1　臨床資料

患者女性，46歲，因“騎車撞傷左小腿致左足踝背伸活動受限7個月”入院?；颊哂?個月前騎電動車急剎車時，左小腿后側(cè)被腳踏板撞傷，傷后見左小腿后側(cè)青紫，未到醫(yī)院就診，在家休養(yǎng)。次日見左小腿后側(cè)及左足內(nèi)側(cè)腫脹伴皮下淤血，左足踝背伸活動受限。經(jīng)休養(yǎng)1月余，左小腿后側(cè)及足內(nèi)側(cè)腫脹青紫消退，左足踝背伸活動受限無明顯改善，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。X線片提示：左脛腓骨及左足未見明顯骨折。MRI提示：左外踝骨質(zhì)內(nèi)異常信號，考慮骨挫傷；左踝關(guān)節(jié)少量積液。左下肢肌電圖提示：左脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常，左股神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)的潛伏期正常。肌注注射用鼠神經(jīng)生長因子治療后(具體劑量不詳)，癥狀未見改善，遂來我院診治。入院查體：體溫36.2℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓107/71 mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，跛行步態(tài)。雙下肢等長，周徑相等，皮膚感覺無異常，足趾末端血運良好。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常。左小腿后側(cè)可觸及硬結(jié)，壓痛(+)。左踝關(guān)節(jié)活動背伸0°，跖屈30°。左踝關(guān)節(jié)背伸時第1～3足趾屈曲畸形且隨背伸幅度增大畸形越明顯，以拇趾為最明顯，而跖屈時上述畸形消失。詳見圖1。被動伸直屈曲足趾時伴有小腿后側(cè)肌腹疼痛。跖屈踝關(guān)節(jié)各足趾背伸活動正常。站立位左足各趾屈曲，背伸不能，以1～3趾較為嚴重，左足末端血運良好，皮膚感覺正常。入院診斷：左足第 1 ～3 足趾屈肌腱攣縮。遂行拇長屈肌松解術(shù)治療?；颊哐雠P位，腰硬聯(lián)合麻醉起效后，于內(nèi)踝后上方5 cm處向近端作長約12 cm縱行切口。牽開術(shù)口，探察小腿后側(cè)諸肌，見術(shù)口近側(cè)端，即原創(chuàng)傷處,拇長屈肌肌腹中下段與脛骨后側(cè)骨膜及周圍組織粘連，并伴有攣縮。術(shù)中將拇長屈肌與脛骨后側(cè)骨膜及周圍粘連組織銳性分離，松解后背伸踝關(guān)節(jié)見患足1～3趾畸形消失，手指探查原粘連處可觸及肌肉及肌腱組織隨踝關(guān)節(jié)屈伸活動而移動，粘連解除，均勻涂抹防粘連液，逐層縫合術(shù)口，并留置引流管。24 h后拔管。未予石膏固定。術(shù)后回病房疼痛緩解后進行功能鍛煉。隨訪2個月，踝關(guān)節(jié)背伸時1～3趾無屈曲畸形，患肢功能恢復(fù)，詳見圖2。

2　討論

臨床上小腿骨折或軟組織挫傷后出現(xiàn)足趾畸形并不少見，《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》提到，脛骨遠端骨折后拇趾出現(xiàn)的屈曲畸形稱為“勒馬韁 ”狀畸形[1]。其原因是拇長屈肌在骨折的骨痂部位粘連，粘連處的肌腱無法像正常肌腱一樣隨著肌腹的收縮舒張而移動，肌腱在該點與拇趾的止點，這兩處固定點之間形成弓弦狀，此時肌腱長度固定而自身的彈性有限。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時，相當(dāng)于拉伸肌腱，由于肌腱兩端固定，長度有限，所以出現(xiàn)拇趾屈曲，而踝關(guān)節(jié)跖屈時并未拉伸拇長屈肌腱，所以拇趾之間關(guān)節(jié)又可完全伸直[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，部分腓骨骨折患者術(shù)后并發(fā)拇趾屈曲畸形, 畸形發(fā)生在趾間關(guān)節(jié), 并可能合并其他4 趾不同程度的屈曲畸形。創(chuàng)傷后足趾畸形的原因可能是小腿及足部骨筋膜室綜合征的并發(fā)癥，也可能是創(chuàng)傷部位肌腹損傷或局部血腫引起的單純拇長屈肌粘連，因此明確病因，給予及時的診斷和治療將具有重要意義。本例為軟組織挫傷后局部血腫引起的粘連所致。解剖學(xué)上，拇長屈肌起自腓骨后面下2/3，呈雙羽狀，緊貼脛骨后內(nèi)側(cè)下行并移行為肌腱，再經(jīng)過內(nèi)踝的內(nèi)后側(cè)進入足底。因此，從理論上講，小腿中段以下骨折或軟組織挫傷均可能損傷拇長屈肌導(dǎo)致其攣縮和粘連。這是廣大醫(yī)學(xué)工作者需要防止漏診的地方。在足底部的 Henry 結(jié)[3]部位拇長屈肌腱與趾長屈肌腱之間存在腱性連接的變異[4]，對于足部矯形手術(shù)具有特殊的臨床意義。其中，腱性連接起于拇長屈肌腱止于趾長屈肌腱是最常見的。因此, 單純的拇長屈肌腱粘連不僅會引起拇趾屈曲畸形，還可能同時引起其他4 趾不同程度的屈曲畸形。本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)拇長屈肌腱發(fā)出腱連接至趾長屈肌腱，故術(shù)中松解拇長屈肌腱后余趾屈曲畸形也得到糾正。臨床工作中遇到軟組織損傷導(dǎo)致“勒馬韁 ”狀畸形時，應(yīng)考慮到屈肌腱攣縮和粘連，術(shù)中要考慮到腱性連接變異的存在，減輕手術(shù)對軟組織的損傷。

圖1術(shù)前雙足背伸時圖片

注：A、B兩圖顯示左踝關(guān)節(jié)背伸時第1～3足趾屈曲畸形。

圖2術(shù)后雙足背伸時圖片

注：A、B兩圖顯示左踝關(guān)節(jié)背伸時第1～3足趾無屈曲畸形。

[1]盧世璧. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]. 9版, 濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:2047.

[2]姜文學(xué), 張濤, 周海昱, 等. 拇趾“勒馬韁”畸形2例報告[J].中國矯形外科雜志, 2006,14(17):1359-1360.

[3]HENRY A K. Extensile exposure[M]. 3rd ed. Edinburgh:Churchill Living-stone, 1995:300-308.

[4]O'SULLIVAN E, CARARE-NNADI R, GREENSLADE J, et al. Clinical significance of variations in the interconnections between flexor digitorum longus and flexor hallucis longus in the region of the knot of Henry[J].Clin Anat, 2005, 18(2):121-125.