慢性膽囊炎是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，病因多為急性膽囊炎治療不徹底、反復發(fā)作引起，且多數(shù)患者合并膽囊結石[1]。目前，臨床對慢性膽囊炎伴膽囊結石的治療常采用由傳統(tǒng)開腹手術改進而來的小切口膽囊切除術(minicholecyslictomy,MC)，且取得了較好的治療效果。但有文獻[2]指出，該術式術野不清晰，術中可能損傷膽囊，不利于術后康復。隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術已逐漸開始應用于肝膽疾病的治療。研究[3]證實，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)僅通過一個小的入鏡切口與兩個或三個端口切口進行，可借助腹腔鏡獲得更為清晰的術野，操作不易損傷膽囊，對病情恢復有積極作用。外科手術作為一種強烈的應激源，可導致機體出現(xiàn)相應應激反應及免疫功能異常。目前，有關腹腔鏡切除術對應激反應和免疫功能異常影響尚存在異議?；诖?，本研究分析小切口膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術兩種術式對慢性膽囊炎伴膽囊結石患者血清細胞因子及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取皖北煤電集團總醫(yī)院2015年12月至2017年2月收治的慢性膽囊炎伴膽囊結石患者84例為研究對象，納入標準[4]：①符合手術治療指征，且經B超、CT等影像學檢查確診為慢性膽囊炎伴膽囊結石；②無合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③能夠耐受開腹手術；④患者及其家屬知情同意。排除標準：①既往有腹部手術史的患者；②處于妊娠期或哺乳期的婦女；③合并嚴重免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；④術前1個月內曾接受過激素、抗氧化劑治療者；⑤伴有嚴重內分泌疾病或惡性腫瘤者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各42例。對照組男性19例，女性23例；年齡27～68歲，平均(46.71±7.78)歲；病程1～7年，平均(4.06±1.38)年；單發(fā)結石30例，多發(fā)結石12例。觀察組男性20例、女性22例；年齡28～67歲，平均(46.31±7.39)歲；病程1～8年，平均(4.22±1.42)年；單發(fā)結石32例，多發(fā)結石10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法兩組患者均取仰臥位，術野消毒鋪單，氣管插管靜吸復合全身麻醉。對照組行MC：于右上腹直肌或右肋緣下部取縱行手術切口，長約5 cm，逐層切開腹壁，分離相應組織以暴露術野，解剖出膽囊管和膽囊動脈，逐步離斷結扎膽囊管、膽囊動脈，如有結石酌情處理，采用順逆結合法于膽囊漿膜纖維組織間切除膽囊，后用電凝刀止血，逐層縫合傷口，術后常規(guī)引流。觀察組行LC：于臍孔下緣取一處切口，置入Veres氣腹針，CO2填充氣腹(術中壓力維持在12～15 mmHg)，緩慢置入腹腔鏡，對膽囊三角、膽囊及膽總管等進行探查，于內鏡監(jiān)視下分別在臍周、腹正中劍突下方右側2 cm、腋前線入針，解剖Calot三角區(qū)，使用電凝鉤分離膽囊管與血管，對膽囊管及膽囊動脈進行處理，劍突下穿刺孔將膽囊切除并取出，操作完畢后釋放氣腹，膽囊創(chuàng)面電凝止血，逐層縫合切口，并根據(jù)情況留置腹腔引流管。

1.3觀察指標及檢測方法①血清炎性因子水平。分別于術前及術后1天抽取患者空腹外周靜脈血10 mL，靜置20 min后，以3 000 r/min轉離心6 min，分離血清、血漿，分裝2管，并置于-20℃冰箱待測。采用免疫比濁法測定血清中C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定白介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。②免疫球蛋白水平。采用ELISA法測定血清IgA、IgG、IgM水平。③氧化應激水平。采用羚胺法測定血漿中超氧化物岐化酶(superoxide dismutase,SOD)活力水平，采用5,5'-二硫代雙(2-硝基苯甲酸)[5,5'-dithiobis (2-nitrobenzoic acid),DTNB]直接顯色法測定還原型谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)活性，采用硫代巴比妥酸法測定血漿中丙二醛(malondialdehyde，MDA)含量。④T淋巴細胞亞群水平。采用流式細胞術測定患者血清中CD4+、CD8+水平，同時計算CD4+/CD8+比值。試劑盒為美國BD公司產品，檢測儀器為BD公司生產的FACSCalibur流式細胞儀。⑤肝功能水平。采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產的全自動血細胞分析儀測定血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷氨酰轉肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)及丙氨酸轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。

2　結果

2.1兩組患者術前、術后血清炎性因子水平比較兩組患者術前CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1天，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均較術前上升，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組患者術前、術后免疫球蛋白比較術前，兩組患者IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1天，觀察組IgA、IgG、IgM水平較術前下降程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3兩組患者術前、術后氧化應激水平比較兩組術前SOD、GSH-Px及MDA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1天，觀察組MDA較術前的升高程度及SOD、GSH-Px較術前下降程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表1　兩組患者術前、術后血清炎性因子水平比較

注：CRP為C反應蛋白、IL-6為白介素-6、TNF-α為腫瘤壞死因子-α

表2　兩組患者術前、術后免疫球蛋白水平比較

表3　兩組患者術前術后氧化應激水平比較

注：SOD為超氧化物岐化酶、GSH-Px為還原型谷胱甘肽過氧化物酶、MDA為丙二醛

2.4兩組患者術前、術后T淋巴細胞亞群比較術前，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1天，觀察組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+較術前的下降程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

2.5兩組患者術前、術后肝功能水平比較術前兩組TBIL、GGT、AST、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前相較，兩組TBIL、GGT、AST、ALT水平升高差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表5。

表4　兩組患者術前術后免疫細胞水平比較

表5　兩組患者術前術后肝功能水平比較

3　討論

慢性膽囊炎伴膽結石是膽囊慢性炎癥發(fā)展的普遍過程，該過程中患者常伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重影響其生活質量。膽囊切除手術是目前臨床治療膽囊疾病的常用手段，其中，MC是在傳統(tǒng)開腹手術基礎上改進而來，該術式操作切口由原先的10～15 cm縮短為5 cm左右[5]，能有效減小手術創(chuàng)面，降低感染風險。但該術式術野狹小，不適用于肥胖型患者。近年來，以腹腔鏡手術為代表的微創(chuàng)手術已廣泛應用于膽囊結石的診斷與治療。較MC而言，腹腔鏡下手術術野清晰，切口較小，具有封閉性，故對肌肉神經及周邊器官影響小，患者術后疼痛程度明顯輕于開腹手術者，利于患者預后。

多項研究[8-9]表明，手術患者因各種刺激可產生大量活性氧，以致機體處于氧化應激狀態(tài)。SOD為機體防御新陳代謝和其他生命活動中氧自由基損傷和破壞的抗氧化酶[10]，存在于氧代謝細胞中，能夠有效清除氧自由基；GSH-Px為過氧化物分解酶，可將過氧化物還原為羥基化合物，進而發(fā)揮抗氧化作用；MDA為反應脂質過氧化的終產物，可對組織中自由基含量和脂質過氧化損傷程度進行反饋。本研究結果顯示，觀察組MDA較術前升高程度、SOD和GSH-Px較術前下降程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明LC對機體氧化應激各項指標的影響更小。目前，LC的優(yōu)勢及價值已得到多數(shù)學者認可，但其對慢性膽囊炎伴膽囊結石患者肝功能的影響仍存在爭議[11]。有學者[12]認為，LC術中需CO2填充氣腹，改變了肝臟血流動力學，導致肝動脈、門靜脈血流減少，會對肝功能造成一定影響；且腹腔氣壓越高，對肝臟血液循環(huán)影響越大，肝臟受損越嚴重。本研究對比兩組患者肝功能指標發(fā)現(xiàn)，觀察組術后1天的TBIL、GGT、AST、ALT水平均低于對照組(P<0.05)，表明MC和LC均會造成不同程度肝功能損傷，但LC的影響小于MC(P<0.05)。筆者認為，這與術中將氣腹壓維持在12～15 mmHg，對肝功能影響較小有關。

既往研究[13]認為，機體免疫功能會因外科手術創(chuàng)傷而受到抑制，加之手術應激作用、患者自身免疫功能低下，常會誘發(fā)全身炎癥反應等癥狀。本研究對兩組患者手術前后血清炎性因子水平進行檢測發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組術后1天的血清CRP、IL-6、TNF-α較低(P<0.05)，提示手術會對機體造成創(chuàng)傷，但LC對機體產生的創(chuàng)傷小，炎癥反應輕。研究[14]表明，細胞免疫在免疫應答中起核心作用，其中，T淋巴細胞亞群的變化可反映手術后患者細胞免疫狀況。CD4+系輔助T細胞，可于活化狀態(tài)下分泌抑炎性細胞因子，緩解機體高炎癥狀態(tài)，CD8+系細胞毒性T細胞，可于CD4+輔助下活化清除病毒感染細胞，但其對CD4+具有調節(jié)性抑制作用，而CD4+/CD8+的失衡可導致免疫病理的發(fā)生[15]。，本研究結果顯示，兩組患者CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值均較術前降低，但觀察組下降程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明手術創(chuàng)傷對患者免疫功能雖有抑制作用，但LC能夠更好地保護機體細胞免疫功能。

綜上所述，LC治療慢性膽囊炎伴膽囊結石對患者機體炎癥反應、免疫功能及氧化應激的影響較小，且不易損傷肝臟功能，值得臨床推廣使用。

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