)時(shí)間。采用社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Scale, SSS）評(píng)價(jià)社會(huì)支持情況。采用A型行為類型量表（Type A Behavior Pattern Scale, TABP）評(píng)價(jià)患者A型行為，包括CH、TH量表以及L量表，L量表用于評(píng)價(jià)問卷的可信度，L＜7分為測(cè)驗(yàn)有效，可計(jì)算CH分及TH分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁組與非抑郁組社會(huì)心理危險(xiǎn)因素單因素分析

抑郁組與非抑郁組在A型行為比例，TH、CH、TABP、MMSE、負(fù)性LES、SSS、2周mRS以及6個(gè)月mRS評(píng)分方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 抑郁組與非抑郁組社會(huì)心理危險(xiǎn)因素單因素分析 （±s，分）

表2 抑郁組與非抑郁組社會(huì)心理危險(xiǎn)因素單因素分析 （±s，分）

組別 例數(shù) A型行為/例 TH CH TABP總分 MMSE 負(fù)性LES SSS 2周mRS 6個(gè)月mRS抑郁組 41 30 15.5±1.8 15.2±1.5 30.3±3.1 22.6±3.9 14.1±5.5 36.1±6.1 2.9±0.7 2.1±0.5非抑郁組 59 22 13.0±1.5 12.4±1.7 25.2±2.8 25.4±3.3 6.7±1.4 44.3±5.2 1.6±0.4 0.8±0.2統(tǒng)計(jì)值 11.082 7.547 8.494 8.572 3.871 9.903 7.221 11.778 18.033 P值 0.001 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 影響腦卒中后抑郁社會(huì)心理相關(guān)因素多因素分析

影響腦卒中后抑郁社會(huì)心理相關(guān)因素多因素分析結(jié)果顯示：2周mRS、TABP總分及負(fù)性LES是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而MMSE、SSS是保護(hù)因素（P＜0.01）。見表3。

表3 影響腦卒中后社會(huì)心理抑郁相關(guān)因素多因素分析

3 討論

腦卒中后抑郁是指在腦血管病后所出現(xiàn)的以情緒低落、興趣缺乏以及樂趣喪失為主要表現(xiàn)形式的臨床癥候群。腦卒中后抑郁的發(fā)病率在25%～68%。2001年美國(guó)和加拿大的多中心調(diào)查顯示，僅腦卒中后7～10 d抑郁的發(fā)生率就高達(dá)25.5%；2001年德國(guó)腦卒中后7 d輕度抑郁發(fā)病率20%，中度8%，重度5%。抑郁家族史、獨(dú)居、原有卒中病史、受教育程度、人格特征及社會(huì)支持程度等、腦卒中嚴(yán)重程度以及功能缺陷程度、腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂、病程等是影響腦卒中后抑郁的常見原因[3-4]。病變部位對(duì)腦卒中后抑郁的影響存在爭(zhēng)議。卒中后抑郁的核心癥狀包括情緒低落，甚至悲觀絕望，興趣缺乏，對(duì)任何事物無評(píng)價(jià)，或者覺得腦子空空，變笨了；喪失樂趣，無法從家庭或者工作社交中得到樂趣，不愛活動(dòng)，渾身發(fā)懶；焦慮，心悸、胸悶、多汗、尿頻及緊張不安等；自責(zé)自罪，認(rèn)為給家人帶來負(fù)擔(dān)，無端內(nèi)疚；妄想或者幻覺，罪惡妄想，無價(jià)值妄想或者災(zāi)難妄想；認(rèn)知癥狀，注意力分散，記憶力下降；睡眠障礙；軀體癥狀，患者出現(xiàn)食納差、頭暈頭痛、肢體疼痛麻木、周身不適、心慌氣短、惡心噯氣及尿頻多汗等?；颊甙l(fā)生抑郁后，軀體和社會(huì)功能明顯下降，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能和日常生活能力康復(fù)，復(fù)發(fā)率和死亡率上升，加重社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

改良Rankin量表（mRS）主要用于神經(jīng)功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)，在單因素分析結(jié)果中，發(fā)病后2周與隨訪6個(gè)月抑郁患者的評(píng)分顯著高于非抑郁患者，而在多因素分析中，發(fā)病后2周mRS評(píng)分是卒中后抑郁的獨(dú)立因素，提示患者腦梗死后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況影響患者的情緒心情，神經(jīng)功能恢復(fù)差的患者增加卒中后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）主要用于患者認(rèn)知狀況的評(píng)價(jià)，在本次研究中，單因素分析中抑郁患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著低于非抑郁患者，多因素分析結(jié)果顯示MMSE是卒中后抑郁的保護(hù)因素，說明患者認(rèn)知功能越好，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越小。A型行為類型量表（TABP）用于評(píng)價(jià)患者A型行為，A型行為是美國(guó)加州心臟病專家Meyer Friedman和Rosenman RH于1970年提出，其基本行為特征為競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)強(qiáng)、對(duì)他人敵意、過分抱負(fù)、易緊張和沖動(dòng)等。國(guó)內(nèi)已有較多冠心病、心律失常、高血壓、糖尿病、腦血管病、膽囊炎及精神病等與A型行為關(guān)系的研究報(bào)道。在本次研究中，單因素分析結(jié)果顯示，抑郁患者A型行為的比例顯著高于非抑郁患者，抑郁患者TH與CH評(píng)分也顯著高于非抑郁患者，說明A型行為與腦卒中后抑郁有一定的關(guān)系，但是在多因素分析中排除了這個(gè)結(jié)果，考慮A型行為可能是其他高危因素的結(jié)果之一。負(fù)性LES是過去一年中患者經(jīng)歷的負(fù)性事件對(duì)患者的影響，多因素分析結(jié)果顯示其是患者發(fā)生卒中后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。負(fù)性事件對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)性影響，加上發(fā)生腦卒中，增加了患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。SSS是指患者受到的社會(huì)支持，社會(huì)支持從性質(zhì)上可分為兩類，一類是客觀的、可見的或?qū)嶋H的支持[5-6]。包括物質(zhì)上的直接援助、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與，如家庭、婚姻、朋友、同事等；另一類是主觀的、體驗(yàn)到的情感上的支持，指的是個(gè)體在社會(huì)中受尊重、被支持、理解的情感體驗(yàn)和滿意程度。與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān)。早在上個(gè)世紀(jì)，法國(guó)社會(huì)學(xué)家Durklieim就發(fā)現(xiàn)社會(huì)聯(lián)系的緊密程度與自殺有關(guān)。本世紀(jì)以來，社會(huì)流行學(xué)研究表明社會(huì)隔離或社會(huì)結(jié)合的緊密程度低的個(gè)體身心健康的水平較低，而死亡率則較高。對(duì)精神疾病患者的研究發(fā)現(xiàn)，與正常人比較，精神分裂癥患者的社交面較窄，一般僅限于自己的親人，而神經(jīng)癥患者社交活動(dòng)少，社會(huì)關(guān)系松散。老年人如果有較密切的社會(huì)關(guān)系，則可以有效地減少抑郁癥狀。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，良好的社會(huì)支持有利于健康，而劣性社會(huì)關(guān)系的存在則損害身心健康。社會(huì)支持一方面對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體提供保護(hù)，即對(duì)應(yīng)激起緩沖作用，另一方面對(duì)維持一般的良好情緒體驗(yàn)具有重要意義。在本次研究中，良好的社會(huì)支持可降低腦卒中后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，影響缺血性腦卒中后抑郁心理社會(huì)因素較多，在臨床工作用應(yīng)盡量規(guī)避危險(xiǎn)因素的發(fā)生以預(yù)防缺血性腦卒中后抑郁的發(fā)生。

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