紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)是一種繼發(fā)于過(guò)敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura,HSP)的腎小球疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，20%～80%的HSP患兒會(huì)累及腎臟，導(dǎo)致繼發(fā)HSPN。腎臟受損程度很大程度上決定了患兒的預(yù)后，因此，及時(shí)對(duì)腎臟損傷輕重程度進(jìn)行評(píng)估對(duì)于改善預(yù)后具有積極意義。目前，評(píng)估腎損傷嚴(yán)重程度的金指標(biāo)是腎臟穿刺術(shù)，但該檢測(cè)方法為一種有創(chuàng)檢測(cè)，存在較大風(fēng)險(xiǎn)，患兒家長(zhǎng)不易接受[2]。研究[3-4]顯示，胱抑素 C(cystatin C,Cys C)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)bg)和24小時(shí)尿蛋白定量與腎臟損傷嚴(yán)重程度存在一定關(guān)系，但是否可用于HSPN患兒腎損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估還不得而知。鑒于此，本研究探討血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量對(duì)HSPN兒童腎損傷程度的評(píng)估價(jià)值，旨在尋找一種快速、無(wú)創(chuàng)的腎損傷評(píng)估指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1一般資料以蘇州新世紀(jì)兒童醫(yī)院2014年1月至2016年12月收治的86例HSPN患兒為研究對(duì)象。其中，男性52例，女性34例；年齡4～16歲，平均(9.23±2.51)歲；病程3～6個(gè)月，平均(1.22±0.83)個(gè)月；腎小球病理分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)8例；腎小管間質(zhì)病理分級(jí)：+級(jí)62例，++級(jí)18例，+++級(jí)6例，無(wú)++++級(jí)病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；入院前未接受任何治療；均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)；患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板減少性紫癜、IgA腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾?。幻范?、HIV、乙型肝炎病毒、丙肝等所致的腎損害；合并彌漫性血管內(nèi)凝血、敗血癥、溶血等出血性疾病。

1.2方法

1.2.1生化指標(biāo)檢測(cè)患兒入院后，于清晨采集空腹靜脈血5 mL，ETDA抗凝，分離血清。采用西門子ADVIA2400自動(dòng)生化分析儀，免疫比濁法檢測(cè)Cys C水平，Cys C檢測(cè)試劑盒為寧波美康生物科技股份有限公司提供；采用凝固法檢測(cè)Fbg，F(xiàn)bg檢測(cè)試劑盒為北京思塔高診斷產(chǎn)品貿(mào)易有限公司責(zé)任公司提供。留取24 h尿量，采用日立7180生化分析儀，比色測(cè)定法檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量，尿蛋白定量檢測(cè)試劑盒為德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司提供。

1.2.2腎臟穿刺活檢患兒排尿后取俯臥位，B型超聲定位引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，待麻醉生效后，B超引導(dǎo)下將18號(hào)腎穿針垂直進(jìn)針，取腎組織(長(zhǎng)約1.5 cm)送檢。局部加壓包扎后囑患兒臥床24 h，24 h內(nèi)喝2 000 mL水。

1.2.3腎小球及腎小管間質(zhì)病理分級(jí)腎小球病理分級(jí)根據(jù)國(guó)際小兒腎臟病研究組協(xié)會(huì)(ISKDC)分類標(biāo)準(zhǔn)[6]分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；腎小管間質(zhì)病理分級(jí)根據(jù)Bohle A等制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]分為+、++、+++、++++，4級(jí)。

2　結(jié)果

2.1不同腎小球病理分級(jí)患兒血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量比較86例患兒中腎小球病理分級(jí)I級(jí)6例，II級(jí)22例，Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)8例，不同腎小球病理分級(jí)患兒血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著腎小球病理分級(jí)提高，血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　不同腎小球病理分級(jí)患兒血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量比較

注：CysC為胱抑素C，F(xiàn)bg為纖維蛋白質(zhì)；與上一級(jí)腎小球病理比較，*P<0.05

2.2不同腎小管間質(zhì)病理分級(jí)患兒血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量比較86例患兒中，腎小管間質(zhì)病理分級(jí)：+級(jí)62例，++級(jí)18例，+++級(jí)6例。不同腎小管間質(zhì)病理分級(jí)患兒血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著腎小管間質(zhì)病理分級(jí)提高，血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2不同腎小管間質(zhì)病理分級(jí)患兒血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量比較

腎小管間質(zhì)病理分級(jí)例數(shù)CysC(mg/L)Fbg(g/L)24小時(shí)尿蛋白定量(mg/kg)+級(jí)620.75±0.083.68±0.3838.96±7.85++級(jí)180.96±0.12*4.35±0.41*45.63±9.15*+++級(jí)61.47±0.15*5.34±0.63*59.28±10.65*F值13.10211.77515.985P值<0.001<0.001<0.001

注：CysC為胱抑素C，F(xiàn)bg為纖維蛋白質(zhì)；與上一級(jí)腎小管間質(zhì)病理分級(jí)比較，*P<0.05

2.3相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明，血清CysC、Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量與腎小球病理分級(jí)(r=0.569,0.633,0.685,P<0.05)和腎小管間質(zhì)病理分級(jí)(r=0.613,0.715,0.739,P<0.05)均存在正相關(guān)性。

3　討論

HSPN屬于腎臟損害，其發(fā)病率僅次于腎病綜合征和急性腎小球腎炎，在兒童時(shí)期較為常見，是導(dǎo)致小兒慢性腎衰竭的主要原因之一[8]。HSPN腎損害表現(xiàn)為上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖，腎小球系膜細(xì)胞增殖，其病理改變?yōu)閴乃佬孕⊙苎?，同時(shí)可見腎小球系膜區(qū)和內(nèi)皮下有IgA免疫球蛋白復(fù)合物沉淀，腎小球系膜細(xì)胞增生，腎小球毛細(xì)血管壞死，嚴(yán)重威脅患兒健康[9]。一直以來(lái)，HSPN患兒腎損傷嚴(yán)重程度的臨床評(píng)估只能依靠腎臟穿刺活檢，急需尋找一種安全有效的臨床診斷方法用于評(píng)估腎損傷嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，隨著腎小球病理分級(jí)和腎小管間質(zhì)病理分級(jí)提高，血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量均顯著上升(P<0.05)；不同腎小球病理分級(jí)患兒血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量比較均存在顯著性差異(P<0.05)。以上結(jié)果表明，血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量與HSPN患兒腎臟損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可以反映腎臟損傷嚴(yán)重程度。與王芳等[10]報(bào)道的結(jié)果相符，但其未對(duì)上述指標(biāo)與腎小管間質(zhì)病理分級(jí)的關(guān)系進(jìn)行分析。段玉燕等[11]報(bào)道，24小時(shí)尿蛋白定量是影響HSPN患兒腎臟病理的因素之一，但其認(rèn)為尿蛋白定量并不能作為評(píng)估腎損害的標(biāo)準(zhǔn)，只能作為一種協(xié)查指標(biāo)。

CysC由12個(gè)氨基酸組成，是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其生成速度恒定，與性別、年齡、肌肉量、飲食、腫瘤和炎癥等指標(biāo)無(wú)關(guān)。絕大多數(shù)CysC由腎小球?yàn)V過(guò)后經(jīng)由腎小管重吸收進(jìn)入血液，也就是說(shuō)腎臟是CysC唯一清除器官，其血清水平與腎小球?yàn)V過(guò)率直接相關(guān)，可反映腎小球?yàn)V過(guò)能力[12]。Fbg是一種肝臟細(xì)胞合成的可溶性糖蛋白，由3條多肽鏈構(gòu)成，纖維蛋白的前體。Fbg主要分布在血漿中，在止血、血栓形成的過(guò)程中具有重要作用。在腎臟病理改變過(guò)程中，凝血纖溶系統(tǒng)的平衡紊亂參與其中[13]。血漿Fbg水平升高與腎間質(zhì)纖維化、腎小球進(jìn)行性硬化和系膜增生存在緊密關(guān)系[10]。蛋白尿作為腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)，可促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞分泌炎性因子，并可激活單核巨噬細(xì)胞表達(dá)炎性因子，導(dǎo)致腎小管的濾過(guò)率下降，參與腎臟疾病進(jìn)展[14]。本研究結(jié)果顯示，血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量與腎小球病理分級(jí)和腎小管間質(zhì)病理分級(jí)均存在明顯正相關(guān)性。因此，血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量可在一定程度反映腎臟損傷嚴(yán)重程度。

綜上所述，血清CysC與Fbg及24小時(shí)尿蛋白定量與HSPN患兒腎臟損傷嚴(yán)重程度具有密切相關(guān)性，且檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，易于獲得，可作為腎臟損傷篩查的指標(biāo)。

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