臂叢神經(jīng)阻滯是肩部和手臂區(qū)域手術(shù)常用的麻醉方法，傳統(tǒng)的定位方法以體表定位后盲探尋找觸電樣異感，較難精確定位且增加患者痛苦，嚴(yán)重者可能會(huì)造成麻醉藥物誤入血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯因操作時(shí)無(wú)需尋找異感，穿刺精度高，且效果理想，在臨床得到推廣和應(yīng)用[2]。資料[3]顯示，超聲引導(dǎo)下復(fù)合入路臂叢神經(jīng)阻滯可以達(dá)到較好的效果。為此，本研究通過(guò)比較超聲引導(dǎo)與盲探定位方法行肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者手術(shù)中的麻醉效果，探討超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2017年1月銅陵市人民醫(yī)院收治的60例擬行上肢手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各30例，觀(guān)察組患者采用超聲下引導(dǎo)肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯阻滯，對(duì)照組采用盲探肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯阻滯。觀(guān)察組男性19例，女性11例；對(duì)照組男性17例，女性13例。兩組患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ級(jí))、手術(shù)部位(肩部/手臂區(qū)域)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡60～85歲，體質(zhì)量45～78 kg，患者頸部皆發(fā)育良好，呼吸功能正常，凝血功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者上肢神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)特殊病變，無(wú)斜頸，既往未出現(xiàn)麻醉藥物的不良反應(yīng)以及過(guò)敏現(xiàn)象。所有患者知情同意。

表1兩組患者一般情況比較

組別例數(shù)(例)ASA(Ⅰ/Ⅱ,例)性別(男/女,例)年齡(歲)BMI(kg/m2)手術(shù)部位(肩部/手臂區(qū)域,例)觀(guān)察組3013/1719/1171.32±3.7824.47±1.4017/13對(duì)照組3016/1417/1372.51±2.5325.10±1.8919/11χ2/t值0.6010.2781.4451.3920.278P值0.4380.5980.1550.1690.598

注：ASA為美國(guó)麻醉評(píng)分級(jí)，BMI為體質(zhì)指數(shù)

1.2麻醉方法患者入室后給予1 mg咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，保持仰臥位姿勢(shì)，頭偏向?qū)?cè)，肩膀放松，手臂自然放置在身體一側(cè)。操作者站在患側(cè)。觀(guān)察組采用Sonosite便攜式超聲系統(tǒng)對(duì)患者頸部臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，選用6～12 Hz高頻線(xiàn)陣探頭，先放置在頸部正中，觀(guān)察到甲狀腺，探頭向外側(cè)移動(dòng)，顯示頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈。在前斜角肌和中斜角肌的中間確定低回聲圓形或橢圓形的臂叢神經(jīng)上、中2個(gè)干，輕輕移動(dòng)超聲探頭，保證臂叢神經(jīng)2個(gè)干的影像位于超聲圖像的中央，將延長(zhǎng)管與注射器相互連接，穿刺針從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，利用平面內(nèi)技術(shù)，保持針干與探頭平行。在超聲圖像的顯示下調(diào)節(jié)進(jìn)針的深度以及角度(見(jiàn)圖1)，從臂叢的中干緩慢貼近臂叢神經(jīng)，回抽確認(rèn)無(wú)血后注入0.375%的羅哌卡因10 mL[4-5]，通過(guò)超聲可觀(guān)察到局麻藥擴(kuò)散至臂叢周?chē)?見(jiàn)圖2)。退針后向鎖骨方向移動(dòng)探頭，在鎖骨上凹位置觀(guān)察到蜂窩狀低回聲即為臂叢神經(jīng)，以及鎖骨下動(dòng)脈、胸膜頂、肋骨等結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖3)。穿刺針從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，利用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下到達(dá)鎖骨下動(dòng)脈后上方臂叢周?chē)?，回抽無(wú)血后再注入0.375%羅哌卡因10 mL。超聲顯示局麻藥包繞在臂叢神經(jīng)周?chē)?見(jiàn)圖4)。對(duì)照組根據(jù)解剖定位，在前斜角肌與中斜角肌之間進(jìn)針，盲探于肌間溝，至患者訴有異感，回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因10 mL，退針后在鎖骨中點(diǎn)上約1 cm處用穿刺針向后、內(nèi)、下方向進(jìn)針尋找第一肋骨，進(jìn)針1～3 cm可刺中該肋，沿肋骨扇形注入0.375%羅哌卡因10 mL。術(shù)中對(duì)于鎮(zhèn)痛效果不全患者靜脈滴注地佐辛5～10 mg和/或舒芬太尼5 μg；對(duì)疼痛明顯不能耐受手術(shù)者改為喉罩置入全麻。

圖1肌間溝入路(穿刺前)

圖2肌間溝入路(穿刺中)

圖3鎖骨上入路(穿刺前)

圖4鎖骨上入路(穿刺中)

1.3觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)觀(guān)察兩組患者術(shù)中的阻滯效果、阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、阻滯完善率及不良反應(yīng)發(fā)生率。①阻滯效果按疼痛3個(gè)等級(jí)[6]分為：優(yōu)，患者僅輕微疼痛或無(wú)痛，可忍受，無(wú)需再使用止痛藥物或僅需要追加少量的地佐辛≤5 mg，生命體征平穩(wěn)；良，患者仍感覺(jué)有一定疼痛，需要追加地佐辛5 mg，甚至需再追加舒芬太尼≤5 μg，生命體征基本平穩(wěn)；差，患者精神煩躁不安，能感到異常明顯的疼痛，追加地佐辛>10 mg，并在密切觀(guān)測(cè)呼吸狀態(tài)的情況下酌情增用舒芬太尼(>5 μg)，生命體征波動(dòng)明顯，并改為全麻。②阻滯起效時(shí)間：即注射完局麻藥之后患者的疼痛感開(kāi)始減退的時(shí)間。③阻滯完善時(shí)間：即注射完局麻藥之后患者不再有疼痛和其他感覺(jué)的時(shí)間。在藥物注射完畢后，通過(guò)針刺監(jiān)測(cè)各神經(jīng)分支支配的區(qū)域，時(shí)間間隔為3 min。監(jiān)測(cè)部位(各神經(jīng)分支的支配區(qū)域)：前臂內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)榍氨蹆?nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配的區(qū)域，第1掌骨基底部為肌皮神經(jīng)支配的區(qū)域，小魚(yú)際是尺神經(jīng)的支配區(qū)域，正中神經(jīng)支配第2、3掌骨掌面皮膚，橈神經(jīng)則支配掌面虎口區(qū)域[7]。④阻滯完善率：達(dá)到阻滯完善的患者的比例(阻滯完善率=阻滯完善例數(shù)/總例數(shù)×100%)。⑤不良反應(yīng)：包括局麻藥中毒、誤入血管、氣胸和霍納綜合征。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中阻滯效果比較觀(guān)察組術(shù)中阻滯優(yōu)良率為96.67%，高于對(duì)照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中觀(guān)察組使用鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.2兩組患者臂叢各神經(jīng)分支阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及阻滯完善率比較觀(guān)察組患者臂叢各神經(jīng)分支阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且臂叢各神經(jīng)分支阻滯完善率高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2兩組患者術(shù)中麻醉效果比較

組別例數(shù)優(yōu)(例)良(例)差(例)優(yōu)良率(%)術(shù)中使用地佐辛(例)術(shù)中使用舒芬太尼(例)觀(guān)察組30236196.67176對(duì)照組30149776.672815χ2值5.19210.7565.934P值0.0230.0010.015

表3　兩組患者各神經(jīng)分支阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及阻滯完善率比較

2.3兩組患者阻滯并發(fā)癥發(fā)生率比較觀(guān)察組發(fā)生誤刺血管1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組發(fā)生誤刺血管3例、氣胸1例、霍納綜合征2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.588，P=0.108)。

3　討論

老年患者由于器官和系統(tǒng)的老化退變，其麻醉耐受能力下降，同時(shí)由于老年患者肌肉萎縮和脂肪成分的相對(duì)增加[8-9]，使得麻醉醫(yī)師對(duì)其頸部解剖結(jié)構(gòu)的把握更加困難，因此，傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法效果不佳。借助超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯，可清晰看到頸部血管、肌肉和臂叢神經(jīng)和胸膜頂?shù)挠跋窦按┐踢^(guò)程中針體和針尖的顯影，能觀(guān)察到局麻藥的注射過(guò)程及擴(kuò)散范圍，從而保證了穿刺的準(zhǔn)確性[10-12]，使麻醉藥物能充分地浸潤(rùn)神經(jīng)，并縮短藥物起效時(shí)間[13]，保障了老年患者的安全。

本組資料顯示，觀(guān)察組在麻醉效果、阻滯神經(jīng)的起效時(shí)間，阻滯完善時(shí)間及阻滯完善率方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),與魏海翔、劉溪等[14-16]研究一致。這是由于臂叢神經(jīng)有眾多的脂肪、筋膜組織分布在周?chē)绕涫抢夏昊颊?。從解剖學(xué)角度分析，這些筋膜、脂肪組織可以起到延緩麻醉藥物向周?chē)鷶U(kuò)散的效果[17]。同時(shí)，觀(guān)察組在術(shù)中使用地佐辛和舒芬太尼例數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯效果良好。此外，觀(guān)察組與對(duì)照組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯在老年上肢手術(shù)的應(yīng)用并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究中，觀(guān)察組有一例穿刺針誤刺到血管，經(jīng)了解與操作者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。因此，建議超聲引導(dǎo)穿刺過(guò)程中一定要實(shí)時(shí)觀(guān)察到針尖的位置和走向[18]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯在老年上肢手術(shù)應(yīng)用安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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