垂體腺瘤(pituitary adenoma，PA)是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的 10%[1]。臨床除單純泌乳素腺瘤首選藥物治療外，其余類型垂體腺瘤均首選手術(shù)治療。顯微鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路是目前最常采用的手術(shù)入路[2]。但顯微鏡下手術(shù)存在景深小，蝶竇內(nèi)解剖標(biāo)志暴露不充分，對(duì)腫瘤細(xì)節(jié)顯示欠清晰等不足。隨著神經(jīng)影像、神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲等現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻腔蝶竇入路被越來(lái)越多的術(shù)者采納，并顯示出較好的療效[3-4]。但內(nèi)鏡下手術(shù)是否優(yōu)于顯微鏡下手術(shù)，尚存爭(zhēng)議[5-7]。我院自2014年4月至2016年11月采取內(nèi)鏡聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻腔蝶竇入路治療的60例垂體腺瘤患者，效果滿意，現(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年4月至2016年11月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受內(nèi)鏡聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術(shù)的60例垂體腺瘤患者的臨床資料。男性32例，女性28例；中位年齡 54歲(34歲，77歲)；病程1周～5年，平均(18.50±3.21)個(gè)月。臨床表現(xiàn)：頭痛頭暈26 例，視力、視野障礙40 例，內(nèi)分泌紊亂33例，肢端肥大8例，眼瞼下垂1例。所有患者均行垂體及靶腺激素檢測(cè)，垂體MRI平掃加增強(qiáng)檢查。影像學(xué)結(jié)果顯示：垂體微腺瘤 3 例，大腺瘤 43 例，巨大腺瘤 14 例。Knosp分級(jí)[8]：0級(jí) 2 例，1級(jí) 6 例，2級(jí) 23 例，3級(jí) 21 例，4級(jí)8 例。術(shù)后病理：無(wú)功能腺瘤 48 例，泌乳素(prolactin,PRL)腺瘤 4 例，生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)腺瘤 8例。

1.2手術(shù)方法全麻后患者取仰臥位，床頭抬高20°～30°，頭部后仰 20°～30°。碘伏消毒手術(shù)區(qū)域。導(dǎo)航參考架固定于患者額頭。啟動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)(美國(guó)美敦力公司，StealthStation S7導(dǎo)航系統(tǒng))，選取雙側(cè)內(nèi)眥、眉心、鼻根、鼻尖等體表標(biāo)志驗(yàn)證導(dǎo)航準(zhǔn)確性。碘伏消毒雙側(cè)鼻腔，鼻腔內(nèi)填充含腎上腺素生理鹽水(1 mg∶10 mL)棉片，以收縮中鼻甲和蝶篩隱窩黏膜，3～5 min后取出。選擇右側(cè)鼻孔入路，內(nèi)鏡下在中鼻甲邊緣處切開鼻中隔黏膜，向下分離至蝶竇腹側(cè)壁，形成黏膜瓣，內(nèi)鏡深入尋找蝶竇開口，沿中線咬除蝶竇腹側(cè)壁骨質(zhì)，打開蝶竇，剝離蝶竇黏膜，顯露鞍底。導(dǎo)航確認(rèn)鞍底無(wú)誤后，高速磨鉆磨開，開窗直徑1～1.5 cm，顯露鞍底硬膜，長(zhǎng)針穿刺，勾刀“+”狀切開，刮除腫瘤。腫瘤切除后，瘤腔填塞明膠海綿和止血紗布，并用人工硬膜、明膠海綿、纖維蛋白粘合劑修補(bǔ)鞍底，復(fù)位鼻中隔及黏膜瓣，膨脹海綿填塞鼻腔，2天后去除。詳見圖1～2。

圖1術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)定位

圖2內(nèi)鏡下切除腫瘤(黑色箭頭示瘤腔)

1.3術(shù)后處理術(shù)后予以預(yù)防感染、補(bǔ)液、激素替代、防止電解質(zhì)紊亂等治療。PRL腺瘤患者術(shù)后PRL激素未達(dá)至正常者，繼續(xù)口服溴隱亭片(諾華制藥公司，1.25 mg/d，起始)；GH腺瘤患者術(shù)后GH激素未達(dá)至正常者，予以?shī)W曲肽微球(善龍，諾華制藥公司)20 mg 肌肉注射，每4周1次。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)后詳細(xì)觀察患者頭痛有無(wú)減輕，視力有無(wú)改善，24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT，排除顱內(nèi)出血，術(shù)后第3天抽血復(fù)查垂體及靶腺激素包括PRL、GH、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素等。術(shù)后當(dāng)天開始記錄每小時(shí)及24小時(shí)尿量。尿量增多者進(jìn)一步行尿比重、尿滲透壓等相關(guān)檢查，明確有無(wú)尿崩癥。鼻腔流液者，取鼻腔滲出液行糖定量檢查，明確有無(wú)腦脊液鼻漏。尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①尿量4～10 L/d, ②低滲尿，尿滲透壓<200 mOsm/kg,尿比重<1.005,③禁水試驗(yàn)不能使尿滲透壓和尿比重增加，注射加壓素后尿量減少、尿比重增加，尿滲透壓增加9%以上，④加壓素或去氨加壓素治療有明顯效果。腦脊液鼻漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：鼻腔反復(fù)流出淡血性或清亮液體，糖定量>1.7 mmol/L。

1.5隨訪方法隨訪方式包括門診復(fù)查和電話隨訪，術(shù)后第1、3、6個(gè)月，之后每年復(fù)查一次，重點(diǎn)隨訪頭痛、視力、嗅覺(讓患者通過嗅覺分辨水、醋、75%酒精)、24小時(shí)尿量等癥狀體征變化，皮質(zhì)醇、甲狀腺激素、性激素、GH等垂體及靶腺激素水平，垂體增強(qiáng)MRI等檢查。通過眼科視力檢查評(píng)估視力變化，視力提高或下降2行視力表讀數(shù)，認(rèn)定為視力改善或下降。至本次觀察結(jié)束，患者隨訪時(shí)間為3個(gè)月～3年。

2　結(jié)果

本組60例患者中，腫瘤完全切除47例(78.33%)，次全切除6例(10.00%)，大部分切除6例(10.00%)，部分切除1例(1.67%)。術(shù)后平均住院日(5.83±0.75)d。共有 55 例(91.67%)患者術(shù)后癥狀改善，其中,頭痛減輕24例(92.31%)，視力改善 31 例(77.50%)。分泌型腺瘤共12例(20.00%)，其中,PRL腺瘤4例(6.67%)，GH腺瘤8例(13.33%)。術(shù)后第3天分別測(cè)定血清PRL和GH水平，均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。2例GH腺瘤患者術(shù)后接受奧曲肽微球注射，半年后血清GH和胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1) 水平降至正常。術(shù)后共有13例(21.67%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，7 例(11.67%)患者出現(xiàn)尿崩癥：6例(10.00%)為一過性尿崩，出院前好轉(zhuǎn)；1例(1.67%)為永久性尿崩，需口服去氨加壓素控制。1例(1.67%)患者術(shù)后復(fù)查CT提示顱內(nèi)再出血，為鞍上池出血，急診開顱清除血腫后對(duì)癥支持治療1月余情況好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外院康復(fù)。1例(1.67%)新發(fā)垂體功能低下。4例(6.67%)患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，其中，2 例發(fā)生在術(shù)中，2例出現(xiàn)在術(shù)后，均予平臥位，放置腰大池引流1～2周后，3例治愈，另1例未愈，取患者大腿闊筋膜再次經(jīng)蝶修補(bǔ)鞍底，最后治愈。術(shù)后隨訪有2例(3.33%)復(fù)發(fā)，分別在術(shù)后5個(gè)月和10個(gè)月再次行經(jīng)蝶手術(shù)。無(wú)死亡病例。

表1　12例分泌型垂體腺瘤術(shù)前和術(shù)后第3天功能性激素水平比較

注：PRL為泌乳素，GH為生長(zhǎng)激素

3　討論

垂體腺瘤是神經(jīng)外科常見疾病，并且發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。垂體腺瘤外科術(shù)式的發(fā)展經(jīng)歷了由開顱到經(jīng)鼻蝶，由顯微鏡到內(nèi)鏡的過程。內(nèi)鏡下手術(shù)更符合微創(chuàng)外科的理念，具有良好的發(fā)展前景。本研究利用神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)定位，神經(jīng)內(nèi)鏡下精準(zhǔn)操作，腫瘤全切除率達(dá) 78.33%，術(shù)后臨床癥狀改善率91.67%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.67%，術(shù)后平均住院日僅(5.83±0.75)d，總體效果滿意。與傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面[5-6]：①利用鼻腔生理通道，不使用牽開器，創(chuàng)傷更??；②照明效果更好，可抵近多角度觀察，術(shù)野更清晰，使腫瘤切除更徹底、更安全。不足之處主要在于：①監(jiān)視屏的二維圖像，缺乏立體感，操作空間小；②初學(xué)者不易掌握，需要經(jīng)歷一個(gè)熟悉的過程；③遇到出血較多時(shí)，處理不方便。

為減少手術(shù)并發(fā)癥，筆者認(rèn)為在術(shù)中尤其需要關(guān)注以下幾點(diǎn)：①鼻腔黏膜的保護(hù)神經(jīng)外科醫(yī)生需要加強(qiáng)保護(hù)鼻腔結(jié)構(gòu)的意識(shí)，術(shù)中采用含有稀釋腎上腺素的棉條填入鼻腔中，充分收縮鼻甲及鼻腔黏膜，獲得操作空間，盡量避免切除鼻甲或使用鼻腔牽開器增加損傷。但遇到鼻腔明顯狹窄或鼻甲肥大，收縮不滿意的情況，則需考慮切除部分中鼻甲。腫瘤切除后，需將鼻中隔黏膜瓣復(fù)位?；颊咝g(shù)后鼻腔通暢，感覺會(huì)更舒適。②精準(zhǔn)定位鞍底的精準(zhǔn)定位對(duì)手術(shù)的順利實(shí)施至關(guān)重要，一旦偏離，誤傷頸內(nèi)動(dòng)脈，將造成災(zāi)難性后果[10]。首先可根據(jù)解剖標(biāo)志定位，找準(zhǔn)蝶竇開口。當(dāng)解剖標(biāo)志不清時(shí)就需要借助導(dǎo)航設(shè)備，切不可盲目行事。本研究中，有15例蝶竇分隔較復(fù)雜，均在導(dǎo)航引導(dǎo)下準(zhǔn)確打開鞍底。③手術(shù)操作要精細(xì)建議使用高速磨鉆磨除蝶竇腹側(cè)壁和鞍底骨質(zhì)，避免骨折導(dǎo)致的海綿竇、海綿間竇及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④侵襲海綿竇腫瘤的處理此處腫瘤臨床處理十分困難，全切除率低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。本研究所有病例中，Knosp 3～4級(jí)的侵襲性腺瘤共29例，全切除僅16例，全切除率55.17%，與文獻(xiàn)報(bào)道[11]接近。侵襲性垂體腺瘤的治療一直是神經(jīng)外科的一大難題，位振清等[12]認(rèn)為多技術(shù)輔助內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)蝶入路是治療侵襲海綿竇的巨大垂體腺瘤的首選方法。白吉偉等[13]的一項(xiàng)前瞻性研究也表明對(duì)于Knosp3級(jí)的侵襲性垂體腺瘤，內(nèi)鏡手術(shù)療效更好。筆者的體會(huì)是，需根據(jù)腫瘤質(zhì)地，采取不同的策略。如果質(zhì)地稀軟，可采取擴(kuò)大經(jīng)蝶入路，稍向外側(cè)磨除或咬除海綿竇腹側(cè)壁部分骨質(zhì)，細(xì)針穿刺后，縱形切開前內(nèi)側(cè)海綿竇腹側(cè)壁，小心切除海綿竇內(nèi)腫瘤。但是如果腫瘤質(zhì)地韌，則不可勉強(qiáng)切除，以免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈或海綿竇內(nèi)的顱神經(jīng)，得不償失。殘存少量腫瘤可考慮放射治療或藥物治療。⑤鞍底修補(bǔ)須可靠腦脊液鼻漏是經(jīng)蝶手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一[10,14]。本研究結(jié)果顯示，患者腦脊液鼻漏發(fā)生率為6.67%，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相似。腦脊液鼻漏多是由于腫瘤較大、鞍膈菲薄，在切除腫瘤時(shí)鞍膈不慎撕裂，而鞍底修補(bǔ)重建又不嚴(yán)密所致。如果術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，一定要嚴(yán)密修補(bǔ)鞍底。一般采取人工硬膜、明膠海綿、纖維蛋白膠或取大腿闊筋膜等多層嚴(yán)密修補(bǔ)，并在蝶竇內(nèi)填塞碘紡紗條，7～10 d后拔除。若術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，則囑患者嚴(yán)格臥床，先予腰大池引流1～2周。如仍不能愈合，則須再次經(jīng)蝶手術(shù)修補(bǔ)。本研究4例患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，3例經(jīng)過臥床、腰大池引流處理后治愈，但另1例腰大池引流無(wú)效，再次經(jīng)蝶手術(shù)修補(bǔ)才治愈。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)中流量較大的腦脊液漏，應(yīng)果斷留取闊筋膜，多層修補(bǔ)鞍底的方法更為確切。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤，手術(shù)定位準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，安全性更高，手術(shù)效果滿意，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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