諶磊，龍永其，韓志軍，劉文進(jìn)，楊帆，李濤，歐雄廣，鐘云英

［中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院（株洲市中心醫(yī)院） 泌尿外科，湖南 株洲 412000］

腎下盞結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，目前無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是臨床上主要的手術(shù)治療方式，各術(shù)式均存在其優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于直徑大于2 cm的結(jié)石臨床傾向于選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，而對(duì)于直徑小于2 cm的結(jié)石，手術(shù)方式的選擇存在較大爭(zhēng)議[1-2]。本研究比較了無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療2 cm以下腎下盞結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月‐2017年2月收治的280例腎下盞結(jié)石患者為研究對(duì)象，并根據(jù)治療方式不同將其分為腎鏡組和軟鏡組。腎鏡組患者150 例，其中，男88例，女62例；年齡25～79歲，中位年齡42.6歲；病程1～4（2.6±1.4）年；單發(fā)85例，多發(fā)65例。軟鏡組患者130例，其中，男72例，女58例；年齡23～82歲，中位年齡43.5歲；病程1～4（2.8±1.2）年；單發(fā)73例，多發(fā)57例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部CT、靜脈腎盂造影、腹部泌尿系平片等相關(guān)檢查確診為腎下盞結(jié)石者；②結(jié)石直徑小于2 cm者；③對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；②合并全身出血性疾病者；③腫瘤患者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤依從性不佳者[3]。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、尿培養(yǎng)、泌尿系統(tǒng)非增強(qiáng)CT和腹平片等常規(guī)檢查，有泌尿系統(tǒng)感染的患者在控制感染后施行手術(shù)，手術(shù)具體過(guò)程為：所有患者均采用全身麻醉，腎鏡組患者截石位行術(shù)側(cè)輸尿管逆行插管后改俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，建立18 F皮腎通道，使用鈥激光碎石取石，術(shù)后留置雙J管，不留置腎造瘺管；軟鏡組患者截石位后先用輸尿管硬鏡探查輸尿管，在斑馬導(dǎo)絲下置入輸尿管導(dǎo)引鞘，行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療[4]。記錄兩組患者結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、一次碎石清除和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

兩組患者結(jié)石直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腎鏡組患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于軟鏡組患者（P＜0.05）；腎鏡組患者術(shù)后血紅蛋白下降值和住院費(fèi)用均高于軟鏡組患者（P＜0.05）；腎鏡組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于軟鏡組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 結(jié)石直徑/mm 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后血紅蛋白下降值/(g/L) 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/千元腎鏡組 150 14.7±3.2 48.5±7.4 10.1±2.4 7.4±1.0 21.1±2.4軟鏡組 130 14.3±3.6 73.3±6.8 4.2±2.0 3.4±0.8 12.6±0.9 t值 0.574 5.445 4.632 12.379 8.379 P值 0.477 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者一次碎石清除情況及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腎鏡組患者一次碎石清除率為82.67%（124/150），高于軟鏡組患者的57.69%（75/130）（P＜0.05）；腎鏡組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%（26/150），顯著高于軟鏡組患者的7.69%（10/130）（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一次碎石清除情況及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)安全、痛苦輕以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但是其價(jià)格昂貴、易損耗是限制其發(fā)展的重要原因[5-6]。隨著輸尿管軟鏡制造水平的提高，新一代軟鏡在這方面有明顯改善，但在治療效果上有研究顯示對(duì)于直徑較小的腎下盞結(jié)石，尤其是腎下盞漏斗腎盂角較小的患者，輸尿管軟鏡的碎石率仍有待提高，目前國(guó)內(nèi)外同類報(bào)道的一次碎石成功率僅為66.7%～75.0%[7-8]；另外，輸尿管軟鏡所使用的狄激光光纖所能承受的能量小，碎石效率低，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。無(wú)管式經(jīng)皮腎鏡在處理常見(jiàn)腎結(jié)石時(shí)即顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于腎下盞結(jié)石，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的一次碎石成功率為85%左右[9-10]，且目前經(jīng)皮腎鏡技術(shù)成熟，臨床操作經(jīng)驗(yàn)豐富，雖然建立皮腎通道對(duì)患者的傷害高于輸尿管軟鏡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較輸尿管軟鏡手術(shù)高，但是碎石效果仍值得肯定。

本研究表明，兩組患者結(jié)石直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腎鏡組患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于軟鏡組患者（P＜0.05）；腎鏡組患者術(shù)后血紅蛋白下降值和住院費(fèi)用均高于軟鏡組患者（P＜0.05）；腎鏡組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于軟鏡組患者（P＜0.05）；腎鏡組患者一次碎石清除率為82.67%，高于軟鏡組患者的57.69%（P＜0.05）；腎鏡組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%，顯著高于軟鏡組患者的7.69%（P＜0.05）。上述結(jié)果表明，相較于無(wú)管式經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2厘米以下腎下盞碎石，雖然術(shù)后并發(fā)癥高、術(shù)后恢復(fù)慢，但一次碎石率高且臨床效果好。筆者認(rèn)為，通過(guò)以下方法可以明顯降低無(wú)管化腎鏡的手術(shù)并發(fā)癥：嚴(yán)格的選擇手術(shù)患者，術(shù)前徹底控制感染，碎石完成后檢查通道內(nèi)出血情況，如有活動(dòng)性出血即改用甘露醇灌注，使用單極電凝止血。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石在并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間兩方面存在一定的優(yōu)勢(shì)，但是結(jié)石殘留率高，部分患者需要再次手術(shù)治療，無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡的一次碎石率更高，雖然其在本研究中并發(fā)癥發(fā)生率高于輸尿管軟鏡，但是可以通過(guò)措施來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上處理2 厘米以下的腎下盞結(jié)石仍然具有一定優(yōu)勢(shì)，值得推 廣。

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