2013年國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究[1]顯示，中國(guó)成人糖尿病總體患病率高達(dá)10.9%，其中糖尿病周圍血管病變嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)檢測(cè)是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦的外周動(dòng)脈病變(peripheral artery disease，PAD)的篩查與診斷方法，要求對(duì)年齡>50歲且有PAD高危因素的糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)篩查[2-3]。近年來糖尿病周圍血管病變與骨質(zhì)疏松共同的生理病理機(jī)制及相關(guān)性一直存在爭(zhēng)議，部分研究表明動(dòng)脈硬化與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，但另有報(bào)道顯示二者無相關(guān)性[4-7]。本研究運(yùn)用ABI評(píng)價(jià)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者下肢動(dòng)脈硬化程度，對(duì)其產(chǎn)生的可能影響因素進(jìn)行分析，探討下肢動(dòng)脈病變與骨質(zhì)疏松相關(guān)性，為糖尿病患者周圍血管病變及骨質(zhì)疏松的防治工作提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年4月至2016年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者235例為研究對(duì)象，其中男性131例，女性104例；年齡33～82歲，平均(53.21±10.72)歲；病程0.5～22年，平均(6.72±4.23)年。所有患者均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、感染、惡性腫瘤，以及合并代謝性骨病、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、長(zhǎng)期臥床、局部制動(dòng)等患者。所有入組患者進(jìn)行ABI檢測(cè)，并根據(jù)ABI檢測(cè)結(jié)果[9]將患者分為兩組，即ABI<0.9為ABI降低組，共54例；0.9≤ABI<1.3為ABI正常組，共181例。

1.2方法比較兩組患者的臨床資料，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic回歸分析。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)詢問患者病史收集基本臨床資料，包括性別、年齡、病程、身高、體質(zhì)量、吸煙飲酒史、手術(shù)史、糖尿病家族史等。入院后第二日空腹抽取靜脈血經(jīng)過離心后檢測(cè)空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、空腹C肽水平(fasting C-peptide)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、尿酸(uric acid，UA)；留取隨機(jī)尿，用免疫比濁法測(cè)定尿微量白蛋白/肌酐(urine microalbuminuria to creatinine ratio，UACR)。采用中國(guó)改良簡(jiǎn)化的MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。

1.3.2ABI檢測(cè)使用美國(guó)Vista AVS周圍血管診斷系統(tǒng)檢測(cè)ABI，測(cè)雙上臂取收縮壓(systolic blood pressure，SBP)值，測(cè)雙側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈SBP值為踝動(dòng)脈SBP，計(jì)算同側(cè)前者與后者比值，取兩側(cè)低值為該患者ABI，ABI<0.9為異常組，0.9≤ABI<1.3為正常組[9]。

1.3.3骨密度測(cè)定采用雙能X射線骨密度儀(LUNAR)，測(cè)量密度?；颊呷⊙雠P位，測(cè)量部位選擇股骨頸，以測(cè)量值-骨峰值/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差(T值)為標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松診斷按中國(guó)老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)[10]，T值≥-1為正常，-2.5

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較兩組患者年齡、病程、HbA1c、TG、eGFR、UACR之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

2.2ABI異常的logistic回歸分析將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)納入logistic回歸，以ABI為因變量，以其他指標(biāo)為自變量，校正其它混雜因素后，采用強(qiáng)迫引入法，納入logistic回歸分析(賦值見表2)，結(jié)果顯示年齡、病程、HbA1c、eGFR為ABI異常的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

2.3ABI與骨密度測(cè)定比較經(jīng)骨密度測(cè)定在ABI正常組中檢出骨質(zhì)疏松患者35例(19.3%)，ABI下降組中檢出骨質(zhì)疏松患者18例(33.3%)，組間骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.59，P<0.05)。直線相關(guān)分析顯示，T2DM患者骨密度T值與ABI呈正相關(guān)(r=0.597，P<0.05)。

表2ABI異常的logistic回歸分析變量賦值

變量指標(biāo)賦值X1年齡(歲)≤60(0)>60(1)X2病程(年)≤10(0)>10(1)X3HbA1c(%)≤6.0(0)>6.0(1)X4TG(mmol/L)≤1.7(0)>1.7(1)X5eGFR[mL/(min·1.73m2)]>45(0)≤45(1)X6UACR(mg/mmolCr)≤2.5(0)>2.5(1)

表3ABI異常的logistic回歸分析

因素回歸系數(shù)SE值Waldχ2值OR值95%CIP值年齡0.2410.1354.3521.5241.195～1.6790.019病程0.1540.5624.0671.7531.209～1.7840.021HbA1c0.1390.4626.3481.2451.140～1.5080.008eGFR0.3710.2473.7851.1181.328～2.2360.037

3　討論

隨著全國(guó)糖尿病患者基數(shù)逐漸增大，糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病等一系列糖尿病常見并發(fā)癥及合并癥的診治得到日益廣泛的關(guān)注。近年來發(fā)現(xiàn)ABI是早期診斷T2DM患者下肢血管疾病的一種有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的無創(chuàng)手段，其臨床價(jià)值已得到越來越多的研究[11-16]。

有學(xué)者認(rèn)為[17-18]，肥胖、血脂升高以及高血糖伴隨胰島素抵抗是出現(xiàn)糖尿病血管病變的危險(xiǎn)因素，隨著醫(yī)學(xué)研究對(duì)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的不斷深入，證實(shí)血脂、HbA1c升高為糖尿病血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。糖尿病眾多相關(guān)并發(fā)癥中，糖尿病腎病為其中常見且影響較大的一種。近年來，多位學(xué)者研究[19-21]均表明T2DM糖尿病患者合并腎功能異常與ABI降低密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制可能為：①血流動(dòng)力學(xué)改變(高灌注、高壓力、高濾過)使得腎小球毛細(xì)血管壓力增加，最終導(dǎo)致其系膜增厚等形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)一步影響腎功能變化；②血管內(nèi)皮功能紊亂是動(dòng)脈硬化初始及后期發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者存在明顯的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，推測(cè)其微血管及大血管病變存在共同的生理機(jī)制。本研究結(jié)果顯示年齡、病程、血糖控制不佳、血脂異常、eGFR降低、UACR升高與ABI異常相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析顯示年齡、病程、HbA1c、eGFR是ABI異常的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與上述研究基本一致。

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。有研究[22]認(rèn)為，T2DM患者中骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高，可能與胰島素缺乏導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)膠原合成減少、分解加速相關(guān)。另高尿糖導(dǎo)致滲透性利尿引起尿鈣、磷丟失從而引起血鈣、磷下降，刺激PTH分泌增加、溶骨作用增強(qiáng)[23]。近年來糖尿病患者血管動(dòng)脈粥樣硬化與骨質(zhì)疏松的關(guān)系受到越來越多的關(guān)注，本次研究也提示T2DM患者下肢血管病變與骨質(zhì)疏松存在相關(guān)性(P<0.05)。血管動(dòng)脈硬化時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮減少，而其對(duì)骨轉(zhuǎn)化起重要作用；另骨質(zhì)疏松患者因鈣平衡的破壞，大量鈣離子沉積使得血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，與其他因素相互影響導(dǎo)致血管病變[24]。目前臨床上已有報(bào)道他汀類調(diào)脂藥可以起到抗動(dòng)脈粥樣硬化及增加骨密度雙重功效[25]，同時(shí)也有治療骨質(zhì)疏松的藥物阿侖膦酸鈉可以降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道[26]，上訴報(bào)道均提示糖尿病患者外周血管病變與骨質(zhì)疏松可能互為因果、互相促進(jìn)，或有共同的病理生理機(jī)制。

總之，本研究顯示年齡、病程、HbA1c、eGFR是ABI異常的危險(xiǎn)因素；ABI降低與骨質(zhì)疏松發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)于T2DM患者，早期需重視ABI和骨密度檢測(cè)，對(duì)于早期預(yù)防及治療外周血管病變，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松有重要意義，避免后期嚴(yán)重外周血管病變及骨折的發(fā)生，從而提高T2DM患者的生活質(zhì)量。

[1]WANG L，GAO P，ZHANG M，et al. Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J].JAMA 2017，317(24)：2515-2523.

[2]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013[J].Diabetes Care，2013，36(Suppl 1)：S11-S16.

[3]CACOUB P，CAMNOU J P，KOWNATOR S，et al.Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using ankle-brachial index in general practice：a cross-sectional study[J].Int J Clin Pract，2009，63(1)：63-70.

[4]潘洪濤，孫磊，盧穎.老年高血壓病患者低踝臂指數(shù)與骨質(zhì)疏松相關(guān)性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10(7)：52-53.

[5]王春紅，李春林，劉瑒.老年男性糖尿病患者骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈硬化的相關(guān)性研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20(10)：1219-1221.

[6]WONG S Y，KWOK T，WOO J，et al. Bone mineral density and the risk of peripheral arterial disease in men an women：results from Mr.and Ms OD.Hong Kong[J].Osteoporos Int，2003，73(1)：15-20.

[7]王青，向菲，王培珊，等.男性2型糖尿病患者橈骨超聲速率的變化[J].臨床薈萃，2008，23(14)：1049-1050.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2014，22(8)：2-42.

[9]孫致連，李紅暉，唐平，等.踝肱指數(shù)對(duì)2型糖尿病患者下肢血管病變的診斷價(jià)值[J].中華診斷學(xué)雜志(電子版)，2015，3(3)：201-203.

[10]中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì).中國(guó)人骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20(9)：1007-1010.

[11]寧蘇蘭，翟淑敏，郭記宏.踝臂指數(shù)與2型糖尿病患者無癥狀性腦梗死發(fā)病率的關(guān)系[J].河北醫(yī)藥，2014，36(12)：1818-1820.

[12]ESHCOL J，JEBARANI S，ANJANA R M，et al.Prevalence，incidence and progression of peripheral arterial disease in Asian Indian type 2 diabetic patients[J].J Diabetes Complications，2014，28(5)：627-631.

[13]周櫻，肖雨雄，王劍梅，等.踝臂指數(shù)、血尿酸及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與 2 型糖尿病腦梗死相關(guān)性分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(10)：1839-1840.

[14]周鑫，郭曉蕙，楊建梅，等.2 型糖尿病大血管病變的臨床標(biāo)志[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2014，42(12)：26-29.

[15]HUTTER I，KOVACICOVA L，JACOMELLA V，et al. Cognitive function in patients with peripheral artery disease:a prospective single-center cohort study[J].Int Angiol，2015，34(5)：459-466.

[16]CHEN S C，HSIAO P J，HUANG J C，et al.Abnormally Low or High Ankle-Brachial Index Is Associated with Proliferative Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetic.Mellitus Patients[J].PLoS One，2015，10(7)：e0134718.

[17]葉琳，廖日房，呂永豐，等.同型半胱氨酸與糖尿病及其血管并發(fā)癥的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(27)：33-34.

[18]愈海燕，郭曉珍，唐偉，等.踝肱指數(shù)與老年2型糖尿病患者大血管病變的相關(guān)性及其影響因素[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2015，29(7)：559-561.

[19]王雅婷，沈山梅，楊利英，等. 2型糖尿病患者踝臂指數(shù)與尿微量白蛋白/肌酐比值的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16(29)：5655-5657.

[20]魏蘭，姚勇利. 2型糖尿病患者踝肱指數(shù)與腎小球?yàn)V過率的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(9)：2423-2424.

[21]陳軍，甘華葵. 糖尿病病人踝肱指數(shù)與預(yù)后的相關(guān)關(guān)系研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016，13(4)：101-103.

[22]盧明，趙莉娟.糖尿病骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理及影響因素研究進(jìn)展[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，11(4)：73-75.

[23]張曉梅，鄭維維，胡肇衡，等.2型糖尿病患者患者骨密度與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)性分析[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2008，14(11)：785-787.

[24]陳艷梅，王蔚然，武云濤，等.老年女性2型糖尿病患者踝肱指數(shù)與骨密度的相關(guān)性[J].臨床薈萃，2009，24(13)：1130-1132.

[25]EDWARDS C J，HART D J，SPECTOR T D，et al.Oral Stains and increased bone mineral density in post menopausal[J].Lancet，2000，355(9222)：2218-2219.

[26]VESTERGAARD P. Acute myocardial infarction and atherosclerosis of the coronary arteries in patients treated with drugs against osteoporosis：calcium in the vessels and not the bones[J].Calcif Tissue Int，2012，90(1)：22-29.