慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是臨床常見的以氣流受限為特征的慢性呼吸道疾病。根據(jù)2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(global burden of disease study, GBD)項(xiàng)目[1]預(yù)計(jì)，到2020年COPD的全球疾病負(fù)擔(dān)將由1990年的第6位上升到第3位。有報(bào)道[2]顯示，2010年美國(guó)在COPD疾病中花費(fèi)500億美元，其中，300億美元用于患者醫(yī)療保健，200億美元用于間接開支。一項(xiàng)在我國(guó)六大城市開展的COPD患者調(diào)查[3]顯示，2006年我國(guó)COPD患者的年平均直接醫(yī)療費(fèi)用為人民幣11 744元/人，間接醫(yī)療費(fèi)用為1 570元/人，每個(gè)COPD患者的年平均總費(fèi)用(13 314元/人)占家庭總收入(32 880元)的40%，給家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探討COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素，并采取針對(duì)性控制措施，對(duì)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。本研究對(duì)合肥市某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年全年COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，探討COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素，以期為控制COPD患者醫(yī)療費(fèi)用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2015年12月在合肥市某三甲醫(yī)院收治的1 022例COPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[4]，結(jié)合臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析后確診為COPD。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明確或基本信息不全者。

1.2病例信息收集通過(guò)查閱患者病案，收集患者的基本信息(病案號(hào)、姓名、性別、年齡、家庭住址、就診科室)、疾病醫(yī)療信息(主要診斷、住院天數(shù)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、是否手術(shù)、有無(wú)并發(fā)癥)、費(fèi)用信息(總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi))。

1.3研究方法將醫(yī)院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出為Excel格式文件，采用構(gòu)成比法分析藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)在總費(fèi)用中的構(gòu)成情況；采用單因素回歸分析方法分析患者年齡、性別、住院時(shí)間、來(lái)源地、就診科室、是否手術(shù)、有無(wú)并發(fā)癥以及入院季節(jié)等影響因素對(duì)總費(fèi)用的影響；進(jìn)一步采用多因素線性逐步回歸分析方法建立預(yù)測(cè)總費(fèi)用的預(yù)測(cè)模型。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25, P75)]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間均數(shù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采用多元線性回歸分析前對(duì)偏態(tài)分布資料進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其服從正態(tài)分布并建立回歸方程，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1COPD患者一般特征本研究共收集COPD患者1 052例，其中30例基本信息不全，最終納入1 022例患者。納入的患者人數(shù)占全年醫(yī)院COPD就診人數(shù)的97.15%。1 022例患者年齡37～100歲，M年齡為73歲，P25年齡為66歲，P75年齡為81歲；男女比例為2.55∶1?；颊咧形粩?shù)住院天數(shù)為9天，P25住院天數(shù)為7天，P75住院天數(shù)為12天。患者中城市和農(nóng)村居民的比例為1∶1.08。92.17%的患者在呼吸內(nèi)科就診，4.50%的患者因重癥在急診科就診，還有3.33%的患者因并發(fā)癥在心內(nèi)科等其他科室就診。3.42%的患者因重癥需進(jìn)行手術(shù)治療?；颊呷藬?shù)未見明顯季節(jié)性分布異常。詳見表1。

2.2COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用情況每位患者總費(fèi)用中位數(shù)為9 580.26 元，其中，P25總費(fèi)用為6 218.94元，P75總費(fèi)用為15 532.56元。在住院患者總費(fèi)用中，藥費(fèi)所占的比例最高，占47.84%，其次為治療費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)，分別占18.17%和12.39%。詳見表2。

2.3COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用單因素分析通過(guò)單因素分析COPD住院患者基本特征對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用的影響，結(jié)果顯示，年齡、性別、住院時(shí)間、地區(qū)、是否手術(shù)、有無(wú)并發(fā)癥以及入院季節(jié)等7個(gè)因素是影響患者醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)因素。其中，年齡>80歲的患者醫(yī)療費(fèi)用較高；男性COPD患者的醫(yī)療費(fèi)用高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)(r=0.719，P<0.001)。需手術(shù)治療和具有并發(fā)癥的COPD患者醫(yī)療費(fèi)用較高，城市地區(qū)COPD患者醫(yī)療費(fèi)高于農(nóng)村地區(qū)患者(P<0.05)。在冬季就診的COPD患者醫(yī)療費(fèi)高于夏季，但在其他季節(jié)就診的COPD患者醫(yī)療費(fèi)用無(wú)差別。不同科室就診對(duì)COPD患者醫(yī)療費(fèi)用影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表11 022例COPD患者基本特征

基本特征患者信息中位年齡(歲)73(66,81)性別[男/女,例(%)]734(71.82)/288(28.18)中位住院時(shí)間(天)9(7,12)地區(qū)[例(%)] 城市492(48.14) 農(nóng)村530(51.86)就診科室[例(%)] 急診科46(4.50) 呼吸科942(92.17) 其他34(3.33)是否手術(shù)[例(%)] 是35(3.42) 否987(96.58)有無(wú)并發(fā)癥[例(%)] 有889(86.99) 無(wú)133(13.01)入院季節(jié)[例(%)] 春季264(25.83) 夏季276(27.01) 秋季207(20.25) 冬季275(26.91)

表21 022例COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用每人支出情況

費(fèi)用類型醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)(元)構(gòu)成比(%)藥費(fèi)4798.0647.84檢查費(fèi)606.005.19化驗(yàn)費(fèi)1432.2512.39材料費(fèi)683.459.38治療費(fèi)1384.0018.17護(hù)理費(fèi)676.507.03合計(jì)9580.26100

表4COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素賦值情況

自變量賦值年齡數(shù)值型性別男=1;女=2住院時(shí)間數(shù)值型地區(qū)城市=1;農(nóng)村=2是否手術(shù)是=1;否=2有無(wú)并發(fā)癥有=1;無(wú)=2入院季節(jié)春季=1;夏季=2;秋季=3;冬季=4

2.4影響COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用的多元線性回歸分析由于本研究醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，因此，在進(jìn)行多元回歸分析前需對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其服從正態(tài)分布。以對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后總費(fèi)用為因變量，將單因素分析結(jié)果中P<0.05變量，即年齡、性別、住院時(shí)間、地區(qū)、是否手術(shù)、有無(wú)并發(fā)癥以及入院季節(jié)等7個(gè)因素為自變量并對(duì)其分別賦值，詳見表4。逐步回歸向前引入法分析結(jié)果顯示，年齡、性別、住院時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥以及入院季節(jié)等5個(gè)因素是影響醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素，而地區(qū)和是否手術(shù)2個(gè)因素被排除。根據(jù)分析結(jié)果，建立多元線性回歸方程如下：LogY=3.506+0.003X1-0.036X2+0.038X3-0.079X4+0.018X5，該回歸模型F值為334.651，P值<0.001；模型決定系數(shù)R2為0.622；VIF值均小于5，說(shuō)明解釋變量之間不存在共線性。

表31 022例COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用單因素分析

因素例數(shù)(例)醫(yī)療費(fèi)用(元)χ2/Z值P值年齡69.895<0.001 <51歲339212.93(7761.50,10823.20) 51～60歲938434.75(6191.22,11060.57) 61～70歲2879809.26(7344.38,13072.06) 71～80歲3449029.08(7040.17,13584.54) ≥81歲26513295.57(8626.06,20844.25)性別4.049<0.001 男73410360.14(7601.76,15973.87) 女2888964.31(6951.89,12096.93)住院時(shí)間422.348<0.001 1～8d3176682.64(5151.46,8638.80) 8～14d57710830.53(8496.26,15251.64) ≥15d12826684.72(16696.27,43686.10)地區(qū)5.308<0.001 城市49210958.45(8075.54,17066.01) 農(nóng)村5309089.14(6981.71,13001.60)就診科室4.7540.093 急診科4611446.31(8270.16,17343.63) 呼吸科9429843.44(7353.63,14766.50) 其他3412391.38(7635.83,18976.18)是否手術(shù)7.136<0.001 是3544315.88(15516.56,83848.93) 否9879809.33(7344.38,14657.56)有無(wú)并發(fā)癥7.278<0.001 有88910435.55(7798.76,16071.85) 無(wú)1337651.97(5929.23,10308.54)入院季節(jié)23.480<0.001 春季2649516.24(7116.93,14596.61) 夏季2768862.87(6824.94,12449.64) 秋季20710905.69(7800.09,16483.31) 冬季27510995.16(8270.80,16589.30)

表5COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素多因素分析

影響因素未標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)SE值標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)t值P值95%Cl常數(shù)項(xiàng)3.5060.05168.984<0.0013.406～3.606年齡0.0030.0010.1276.335<0.0010.002～0.004性別-0.0360.012-0.059-2.998<0.001-0.060～-0.013住院時(shí)間0.0380.0010.72837.140<0.0010.036～0.040有無(wú)并發(fā)癥-0.0790.016-0.095-4.844<0.001-0.110～-0.047入院季節(jié)0.0180.0050.0743.8120.0030.009～0.027

3　討論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見的高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)性疾病，由于肺臟具有強(qiáng)大的代償功能，早期一般較難發(fā)現(xiàn)，患者一旦確診，病情程度均已較嚴(yán)重，且當(dāng)受外界環(huán)境因素影響后，病情可出現(xiàn)急性加重而需住院治療。美國(guó)和歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家用于COPD急性加重的醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重一直處于較高水平[5]。在我國(guó)，郭子強(qiáng)等[6]以2008年在廣州呼吸疾病研究所住院的COPD患者為研究對(duì)象，以COPD患者的住院費(fèi)用為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利用傷殘調(diào)整壽命年結(jié)合人力資本來(lái)測(cè)算間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示，669例COPD住院患者人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是628 44.60元，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占35.55%，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占64.45%。因此，控制COPD住院患者的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)多數(shù)國(guó)家亟待解決的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題。本研究對(duì)安徽省合肥市某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年全年住院就診的COPD患者基本特征、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況和影響醫(yī)療費(fèi)用的常見因素進(jìn)行分析，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)提供依據(jù)和參考。

` 掌握COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況，是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的重要環(huán)節(jié)。COPD住院患者醫(yī)療總費(fèi)用通常包括藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等。本研究結(jié)果顯示，該三甲級(jí)醫(yī)院COPD患者藥費(fèi)占總費(fèi)用的47.48%，且比例最大。與張素[7]、鄒德奇等[8]的調(diào)查結(jié)果一致，同時(shí)，歐洲一些發(fā)達(dá)國(guó)家也有同樣的報(bào)道[9]?？赡苁怯捎贑OPD住院患者通常采取內(nèi)科保守治療為主，外科手術(shù)治療為輔，為控制患者臨床癥狀通常需大量使用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰和抗感染藥物等，因此，藥費(fèi)通常是COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中重要組成部分。實(shí)行醫(yī)藥分開是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，為進(jìn)一步深入推動(dòng)醫(yī)藥分開改革，政府建立統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)來(lái)壓縮流通環(huán)節(jié)，從而使下降藥品價(jià)格。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需建立新的績(jī)效分配機(jī)制，防止繼續(xù)出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，最大限度減輕患者因藥費(fèi)過(guò)高帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本文通過(guò)單因素分析和多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、住院時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥、入院季節(jié)是COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素。在COPD住院患者當(dāng)中，60歲以上患者約占90%，80歲以上患者醫(yī)療總費(fèi)用明顯增高。Corsonello等[10]研究表明，年齡是影響肺功能的重要因素之一。與本結(jié)果相符，可能是老年患者年齡越大總體免疫能力降低，可能會(huì)伴發(fā)更多的并發(fā)癥有一定的關(guān)系。此外，本研究發(fā)現(xiàn)男性住院患者醫(yī)療費(fèi)用明顯高于女性，這可能與男性患者更多地暴露于COPD發(fā)病和病情加重因素有關(guān)[11-12]。COPD患者直接醫(yī)療費(fèi)用與患者嚴(yán)重程度相關(guān)[13]，由于患者病情嚴(yán)重程度通常與其住院時(shí)間相關(guān)[14]，本研究結(jié)果表明，患者的住院時(shí)間直接影響總費(fèi)用高低，兩者具有明顯的正相關(guān)性(r=0.719，P<0.001)。COPD患者常合并多種不同疾病[15]。文獻(xiàn)[16]報(bào)道，COPD患者有無(wú)并發(fā)癥也是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素，與本文報(bào)道一致。但不同并發(fā)癥對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響不同。高凌云等[17]對(duì)COPD合并高血糖患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化血糖控制利于降低COPD患者的住院費(fèi)用；于倩等[18]報(bào)道，心理護(hù)理干預(yù)對(duì)伴有焦慮/抑郁的COPD患者醫(yī)療費(fèi)用有影響，心理護(hù)理干預(yù)能改善COPD患者心理障礙，可縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，COPD患者的住院費(fèi)用還可能受季節(jié)等環(huán)境因素影響，Rabe等[19]對(duì)7 372例COPD患者急性加重與季節(jié)變化的關(guān)系研究后，發(fā)現(xiàn)患者冬季平均每月急性加重發(fā)生率是夏季的2.16倍，COPD患者急性加重是導(dǎo)致費(fèi)用增加的重要原因。本研究結(jié)果也顯示，冬季入院的COPD患者住院費(fèi)用明顯高于夏季，這可能與COPD患者急性加重有關(guān)。

本研究存在的不足之處為：①僅對(duì)合肥市一家三甲醫(yī)院某一年度住院的全部COPD患者醫(yī)療費(fèi)用及影響因素進(jìn)行了分析，因此，在外推的時(shí)候需要慎重考慮，因?yàn)椴煌貐^(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況以及不同等級(jí)醫(yī)院也會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用的支出；②僅選擇常見的影響因素，可能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)存在一定局限性；③僅對(duì)患者的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，未對(duì)門診費(fèi)用及在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或商業(yè)化藥房中所承受的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析。縱然有以上不足，本研究還是較全面地分析了該三甲醫(yī)院2015年COPD患者醫(yī)療費(fèi)用總的構(gòu)成及主要影響因素，可為干預(yù)COPD患者住院醫(yī)療費(fèi)用提供幫助，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，藥費(fèi)是該院2015年度COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的主要組成部分，控制藥費(fèi)仍然是控制COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。年齡、性別、住院時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥和入院季節(jié)等因素是影響COPD患者總費(fèi)用的重要因素，結(jié)合這些因素可初步預(yù)測(cè)COPD患者總費(fèi)用，可目的性干預(yù)COPD患者住院醫(yī)療總費(fèi)用。

[1]YIN P, WANG H, VOS T, et al. A subnational analysis of mortality and prevalence of COPD in China from 1990 to 2013：findings from the global burden of disease study 2013[J]. Chest, 2016, 150(6):1269-1280.

[2]GUARASCIO A J, RAY S M, FINCH C K, et al. The clinical and economic burden of chronic obstructive pulmonary disease in the USA[J]. Clinicoecon Outcomes Res, 2013, 5:235-245.

[3]何權(quán)瀛, 周新, 謝燦茂,等. 慢性阻塞性肺疾病對(duì)中國(guó)部分城市患者生命質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(4):253-257.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(4):255-264.

[5]TORABIPOUR A, HAKIM A, AHMADI ANGALI K, et al. Cost analysis of hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease：a state-level cross-sectional study[J]. Tanaffos, 2016, 15(2):75-82.

[6〗. 郭子強(qiáng), 王心旺. 慢性阻塞性肺疾病住院患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 2010, (4)：345～347, 350.

[7]張素, 鄧曉倩, 林可可, 等. COPD患者住院醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)情況及其相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)護(hù)理管理, 2009, 9(1):38-40.

[8]鄒德奇, 張學(xué)順, 高海, 等. 某一甲醫(yī)院農(nóng)村COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)情況及其相關(guān)因素分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2012, 18(23):4048-4050.

[9]STAFYLA E, KERENIDI T, GEROGIANNI I, et al. The

pharmacological cost of COPD during Greek economic crisis[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2017, 12:461-466.

[10]CORSONELLO A, SCARLATA S, PEDONE C, et al. Treating COPD in older and oldest old patients[J]. Curr Pharm Des, 2015, 21(13):1672-1689.

[11]CARAMORI G, KIRKHAM P, BARCZYK A, et al. Molecular pathogenesis of cigarette smoking-induced stable COPD[J]. Ann N Y Acad Sci, 2015, 1340:55-64.

[12]CHEN Z, PETO R, ZHOU M, et al. Contrasting male and female trends in tobacco-attributed mortality in China：evidence from successive nationwide prospective cohort studies[J]. Lancet, 2015, 386(10002):1447-1456.

[13]ORNEK T, TOR M, ALTIN R, et al. Clinical factors affecting the direct cost of patients hospitalized with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Int J Med Sci, 2012, 9(4):285-290.

[14]QUINTANA J M, UNZURRUNZAGA A, GARCIA-GUTI-ERREZ S, et al. Predictors of Hospital Length of Stay in Patients with Exacerbations of COPD：A Cohort Study[J]. J Gen Intern Med, 2015, 30(6):824-831.

[15]孫倩倩. 慢性阻塞性肺疾病合并癥研究進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2017, 38(5):668-671.

[16]DENIZ S, SENGüL A, AYDEMIR Y, et al. Clinical factors and comorbidities affecting the cost of hospital-treated COPD[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2016, 11:3023-3030.

[17]高凌云, 楊恂, 楊建南. 慢性阻塞性肺疾病合并高血糖強(qiáng)化血糖控制的醫(yī)療費(fèi)用特征分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2012, 41(2):122-123.

[18]于倩, 林永忠, 盧英, 等. 心理護(hù)理干預(yù)對(duì)伴有焦慮/抑郁的COPD患者治療周期及費(fèi)用的影響[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2012, 33(8):64-65.

[19]RABE K F, FABBRI L M, VOGELMEIER C, et al. Seasonal distribution of COPD exacerbations in the Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD trial[J]. Chest, 2013, 143(3)：711-719.